Ориентирование социального окружения пациента на терапию
При начальной диагностической оценке терапевт собирает информацию о межличностном окружении пациента и всех видах полученной им терапии, медицинской и психологической. Обязанность терапевта – позаботиться о том, чтобы пациент сориентировал как социальное, так и терапевтическое окружение на ДПТ и свое участие в ней. Если позволяет характер терапевтических отношений, могут быть очень полезны встречи терапевта и пациента с одним или несколькими членами окружения пациента. Это может быть особенно важно при работе с чрезвычайно суицидальными пациентами, когда оповещение окружения о высоком суицидальном риске почти всегда показано. (Вовлечение окружения в предотвращение суи цидального поведения подробнее обсуждается в главе 15.) Подобные встречи с представителями окружения также дают терапевту возможность сориентировать окружение на стратегии консультирования пациента, которые обсуждаются в главе 13. Это нужно для того, чтобы дать окружению теоретическое представление о ДПТ и собрать дополнительную информацию о пациенте и его социальной среде.
Обсуждение терапевтических соглашений и границ
Соглашения пациента и терапевта
Следует подробно обсудить соглашения пациента и соглашения терапевта, описанные в главе 4. Для проведения ДПТ необходимо согласие пациента по шести пунктам: начать терапию и не бросать ее; посещать психотерапевтические сеансы; работать над ослаблением суицидального поведения; работать над ослаблением препятствующего терапии поведения; посещать тренинг навыков, выполнять обязательства по экспериментальной деятельности и оплате. В свою очередь, требуется и согласие терапевта по шести следующим пунктам: всемерно заботиться об эффективности своей деятельности; соблюдать этические нормы; быть доступным для пациента; оказывать пациенту уважение; сохранять конфиденциальность; получать консультации в случае необходимости. Эти соглашения способствуют практическому осмыслению философии ДПТ, которая обсуждалась выше. Обоснование этих соглашений дается в главе 4, поэтому я не буду повторяться.
|
|
|
Возможность телефонного контакта
На первом сеансе пациенту следует дать телефонные номера, по которым можно связаться с терапевтом и службами скорой психиатрической помощи. Необходимо обсудить границы в отношении звонков терапевту. Если при этом пациент говорит, что он не может звонить терапевту, терапевт должен объяснить ему ориентацию ДПТ на телефонные консультации. Терапия не может ограничиваться рамками индивидуальной психотерапии и тренинга навыков. Поэтому иногда пациенту необходимо звонить терапевту для получения особых практических наставлений, особенно в кризисных ситуациях, когда пациент склонен к суицидальному или иному опасному неадаптивному поведению. Другие стратегии, связанные с контактом по телефону, обсуждаются в главе 15.
|
|
|
Запись психотерапевтических сеансов
Если психотерапевтические сеансы записываются на пленку, пациентов следует об этом уведомлять. ДПТ рекомендует запись как сеансов индивидуальной психотерапии, так и занятий по тренингу навыков; нужно объяснять пациенту роль этих записей в терапевтическом процессе. Если прослушивание записей в промежутках между сеансами требуется терапевтическим планом, терапевт должен позаботиться о том, чтобы у пациента был магнитофон. Роль записей психотерапевтических сеансов в ДПТ и проблемы, которые могут быть с ними связаны, обсуждаются в главе 11.
Обязательства относительно терапии
Формальная терапия может начаться только тогда, когда пациент и терапевт придут к соглашению о совместной работе, пациент обязуется придерживаться своих соглашений, терапевт – своих. Важность этого условия невозможно переоценить. Стратегии обязательств, описанные в главе 9, служат основным средством достижения и укрепления приверженности пациента процессу и целям ДПТ. Пока пациент не взял на себя соответствующих устных обязательств, терапевт не должен переходить к обсуждению каких-либо других тем. Не следует делать экскурс в прошлое пациента, чтобы найти ключ к его «сопротивлению», не следует обсуждать эмоциональные страдания или хаос в жизни пациента, чтобы получить представление о том, почему он не может принять на себя обязательств в данное время; не нужно говорить «по душам» об отношениях с терапевтом (кроме тех случаев, когда проводится начальная ориентация и обоюдная оценка), чтобы понять, может ли пациент работать с данным специалистом. Это очень важно, поскольку пациенты иногда упираются и отказываются от одного или нескольких обязательств ДПТ, объясняя это своей неготовностью или неспособностью на данном этапе. В то же время они выражают свое отчаяние настолько интенсивно, что терапевт очень хочет помочь им как можно быстрее.
|
|
|
Несмотря на отчаяние пациента (а иногда и терапевта), при отказе соблюдать шесть упомянутых выше соглашений терапевт должен с пониманием отнестись к аргументам пациента, но твердо настаивать на том, что без соблюдения соглашений терапия невозможна. Терапия, начатая без необходимых обязательств пациента, напоминает машиниста, которому не терпится поскорее отправиться в путь, и он выезжает со станции до того, как к тепловозу прицепят вагоны с пассажирами. Какая разница, насколько быстро движется тепловоз, если вагоны с пассажирами остались на станции? Пациентам с ПРЛ обычно очень трудно взять на себя обязательства по работе над ослаблением парасуицидального и суицидального поведения. Как добиться принятия этих обязательств, обсуждается в главах 9 и 15, и я не буду повторяться.
|
|
|
Иногда терапевт настолько сосредоточивается на задаче принятия обязательств пациентом, что забывает подумать о том, будет ли его терапия более или столь же эффективной, как имеющиеся альтернативные способы лечения, и действительно ли он хочет заниматься терапией данного пациента. Когда индивиды приходят на терапию, переживая кризис, будучи готовыми к каким-либо обязательствам, очень легко впасть в соблазн воспользоваться их состоянием и не дать им возможности все обдумать и взвесить, как того требует принятие обязательств. Популистские обещания с легкостью привлекают отчаявшихся пациентов, но терапевту будет трудно от них отказаться, не причинив пациенту серьезного вреда. Как правило, не стоит говорить о продолжении терапии на первом сеансе. Обычно я говорю потенциальному пациенту, что мы используем два или три первых сеанса, чтобы присмотреться друг к другу и определить, сможем ли мы работать вместе и смогу ли я заняться терапией тех проблем, с которыми пришел данный пациент. В промежутках между сеансами я размышляю над тем, могу ли и хочу ли я предложить данному индивиду потенциально эффективную терапию. Если да, то на втором или третьем сеансе принимаются соответствующие обязательства. Если нет, я помогаю индивиду найти альтернативную терапевтическую программу. Иногда мне приходилось предлагать потенциальному пациенту пройти альтернативное лечение (например, избавление от алкогольной зависимости или структурированную, долгосрочную программу стационарной ДПТ), а затем приходить ко мне.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 202; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!