Процедуры закрепления навыков
После приобретения эффективных навыков используются процедуры закрепления навыков, предназначенные для формирования и совершенствования навыков, а также повышения вероятности их использования. Без подкрепляющей практики тренинг навыков невозможен; важность этого момента вряд ли можно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и прямо противоположна приверженности пациентов с ПРЛ пассивному поведенческому стилю. Процедуры закрепления навыков представлены в табл. 11.2.
Таблица 11.2. Процедуры закрепления навыков
Использование ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ РЕПЕТИЦИИ:
• терапевт проводит с пациентом ролевые игры;
• терапевт руководит пациентом при отработке упражнений во время психотерапевтических сеансов;
• терапевт руководит пациентом при мысленной отработке навыков;
• терапевт руководит пациентом в реальных ситуациях.
ПОДКРЕПЛЕНИЕ эффективного поведения.
Предоставление специфической ОБРАТНОЙ СВЯЗИ.
КОУЧИНГ.
Тактика, противоречащая ДПТ:
• терапевт наказывает или игнорирует поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческом прогрессе последнего, но каким-либо образом мешает терапевту;
• обратная связь, которую предлагает терапевт, сосредоточивается скорее на мотивах, чем на выполнении;
• терапевт не показывает связи между выведенными мотивами и конкретным поведением;
|
|
|
• терапевт дает обратную связь относительно мельчайших деталей поведения, вместо того чтобы сосредоточиться на важных моментах.
Поведенческая репетиция
Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой пациент практикует необходимые реакции. Это может происходить на психотерапевтическом сеансе, в искусственно созданных ситуациях или в повседневной жизни пациента. Любое эффективное поведение – вербальное, невербальные действия, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, а также некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций – в принципе можно отрабатывать.
Отработка может быть как внешней, так и внутренней. Существуют различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, пациент и терапевт могут вместе разыгрывать проблемные ситуации, чтобы пациент имел возможность отработать адекватные реакции. Биологическая обратная связь – отработка контроля физиологических реакций; терапевт может также попросить пациента применить во время психотерапевтического сеанса технику релаксации. При освоении когнитивных стилей пациента могут попросить проговорить эффективные формулы самонастройки. В случае конкретного когнитивного реструктурирования пациента могут попросить сначала проанализировать и озвучить собственные дисфункциональные представления, правила или ожидания, связанные с проблемной ситуацией, а затем реструктурировать их за счет выработки более эффективных. Внутренняя отработка, т. е. отработка необходимых реакций в воображении пациента, также может быть действенным средством закрепления навыков. Она может быть даже эффективнее, чем внешние методы, при обучении сложным когнитивным навыкам и полезнее, если пациент не хочет открыто практиковать навыки. Пациента могут попросить заняться отработкой эмоциональной регуляции; однако, как правило, «эмоциональное поведение» не поддается непосредственной отработке. Пациент не может отрабатывать гнев, печаль или радость. Вместо этого он должен отрабатывать отдельные составляющие эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые сдерживают или вызывают определенные эмоции; изменение напряжения мышц и т. д.).
|
|
|
Мой опыт показывает, что поведенческая репетиция редко нравится пациентам, поэтому терапевту часто приходится прибегать к различным уловкам и применять стратегии формирования. Если, например, пациент отказывается от ролевой игры по определенной ситуации, терапевт может попытаться провести репетицию поведения в форме диалога («Что бы вы могли сказать в такой ситуации?») или отработать навык хотя бы частично, чтобы не переутомить пациента. Однако суть поведенческой репетиции заключается в том, что пациент, если он хочет измениться, должен на практике отрабатывать новое поведение. Некоторые терапевты тоже не любят заниматься поведенческой репетицией, особенно если это требует поведенческой игры с пациентами. Если поведенческая игра причиняет терапевтам психологический дискомфорт, для них полезнее всего практиковаться в ролевой игре с другими членами консультативной группы по обсуждению клинических случаев. Иногда терапевт не хочет применять ролевую игру, не желая навязывать пациентам поведенческую репетицию. Такие специалисты могут не знать факта, подтвержденного многочисленными данными: поведенческая репетиция оказывает непосредственное влияние на терапевтический прогресс (см., например, Linehan et al., 1979 ).
|
|
|
Подкрепление новых навыков
Подкрепление терапевтом новых поведенческих паттернов пациента – одно из самых действенных средств формирования и закрепления эффективного поведения при работе с пограничными и суицидальными индивидами. Зачастую жизнь этих пациентов складывалась таким образом, что их окружение злоупотребляло наказанием. Такие пациенты часто ожидают негативной, наказывающей обратной связи от всего внешнего мира вообще и от своих терапевтов в частности, а также применяют самонаказание как почти единственное средство формирования собственного поведения. При длительном применении подкрепление навыков со стороны терапевта может улучшить «Я»-образ пациента; способствовать эффективному поведению пациента; а также усилить у пациента ощущение того, что своими действиями он сможет добиться положительных результатов.
|
|
|
Техники обеспечения адекватного подкрепления подробно обсуждались в главе 10. Однако важно отметить, что терапевту нужно оставаться внимательным и отмечать поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческих улучшениях, даже если оно доставляет терапевту некоторые неудобства. Например, обучать пациента межличностным навыкам, необходимым ему для налаживания отношений со своими родителями, а затем наказывать пациента за применение этих же навыков при общении с терапевтом – нетерапевтично. Призывать пациента к самостоятельному мышлению, а затем наказывать или игнорировать его за несогласие со специалистом – нетерапевтично. Убеждать пациента в том, что не следует бояться «несоответствия» при любых обстоятельствах и что к дистрессу можно быть устойчивым, а затем проявлять нетерпимость к пациенту за то, что он не соответствует меркам или предубеждениям специалиста относительно индивидов с ПРЛ, – нетерапевтично.
Обратная связь и коучинг
Обратная связь – предоставление пациентам информации относительно эффективности их деятельности. Хочу подчеркнуть, что обратная связь должна относиться к деятельности , а не к мотивам, которые предположительно приводят к этой деятельности. Одна из трагедий в жизни многих индивидов с ПРЛ состоит в том, что люди редко предоставляют им обратную связь относительно их действий, которая была бы свободна от интерпретаций поведения с точки зрения предположительных мотивов и намерений. Если эти предположения не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто не воспринимают обратную связь в целом или пропускают мимо ушей ценную информацию о своем поведении. Обратная связь со стороны терапевта должна быть конкретной и поведенчески ориентированной, т. е. терапевт должен точно указать пациенту, что именно в его поведении свидетельствует либо о сохранении проблем, либо об улучшениях. Пациент не поверит словам терапевта о том, что он пытается им манипулировать, контролировать ход терапии, актерствует, проявляет чрезмерную зависимость и т. д., если это не подтверждается очевидными поведенческими ссылками. Это особенно актуально, если терапевт верно указывает поведенческую проблему, но ошибается в интерпретации ее мотивации. Многие конфликты между пациентами и терапевтами возникают на почве именно таких ошибок.
Терапевт должен обращать пристальное внимание на поведение пациента (как во время психотерапевтического сеанса, так и в промежутках между сеансами, ориентируясь на самоотчеты) и выбирать те реакции, которые требуют обратной связи. В начале терапии, когда пациент едва ли способен на компетентное поведение, терапевту обычно рекомендуется предоставлять обратную связь относительно ограниченного количества реакций. Например, терапевт должен выбрать для обратной связи одну-две реакции и ограничиться ими, хотя и может комментировать другие виды поведенческого дефицита. Обратная связь относительно большего количества реакций может привести к перегрузке раздражителями и/или отрицательному влиянию на темпы терапевтического прогресса. При использовании стратегий обратной связи, коучинга и подкрепления, предназначенных для поощрения эффективной деятельности, следует применять парадигму формирования реакций, или шейпинга, которая обсуждалась в главе 10.
Пациенты с ПРЛ часто жаждут обратной связи относительно их поведения, но в то же время чрезвычайно болезненно воспринимают негативную обратную связь. Выход из этой ситуации – окружить негативную обратную связь позитивной. Попытки полной изоляции пациента от негативной обратной связи тоже не идут ему на пользу. Важный аспект обратной связи – предоставление пациенту информации о влиянии его поведения на терапевта. Подробнее эта тема обсуждается в главе 12 в связи со стратегиями реципрокной коммуникации.
Коучинг подразумевает сочетание обратной связи с инструкциями. Терапевт рассказывает пациенту, почему определенная реакция не соответствует критериям компетентной деятельности и как можно добиться улучшений. Коучинг, таким образом, – это когда пациенту говорят, как измениться к лучшему или что ему следует делать. Клиническая практика показывает, что «разрешение» на определенные виды поведения, которое неявно дается при коучинге, может быть единственным фактором, необходимым для достижения поведенческих изменений.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!