Прекращение терапии как крайнее отрицательное подкрепление
В ДПТ, так же как и в брачных или семейных отношениях, любой окончательный разрыв отношений считается крайней мерой. Однако при некоторых обстоятельствах прекращение терапии неизбежно или даже желательно. В начале работы – до того как сформировались прочные взаимоотношения – терапевт может прекратить терапию, если считает, что другой специалист принесет пациенту больше пользы. Очевидно, это возможно только в том случае, если такого специалиста можно найти. На более поздних этапах терапевтических отношений ДПТ можно прекращать до истечения контрактного периода только в том случае, если были использованы все возможности для спасения взаимоотношений, включая работу с препятствующим терапии поведением пациента, внешние консультации или консультирование пар и «отпуск от терапии». Задача в том, чтобы исправить поведение, приводящее к «выгоранию» отношений, прежде, чем это «выгорание» начнется. Однако если, несмотря на все усилия, «выгорание» все-таки произойдет, ситуация может непоправимо ухудшиться, настолько, что терапевт будет не в состоянии от нее оправиться. В таком случае лучше прекратить терапию и направить пациента к другому специалисту, чем продолжать заведомо деструктивные отношения. При этом важно помнить, что в ДПТ прекращение терапии специалистом рассматривается как неудача терапии, а не пациента.
Наказание и мстительность
|
|
|
Терапия пациентов с ПРЛ сопряжена с чрезвычайными стрессами; очень часто поведение, выбранное целью изменений, усугубляет эти стрессы. В таких случаях у специалистов нередко возникает мстительность и враждебность по отношению к пациентам. Однако наказание пациентов – неподходящий способ для выражения отрицательных чувств терапевта. Мой опыт показывает, что терапевту очень легко скрыть мстительность за личиной терапевтического воздействия. Принудительная госпитализация пациента (или отказ от госпитализации), предложение о направлении к другому специалисту, прекращение терапии, интенсивное медикаментозное лечение, конфронтация с пациентом, ссылки на неосознаваемые мотивы поведения пациента, уничижительные комментарии в карточке пациента – все эти меры можно объявить терапевтическими даже в том случае, если они используются вовсе не в терапевтических целях. Терапевт должен пристально следить за своим поведением и отношением к пациенту, особенно при использовании отрицательного подкрепления. Здесь особенно пригодится помощь консультативной группы по обсуждению клинических случаев.
Существуют некоторые рекомендации для оценки легитимности отрицательного подкрепления со стороны терапевта. Во-первых, наказываемое поведение должно быть целерелевантным. За исключением соблюдения границ (читайте ниже в этой же главе), ДПТ игнорирует нецелевое поведение, даже если терапевт не одобряет это поведение как человек или как специалист. Во-вторых, поведение, расположенное на нижних ступеньках иерархии целей, игнорируется в пользу высокоприоритетного поведения. Таким образом, в ДПТ клиницист не обращает внимания на многие виды неадаптивного поведения пациента. (Однако поведение, которое игнорируется на ранних этапах терапии, может стать объектом внимания на более поздних этапах.) В-третьих, если гашение или подкрепление эффективно справляется с определенным поведением, отрицательное подкрепление следует отложить. Наконец, польза должна перевешивать риск, о котором я расскажу в следующем разделе.
|
|
|
Побочные эффекты отрицательного подкрепления
Отрицательное подкрепление, даже при осмысленном применении, имеет важный побочный эффект, который терапевт должен принимать во внимание. Во-первых, наказание только подавляет поведение, оно не учит пациента новому поведению.
Наказание, если используется само по себе, не учит индивида тому, как решать проблемы и удовлетворять свои потребности более адаптивными способами. Как только наказание прекращается – скажем, по окончании терапии или при выписке из стационара, – наказываемое поведение имеет тенденцию сразу же возобновляться. Во-вторых, эффект наказания обычно сохраняется только тогда, когда наказывающий находится рядом с наказываемым. Могут возникнуть серьезные терапевтические проблемы, если терапевт использует наказание для контроля суицидального поведения. В-третьих, наказываемый склонен избегать и/или отстраняться от наказывающего. Поэтому применение отрицательного подкрепления в качестве терапевтической процедуры может ослабить положительные межличностные связи, необходимые для работы с пациентами с ПРЛ. Отрицательное подкрепление, особенно при работе с пограничными пациентами, может вызвать отстраненность, эмоциональную холодность, неспособность к диалогу, преждевременное прекращение терапии и суицидальное поведение (включая завершенный суицид). Ятрогенный эффект зачастую вызывается неправильным подбором наказания к определенному виду поведения. Например, жесткая конфронтация по отношению к эмоционально отстраненной пациентке вряд ли поможет ей стать более общительной. Наоборот, могут помочь комментарии по поводу последствий отстраненности: «Я знаю, что вам нелегко, но мне не удастся вам помочь, если мы не сможем вернуться к нашей беседе и продолжить работу». Побочные эффекты говорят о том, что отрицательное подкрепление должно быть последней возможностью, к которой следует прибегать терапевту.
|
|
|
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 164; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!