Постскриптум: суицидальное поведение как неадаптивное решение проблем
Из всего сказанного выше очевидно, что ДПТ квалифицирует все виды суицидального поведения как неадаптивное поведение решения проблем. Я уже говорила о том, что если терапевт обычно считает суицидальное поведение проблемой, то пациент часто (но не всегда) видит в нем средство решения проблемы. Таким образом, первая терапевтическая задача – активно стремиться к разрешению этого противоречия во мнениях. Направление движения – диалектический синтез. Если достигнут (или восстановлен) хотя бы минимальный синтез, терапия ориентируется на две основополагающие цели: 1) помочь пациенту построить жизнь, которая имела бы для него ценность, и 2) заменить неадаптивные попытки решения проблем эффективным поведением. Пациенты с ПРЛ часто хотят задержать изменение своего стиля решения проблем до тех пор, пока не будут устранены или ослаблены факторы, мешающие полноценной жизни. ДПТ настаивает на противоположном: сначала мы избавимся от суицидального поведения, а потом поймем, как сделать вашу жизнь лучше. Как описано в главе 9, такая дихотомия на самом деле произвольна, поскольку стратегии решения проблем, составляющие основной арсенал терапевтических вмешательств в ДПТ, работают как на ослабление проблемного поведения, так и на изменение индивидуальных и ситуативных обстоятельств, которые это поведение обусловливают.
Ослабление препятствующего терапии поведения
|
|
|
Вторая цель ДПТ – ослабление таких видов поведения пациента и терапевта, которые препятствуют эффективной терапии, и, наоборот, усиление видов поведения, способствующих продолжению терапии и ее действенности. Необходимость работы над этими видами поведения очевидна. Пациенты, которые не проходят терапию, а также те, которые проходят ее только номинально, т. е. не принимают участия в соответствующей терапевтической деятельности, не получают никакой пользы. Если решение о будущей совместной работе определяется только выбором индивида и терапевта, продолжение терапевтических отношений – вопрос более сложный и зависит не только от выбора их участников. Пациентам с ПРЛ часто очень трудно адекватно выразить свое решение или свой выбор с помощью соответствующего поведения. Когнитивный контроль над явным поведением – их слабое место. Что касается терапевтов, многие внешние факторы – такие, например, как приоритеты учреждения, в котором они работают, необходимость в обучении или финансовые соображения – могут сделать продолжение терапевтических отношений невозможным, даже если терапевт осознает их необходимость. Более того, выбор пациента терапевтом определяется многими факторами, включая историю подкрепления, поведенческие способности, факторы поведенческого сдерживания, а также разнообразные переменные, присутствующие в терапевтическом окружении. Цель ДПТ – создавать необходимые условия, повышать возможности и устранять сдерживающие факторы, чтобы обеспечить продолжение терапевтических отношений.
|
|
|
ДПТ требует активного участия как пациента, так и терапевта. Во время индивидуальных и групповых психотерапевтических сеансов пациент должен сотрудничать с терапевтом для решения терапевтических задач. В промежутках между сеансами пациент должен выполнять домашние задания; кроме того, он должен придерживаться определенных соглашений относительно суицидального поведения и образа жизни. Как видим, многие виды поведения пациента могут создавать проблемы в терапии. Точно так же терапевт, который не обеспечивает эффективного лечения или своим поведением затрудняет сотрудничество с пациентом, тоже препятствует терапии. Поведение пациента, о котором я здесь говорю, вписывается в концепцию «сопротивления», применяемую в психодинамической и психоаналитической школах. Упомянутое выше поведение терапевта относится к аналитической категории «контрпереноса» (по крайней мере в тех случаях, когда этот термин несет отрицательную смысловую нагрузку). Это поведение также входит в категорию «факторов отношений» в более широком психотерапевтическом контексте.
|
|
|
«Мотыльки» и «привязчивые» пациенты
Парасуицидальные пациенты и пациенты с ПРЛ печально известны своей склонностью к преждевременному прекращению терапии (Gunderson, 1984; Richmen & Charles, 1976; Weissman et al., 1973 ). Однако по собственному опыту я знаю, что пациенты с ПРЛ обычно делятся на две категории: «мотыльки» и «привязчивые». Пациентам-«мотылькам» трудно систематически проходить терапию, они, образно выражаясь, порхают туда-сюда. Посещаемость у таких пациентов эпизодическая, соглашения часто нарушаются, терапия или терапевтические отношения не становятся для них приоритетными. Терапия с этой категорией пациентов редко сосредоточивается на отношениях с терапевтом, если только сам специалист не инициирует дискуссию на эту тему. Обычно пациент вовлечен в более приоритетные отношения с одним или несколькими людьми вне терапии – родителями, супругом, партнером. Телефонные звонки терапевту обычно касаются личного кризиса пациента, а не проблем с терапевтом. Бо́льшая часть межличностной энергии пациента затрачивается не на терапевтические отношения, а на альтернативные. Если альтернативные отношения надежны, пациент может пропускать психотерапевтические сеансы или бросить терапию. Обычно предыдущие терапевтические отношения у таких пациентов недолгие. Важный препятствующий терапии фактор – отсутствие эмоционального контакта с терапевтом.
|
|
|
На другом полюсе находится «привязчивый» пациент. У таких индивидов чуть ли не моментально устанавливаются прочные отношения с терапевтом. Пациент почти не пропускает психотерапевтических сеансов, а если не может прийти, как правило, просит (или даже требует) перенести встречу на другое время. Пациент заинтересован и может действительно нуждаться в более длительных сеансах, более частых встречах или телефонных звонках терапевту в промежутках между сеансами. С самого начала значимым акцентом терапии становятся трудности терапевтических отношений. Часто терапевт выступает основным источником поддержки для пациента, а отношения с ним – основными межличностными отношениями. «Привязчивые» пациенты редко бросают терапию. Им очень трудно перенести отсутствие терапевта, если он, например, уезжает в отпуск; с самого начала терапии они боятся ее окончания. Многие из этих пациентов имеют историю длительных терапевтических отношений, которые подкрепляют их поведение привязанности[26]. Важный аспект препятствующего терапии поведения у этой категории пациентов – неспособность толерантно относиться к специалистам, которые часто не могут удовлетворить их потребности.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!