Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ (ХИРУРГИЧЕСКИХ) ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

АВТОРЫ: И.А.Комиссаров, В.В.Леванович, Н.Г.Жила

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASEи PUBMED. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· консенсус экспертов;

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схемы 1 и 2).

Сила рекомендаций (А- D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Индикаторы надлежащей практики ( GPPs – GoodPracticePoints ):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

Консультации и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России. Предварительная версия была опубликована на сайте ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России для широкого обсуждения.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы (авторами), которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Конфликт интересов:

не заявлен.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
K35	Острый аппендицит

Определение.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это самое распространённое хирургическое заболевание живота в детском возрасте, при котором показано экстренное хирургическое вмешательство. Следует отметить, что в детском возрасте аппендицит развивается быстрее, чем у взрослых. Пик заболевания приходится на возраст 9-12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей, при этом девочки и мальчики болеют одинаково часто.

Этиология и патогенез.

В развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке ведущая роль принадлежит собственно микрофлоре отростка или кишечника. У некоторых детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими предшествующими заболеваниями, как корь, фолликулярная ангина, скарлатина, отит и др. Развитию аппендицита также способствуют врождённые аномалии червеобразного отростка (перегибы, перекруты), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование каловых камней. Общеизвестно и влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше ребёнок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области.

Классификация.

С практической точки зрения целесообразно выделение двух основных групп изменений в червеобразном отростке у детей:

● деструктивно-гнойные формы воспаления:

- флегмонозный аппендицит;

- гангренозный аппендицит;

- гангренозно-перфоративный аппендицит.

● недеструктивные изменения в червеобразном отростке:

- катаральный аппендицит;

- хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита.

Клиническая картина.

При подозрении на острый аппендицит у детей раннего возраста важная роль отводится контакту с ребёнком, проявляя повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе. Косвенным проявлением этого является изменение поведения ребёнка: ребёнок становится вялым, капризным, малоактивным, нарушается сон, имеет место отказ от приёма пищи. В 95% случаев отмечается повышение температуры тела, иногда до 38-39⁰ С. Частый симптом — многократная рвота. При осложнённых формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка наблюдается жидкий стул. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, обычно боль локализуется вокруг пупка. При обследовании живота определяют следующие симптомы: пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, локальную болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» руки при пальпации правой подвздошной области.

При остром аппендиците у детей старшего возраста боль в животе носит постоянный характер и не исчезает во время сна. Она возникает постепенно в эпигастральной или околопупочной области и далее перемещается в правую подвздошную область. Раздражение брюшины нарастает, боли усиливаются и иногда становятся чрезвычайно сильными и пульсирующими. Температура тела в пределах 37,5-38⁰ С. Отмечается расхождение пульса и температуры тела: при повышении температуры на один градус пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. При данном заболевании важное и частое сочетание симптомов — отказ от еды (анорексия), тошнота и рвота. Следует отметить, если рвота предшествует болям в животе, то это более характерно для гастроэнтерита, а не аппендицита. Характерным для аппендицита является отказ детей от еды. Если ребёнок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит маловероятен. При пальпации живота акцентируют внимание на основных симптомах аппендицита: защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области, которое резко усиливается при лёгкой перкуссии живота; симптом Щёткина-Блюмберга.

Симптомы аппендицита, принятые у взрослых больных, у детей до 5-7 лет малоинформативны. У детей старше 5-7 лет выявляют следующие симптомы:

● симптом Филатова – наличие болезненности в правой подвздошной области. Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобразного отростка («локальная болезненность»);

● защитное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии перитонита – во всех отделах живота) – defense musculaire. Используют следующий приём: врач кладёт правую руку на левую подвздошную область, а левую – на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц;

● симптом Щёткина-Блюмберга определяется путём постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щёткина-Блюмберга отмечается усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки, при этом ребёнок реагирует на возникающую боль болезненной гримасой на лице.

Следует отметить, что клиническая картина острого аппендицита имеет свои особенности в зависимости от расположения отростка в брюшной полости (рис. 1):

Рисунок 1 - Варианты положения червеобразного отростка: 1 – в правой подвздошной области; 2 – подпечёночное; 3 – ретроцекальное; 4 – тазовое; 5 – левостороннее

- подпечёночный аппендицит: заболевание начинается с болей в области правого подреберья, частой и многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном поколачивании по правой рёберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, там же отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Вследствие резкой болезненности край печени не определяется. Правая подвздошная область свободная и безболезненная;

- ретроцекальный аппендицит: при внутрибрюшинном расположении отростка симптомы заболевания выражены наиболее остро. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или в правой поясничной области. Боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника. Живот малоболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации правой поясничной области определяются мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом поколачивания положительный;

- тазовый аппендицит: отмечаются боли в низу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лобком. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Воспаление низко расположенного червеобразного отростка может сопровождаться частым жидким стулом с примесью слизи и крови. Следует отметить, что при этой форме аппендицита могут длительно отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки или эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком;

- левосторонний аппендицит: клинически проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка. В таких случаях врач должен быть внимателен, чтобы левосторонняя симптоматика процесса не отвлекла его мысль от диагноза «острый аппендицит».

Острый аппендицит у детей необходимо дифференцировать с острыми желудочно-кишечными заболеваниями (сальмонеллёзные и энтеровирусные заболевания, дизентерия, лямблиоз и тифо-паратифозные заболевания), кишечной инвагинацией, копростазом, гельминтной инвазией, острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), пневмонией, ангиной, геморрагическим капилляротоксикозом (болезнь Шенлейна-Геноха), предменструальным периодом (особенно перед менархе) у девочек.

Советы позвонившему:

- успокоить ребёнка, сохраняя удобную для него позу;

- не давать ребёнку есть и пить;

- не давать ребёнку болеутоляющие средства;

- измерить температуру тела больного;

- посоветуйте родителям не оставлять больного ребёнка без присмотра.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Действия на вызове.

Перед обследованием ребёнка необходимо установить с ним контакт с помощью беседы, доступной его пониманию (любимые игры, сказки, игрушки и т. д.). Такая беседа успокаивает ребёнка и позволяет выявить важные детали. Осмотр следует проводить в тишине и при хорошем освещении. В первую очередь основные жалобы и информацию о заболевании, особенно у маленьких детей, узнают от родителей, при этом следует иметь ввиду, что эта информация может быть не всегда объективной из-за эмоциональной окраски. Обязательные вопросы:

- когда и как началось заболевание?

- в каком месте и сколько времени болит живот?

- перемещаются ли боли?

- была ли рвота?

- повышалась ли температура тела?

- изменился ли характер стула?

- отмечалась ли аллергическая реакция на пищевые продукты или лекарства?

Диагностические мероприятия ( D , 4):

- оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;

- визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, наличие высыпаний), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания;

- исследование пульса, измерение АД (табл. 1) на предмет тахикардии и гипотонии;

Таблица 1 - Физиологические возрастные нормы ЧСС и АД у детей

Возраст	ЧСС, уд./мин	АД, мм рт. ст.
Новорожденные	120-140	от 70/55 до 80/50 ± 10
3 мес.	135	90/55 ± 10
6 мес.	130	100/60
1 год	125-120	105/60
2 года	110-115	105/60
3 года	105	108/60
4 года	100	110/65
5 лет	97	115/65
6 лет	95-90	115/65
8 лет	85-80	115/70
10 лет	85-70	118/75
12 лет	75-80	120/75
15 лет	70-75	120/70
18 лет и старше	60-80	120/70-80

- тщательная аускультация и перкуссия лёгких и сердца;

- тщательно осматривают паховые области на предмет ущемлённой паховой грыжи, острого лимфаденита, перекрута яичка и некроз гидатид у мальчиков. У девочек осматривают наружные гениталии в целях исключения пороков развития (неперфорированная девственная плева – hymen imperforalis и др.) или воспалительных заболеваний;

- пальпация передней брюшной стенки: ощупывать живот нужно неспеша, мягкими нежными движениями (руки должны быть тёплыми), вначале слегка касаясь передней брюшной стенки и постепенно увеличивая давление. При жалобах ребёнка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны (не следует торопиться осматривать у ребёнка больное место!), постепенно переходя к левому и правому подреберьям, затем к эпигастральной и мезогастральной областям. В заключение исследования пальпируют правую подвздошную область.

При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных признаках необходимо думать о возможности атипичного расположения отростка!

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в детский специализированный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов.

Следует помнить, что все больные с предварительным диагнозом «острый живот», независимо от их состояния, являются носилочными (маленькие дети переносятся лёжа на руках), так как хождение и любые активные движения больного способствуют возникновению осложнений заболевания (перфорация, кровотечение), которые могут наступить в любой момент.

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!