Общие положения психотерапии детей и подростков
Указания Боулби нужно модифицировать следующим образом для проведения психотерапии с детьми.
• Детский терапевт должен проявлять доброжелательное внимание, быть надежной психической и физической базой для ребенка, чтобы между ними могли развиться надежные отношения привязанности, даже несмотря на исходно нарушенную привязанность ребенка.
• Терапевт обеспечивает атмосферу игры, которая как через непосредственное взаимодействие, так и через наблюдение символических игровых действий способствует получению важного материала, касающегося пережитых ребенком отношений с прежними значимыми для него лицами.
• Терапевт интерпретирует свои важные для отношений привязанности взаимодействия с ребенком или вербально, или путем участия в символической игре.
• Терапевт поощряет возникающие в переносе эмоциональные высказывания ребенка, относящиеся к различным аспектам привязанности, и сопоставляет их с прошлыми переживаниями привязанности ребенка, о которых ему тем или иным способом удалось узнать.
• Терапевт, благодаря новым переживаниям надежной привязанности, обеспечивает ребенку условия, в которых он получает возможность освободиться от прежних паттернов деструктивной ненадежной привязанности и сформировать надежную привязанность.
• Терапевт должен осторожно расторгать терапевтический альянс, чтобы это послужило образцом для будущих расставаний. Расставание должно инициироваться пациентом и/или его родителями; это делает его гораздо менее похожим на отвержение со стороны терапевта. Физическое расставание не равнозначно потере «надежной базы», потому что для ребенка и для родителей сохраняется возможность при необходимости снова обратиться к терапевту.
|
|
|
В детской психотерапии особо остро ощущается необходимость в создании терапевтом надежной базы привязанности для ребенка, проходящего терапию, потому что по возрасту он гораздо ближе к раннедетскому процессу. Чем младше ребенок, тем больше он зависит от реального значимого лица. Терапевт должен еще в большей степени, чем в случае со взрослым пациентом, своим физическим присутствием служить надежной базой ребенку. Чуткое интеракционное поведение терапевта имеет здесь решающее значение. Дети гораздо честнее и непосредственнее взрослых, которые могут подходить к построению отношений рационально, создавая их для видимости. Если потребности детей в привязанности остаются без ответа во время начальных сеансов терапии и их должным образом не учитывают, терапия, как правило, вообще не получается или прерывается после нескольких сеансов.
|
|
|
В детской терапии игровое поведение ребенка направляется на важный для привязанности материал, на расставания и исследовательское поведение. В зависимости от возраста ребенка и терапевтической ориентации детского психотерапевта можно обращаться к важным для привязанности игровым взаимодействиям между ними или напрямую, посредством вербальной коммуникации, или через интерпретацию совместных игровых действий. Масштаб такой конфронтации или вербально затронутых и прямо сформулированных тем, связанных с привязанностью, зависит от возраста детей и их когнитивных способностей. Как правило, дети и сами могут заговорить о переживаниях, связанных с привязанностью, как в отношении переноса, так и касаясь реальных переживаниях привязанности из своего прошлого. Если эти переживания слишком пронизаны тревогой, страхами и агрессией, то, по моему опыту, нужно действовать очень осторожно. Из-за слишком ранних интерпретаций и толкований еще не столь надежные отношения привязанности между пациентом и терапевтом могут не выдержать под мощным напором аффектов, связанных с этими переживаниями.
Прерывание терапии в конце сеанса, на выходные дни или в случае отпусков и болезней ведет к активации системы привязанности. В детской терапии в ситуациях расставания дети могут брать с собой игрушки из помещения, где проводится терапия, которые могут использоваться как полезные переходные объекты (Winnicott, 1976b), символически замещающие терапевта и терапевтические отношения. Некоторые дети просят прислать им открытку или отправлять им открытки на регулярной основе как доказательство того, что терапевт как человек, к которому ребенок испытывает привязанность, не потерян из-за расставания.
|
|
|
Большую роль играет сопровождающая лечение детей психотерапия родителей или значимых лиц. Так как ребенок может реализовать свои успехи, достигнутые в терапии, лишь в той степени, в какой родители в состоянии принять и благожелательно, с пониманием развивать их, терапевт должен информировать родителей о своем терапевтическом подходе, терапевтическом понимании, о лежащей в основе лечения теории и об ожидаемых этапах лечения и изменения ребенка. Здесь следует учитывать те же аспекты психотерапии, основанной на привязанности, что и при лечении взрослых. Поэтому детский терапевт должен создать позитивную терапевтическую привязанность не только с ребенком, но и с родителями, стать им надежной базой. Если отношение терапевта к ребенку или изменение симптоматики ребенка приводят родителей в замешательство, если они чувствуют отвержение со стороны терапевта или сами отвергают его, лечение рано или поздно закончится неудачей, потому что в этих случаях родители склонны из страха прерывать терапию. Относясь с большой чуткостью к потребностям родителей в привязанности (а у матери и у отца они вполне могут быть разными), терапевт должен и для них создать надежную в эмоциональном плане базу, опираясь на которую, они смогут в ходе сопутствующей терапии (терапии родителей) обсудить собственные обиды, оскорбления, переживания потерь и расставаний в истории своей жизни. При этом, как правило, большое значение имеют также потребности в привязанности и исследовательской деятельности в рамках отношений родителей между собой. Если в их семейной общности или партнерстве нет хорошей интеграции, может произойти перенос желаний и потребностей привязанности одного из родителей (супругов или пар, живущих в гражданском браке) на ребенка, и ему может быть навязана функция заместителя супруга (или партнера). Аналогичные желания переноса могут быть направлены и на терапевта.
|
|
|
Дополнительные соображения
В лечении пациентов с нарушениями привязанности важно идти навстречу отвергнутым потребностям в привязанности, а не толковать поведение пациентов только в смысле регрессии и сопротивления (Köhler, 1992). Для этого терапевтам необходимо знать спектр паттернов привязанности. Только так они смогут распознать важные нарушения поведения привязанности. Причем особое внимание нужно уделять реальным переживаниям расставаний и потерь.
Необходимо учитывать смену людей, к которым ребенок испытывал привязанность в первые годы жизни, а также неустойчивое и амбивалентное поведение ухаживающего за ребенком значимого взрослого, потому что это могло наложить свой отпечаток на актуальный паттерн привязанности пациента.
Нарушения, выражающиеся в избегании привязанности, предъявляют высокие требования к терапевту, потому что он, с одной стороны, должен подобающим образом удовлетворить отвергнутые потребности в привязанности и с осторожностью интерпретировать их, а с другой стороны, ему нужно учитывать обусловленную этими нарушениями потребность пациента в дистанцировании, из-за чего удовлетворение его отвергнутых потребностей в привязанности может сопровождаться слишком большой эмоциональной близостью, которая, в свою очередь, могла бы представлять угрозу для терапевтических отношений и привести к прерыванию терапии.
В лечении пациентов с амбивалентным нарушением привязанности, наряду с надежным, предсказуемым эмоциональным присутствием терапевта, особое значение придается ясности и структурированности сеттинга с установлением четких рамок. Терапевту не стоит без надобности активировать систему привязанности таких пациентов, меняя временную структуру сеттинга, например перенося время терапевтических сеансов, отменяя их или начиная терапевтические сеансы с опозданием по собственной вине.
Пациенты, как правило, ожидают, что их потребности в привязанности не будут удовлетворены в терапии и что рано или поздно их ждут разочарования. Хорошо зарекомендовала себя такая практика, когда дружелюбное внимание и эмоциональная близость предлагаются пациенту в той «дозе», которую он может сам регулировать, например, участвуя в определении частоты сеансов.
Особое внимание нужно уделять также ситуациям, важным для привязанности и расставания. К ним относятся начало и конец сеанса, перерывы в лечении из-за выходных, отпуска или болезни. Важно также окончание лечения и его возобновление по прошествии какого-то времени. Именно в этих ситуациях активируется потребность пациентов в привязанности, а вызванные этим аффекты становятся доступны для проработки.
Наряду с фокусировкой на переживаниях, важных для привязанности, в центре внимания находится также сторона, связанная с исследовательской деятельностью. Ранние потребности ребенка в исследовании окружающего мира также могли быть ограничены, искажены или даже нарушены в социальном взаимодействием с матерью и другими важными референтными лицами. Например, причиной нарушения исследовательского поведения может быть отсутствие надежной привязанности матери или ее психическое расстройство. Из-за родительской психопатологии может возникнуть ситуация, когда этот больной буквально «приковывает» ребенка к себе. Родительские страхи не дают ребенку никаких возможностей исследовать окружающий мир.
Потребность в исследовании также рано или поздно активируется в психотерапевтическом взаимодействии. Если терапевт не признает необходимости исследовательской деятельности для пациентов, их поведение легко можно истолковать как сопротивление проработке, как ажитирование[4] или избегание отношений переноса. Терапевт, знающий о взаимосвязи привязанности и исследовательского поведения, задумается над тем, можно ли радость пациента от исследовательской деятельности рассматривать как указание на укрепляющуюся надежную базу. Он поддержит пациента в радости, которую тот получает от возможности исследовать окружающий мир и приобретать новый опыт, и не будет расценивать такое поведение пациента как форму сопротивления или результат защиты.
Спектр всевозможных форм исследовательского поведения весьма велик не только у детей, но и у подростков и взрослых; он может включать, например, посещение программ личностного роста, как индивидуальных, так и групповых или сочетающих индивидуальный и групповой опыт поиска самости. Но такими вариантами исследовательской деятельности могут быть и путешествия, отпуск и перерывы в терапии для проведения в жизнь собственных «задумок». Многие терапевты и целые терапевтические школы требуют, чтобы пациенты всегда соотносили свой отпуск с планами терапевта. Любое отступление от этого правила расценивают как форму сопротивления и, соответственно, лечат его. Не отрицая, что в отдельных случаях это может быть именно так, следует сказать, что порой в таких случаях упускают из виду здоровую часть пациента, занимающегося исследовательской деятельностью. Позиция, которая при формировании сеттинга с самого начала оставляет пациенту возможность выбора частоты проведения сеансов, перерывов на отпуск и т.п., дает больше шансов для анализа реципрокных отношений между привязанностью и исследовательской деятельностью, чем терапевтический сеттинг, задающий жесткие правила и частоту проведения сеансов. Такой подход хорошо зарекомендовал себя прежде всего при лечении юношей и девушек, потому что у них в терапии на первый план выходит автономия исследовательской деятельности, иногда за счет отрицания потребностей в привязанности.
Пока еще не ясно, доминирует ли в терапевтической ситуации рабочая модель, которая преимущественно активируется в отношениях с другими людьми и определяет поведение в межличностном взаимодействии, или же в зависимости от ситуации переноса активируется рабочая модель матери или отца. Кёлер (Köhler, 1998) предполагает, что имеется некая иерархия рабочих моделей. Однако остается открытым вопрос, не могут ли в дальнейшей жизни наряду с «доминантной» рабочей моделью снова проявляться также и «рецессивные» рабочие модели. Представление о том, что могут существовать «более здоровые», но отошедшие на задний план паттерны привязанности, очень важно для терапии, поскольку они могли бы быть реактивированы в терапии и их не нужно было бы полностью создавать заново в терапевтических отношениях (Köhler, устное сообщение). Другие проблемы могут возникнуть в случае, когда пациенты формируют две противоречивые или недостаточно иерархически организованные рабочие модели одного и того же значимого для них человека4, как это было описано Бретертоном (Bretherton, 1995, 1998) на материале исследования детей, испытавших на себе действие неустойчивых межличностных отношений. С точки зрения теории привязанности, будет мало смысла в стремлении докопаться до сути «свободных ассоциаций» таких пациентов, не проработав неустойчивость их мыслительных процессов и их причину (см. также: Köhler, 1998).
Терапевтическая надежная база привязанности создает возможность для аффективного «нового начала» (Balint, 1973, S. 87 и далее), или «корригирующего эмоционального опыта» (Alexander & French, 1946, S. 66). Она представляет собой основное условие для проработки старых паттернов привязанности с нарушением адаптации.
Можно поспорить о том, действительно ли с помощью описанных терапевтических подходов можно добиться у пациента изменения вплоть до репрезентации надежной привязанности. Пока еще было проведено слишком мало исследований, выясняющих, может ли ненадежная или дезорганизованная привязанность в ходе психотерапии быть преобразована в паттерн надежной привязанности, например, за счет приобретения нового корригирующего опыта привязанности, то есть приобретенной позднее надежной репрезентации привязанности5. Похоже, в пользу справедливости этого утверждения говорят врачебные отчеты о лечении, при котором с помощью «Интервью о привязанности для взрослых» были выявлены соответствующие изменения, а также приводимые далее примеры терапевтических случаев (см. также: Fonagy et al., 1996a).
Часть 4
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 172; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!