ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИЙ СА УЗЛА 8 страница

При диагностике внутрижелудоч-ковых блокад ведущее значение име­ет электрокардиографический метод. Для тех же целей применяют эндо-кардиальное картографирование, электротопокардиографию, эхокар-диографию и т. д. Роль физических методов исследования невелика, если не считать такой характерный при­знак полной блокады левой ножки, как парадоксальное расщепление II тона сердца.

Вопросы электрокардиографичес­кой диагностики блокад ножек пучка Гиса и их разветвлений получили глубокое освещение в многочислен­ных исследованиях отечественных ав­торов, среди которых следует выде­лить работы М. И. Кечкера (1971 — 1977), Г. Я. Дехтяря (1972), Н. Б. Журавлевой (1972—1990), Е. И. Ча­зова, В. М. Боголюбова (1972), Л. И. Фогельсона (1973), В. Л. Дощицина (1974—-1979), А. В. Сумарокова, А. А. Михайлова (1976), Ф. Б. Оста-шока и соавт. (1974—1978), В. Н.

Орлова (1981, 1983), 3. И. Янушке-вичуса и соавт. (1984), Н. А. Анд­реева и К. К. Пичкур (1985). Это об­стоятельство позволяет нам ограни­читься лишь самыми необходимыми электрокардиографическими описа­ниями.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ

БЛОКАД

Нарушения проводимости в систе­ме Гиса — Пуркинье классифициру­ют по их месту (уровню), степени (тяжести) и устойчивости (постоян­ству) . Топическую классификацию внутрижелудочковых блокад мы при­водим в том виде, в каком она раз­работана в нашей клинике Н. Б. Жу­равлевой (1972, 1977, 1987) [Иса­ков И. И., Кушаковский М. С., Жу­равлева Н. Б., 1974, 1984; Кушаков­ский М. С., Журавлева Н. Б., 1983].

Топическая электрокардиографическая классификация вн утри желудочковых блокад:

/ Односторонние нарушения проводимости в левом желудочке

1 Блокада передневерхнего (переднего) разветвления (ветви) левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)

2 Блокада задненижнего (заднего) разветвления (ветви) левой ножки пуч­ка Гиса (однопучковая блокада)

3 Блокада переднесрединного (переюродочного) разветвления (ветви) ле

вой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада) 4. Блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая блокада).

II Односторонние нарушения проводимости в правом желудочке: 1. Блокада правой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада).

III Двусторонние нарушения проводимости-

1. Двухпучковые блокады

а) блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой пожки;

б) блокада правой ножки и задпенижного разветвления тевой ножкп 2 Трехпучковыо блокады.

а) с неполной АВ блокадой,

б) с полной \В блокадой

IV Блокады терминальной, периферической проводящей сети (системы Пуркинъе):

1. Очаговая (фокальная) блокада в системе определенного разветвления (ножки).

2. Очаговая (фокальная) блокада неопределенной локализации.

3. Периинфарктная (интраинфарктная) блокада

Как видно, блокаду перегородоч­ного (срединного) разветвления ле­вой ножки не всегда учитывают при характеристике двух-, трехпучковых внутрижелудочковых блокад, по­скольку это разветвление часто отхо дит от других разветвлений левой ножки. Определяя по ЭКГ одно-, двухпучковые блокады, принимают во внимание продолжительность ин­тервалов Р—R(Q) и Н—V. Если, на­пример, у больного полная блокада левой ножки сочетается с удлинени­ем интервала Р—R, то это может быть: а) действительно двухпучко­вая блокада (два разветвления ле­вой ножки) вместе с замедлением проводимости в АВ узле (увеличение интервала А—Н); б) трехпучковая блокада — при увеличении интервала Н—V (полная блокада левой ножки и замедление проводимости по пра­вой ножке).

Каждая из упомянутых в топогра­фической классификации форма бло­кады, кроме периферической (фо­кальной), бывает полной и непол­ной (см. ниже). Что же касается устойчивости внутрижелудочковых блокад, то принято различать: 1) по-

стоянные (фиксированные); 2) пре­ходящие; 3) перемежающиеся (ин-термиттирующие); 4) альтернирую­щие; 5) латентные блокады ножек и их разветвлений. Последние четыре варианта блокад часто объединяют под общим названием «непостоянные внутрижелудочковые блокады».

Неустойчивость нарушений вну-трижелудочковой проводимости мо­жет зависеть от многих причин, в частности от особенностей заболева­ния сердца (воспаления, ишемии, дистрофии миокарда), воздействий вегетативной нервной системы, на­грузки на сердце, температуры тела, концентрации электролитов, а так­же от изменений частоты ритма серд­ца. По понятным причинам, особый интерес вызывают непостоянные бло­кады, зависящие от колебаний часто­ты сердечного ритма [Elizari M. et a!.. 1974]. Выделяют: а) тахизависимые; б) брадизависимые; в) тахи-, бра-дизависимые блокады ножек и раз­ветвлений (рис. 165).

Тахизависимые внутрижелудочко­вые блокады возникают при критиче­ском укорочении длины сердечного цикла и этим напоминают аберрант-

Put 165 Тахизависимая блокада левой ножки (скорость бумаги 25 ым с); исчезновение блокады правой ножки после пау зы (третий комплекс QRS); возникновение блокады правой ножки после длинной паузы (третий комплекс QRS); преходящая

блокада левой ножки, не зависящая от длины цикла (сверху вниз).

ное внутрижелудочковое проведение. Между тем это сходство лишь внеш­нее. Впервые описанная Т. Lewis (1911, 1925) аберрантность комплек­сов QRS является, по-видимому, фи­зиологическим явлением, которое можно наблюдать практически у каждого человека, если наджелудоч-ковый импульс поступает в систему Гиса — Пуркинье слишком рано,т.е. тогда, когда в специализированных клетках еще не завершился естест­венно протекающий процесс реполя-ризации. Поскольку в норме потен­циал действия (ПД) в правой ножке длиннее, чем в левой, аберрантные комплексы QRS обычно имеют вид блокады правой ножки, чаще непол­ной.

Истинные тахизависимые блокады ножек и разветвлений появляются при менее выраженном укорочении сердечного цикла, когда рефрактер-ность после предыдущего возбужде­ния уже должна была исчезнуть. Очевидно, что к развитию тахизави-симой внутрижелудочковой блокады ведет патологическое удлинение ре-поляризации и, соответственно, уве­личение продолжительности ФРП. Поскольку фазу быстрой реполяри-зации ПД обозначают как фазу 3, то тахизависимые внутрижелудочко-вые блокады иногда называют «бло­ кадами фазы 3 ПД». Нарушения про­водимости этого типа часто захваты­вают левую ножку пучка Гиса либо одновременно разветвления левой ножки и правую ножку.

Кажется удивительным, что тахи-зависимая блокада ножки может по­вторяться подряд в серии комплексов и затягиваться на длительное время. Ведь после того, как первый рано пришедший наджелудочковый им­пульс блокируется в ножке из-за уд­линения в ней рефрактерности, сле­дующий наджелудочковый импульс должен беспрепятственно пройти по этой ножке, поскольку к этому мо­менту рефракторный период уже за­канчивается. Еще в 1947 г. J. Coua-ux, R. Ashman высказали предполо­жение, что прошедший по свободной

ножке импульс ретроградно прони­кает в ножку, блокированную в анте-роградном направлении и поддержи­вает в ней рефрактерность. G. Мое и соавт. (1965) подтвердили эту воз­можность в эксперименте, а М. Ro-senbaum и соавт. (1972) показали, что у больных такой механизм опе­рирует достаточно долго, если ретро­градный ЭРП в ножке короче анте-роградного. В подобных случаях та-хизависимая блокада ножки носит однонаправленный, антероградный характер. Исчезновение, интермит-тирование, альтернирование тахиза-висимой блокады ножки (разветвле­ния) наблюдается при урежении над-желудочкового ритма (отсутствие «критической» длины цикла) либо при удлинении ретроградного ЭРП в блокированной ножке, что делает не­возможным ее возбуждение импуль­сом, приходящим со стороны второй ножки.

Критическая длина цикла, при ко­торой возникает тахизависимая вну-трижелудочковая блокада, у одних больных бывает постоянной, у дру­гих изменяется по прошествии более или менее длительного отрезка вре­мени, у третьих она неустойчива в те­чение короткого периода. В послед­нем случае бывает трудно судить о зависимости внутрижелудочковой блокады от учащения ритма. Еще больше диагностических сложностей связано с неустойчивостью ретроград­ного ЭРП блокированной ножки.

На существование брадизависимых внутрижелудочковых блокад (или аберрантности) обратили внимание еще R. Kaufman и С. Rothberger (1913), F. Wilson (1915). Эти блока­ды встречаются реже, чем тахизави­симые, и долгое время они рассмат­ривались как парадоксальное явле­ние, поскольку казалось необычным, что нарушения проводимости возни­кают при урежении ритма, — после паузы («отдыха»), когда имеется до­статочно времени для полного вос­становления возбудимости клеток.

В 1967 г. D. Singer и соавт. устано­вили в эксперименте, что ускорение

диастолической деполяризации в ги-пополяризованиых волокнах Пурки-нье приводит к понижению в них мембранного потенциала до уровня, при котором проведение импульса за­медляется или становится невозмож­ным. Эти данные послужили основой для гипотезы о том, что у больных с ускоренной диастолической деполя­ризацией в каком-либо поврежден­ном участке системы Гиса — Пур-кинье замедление ритма сердца мо­жет сопровождаться чрезмерной ги-пополяризацией автоматических кле­ток и развитием брадизависимой внутрижелудочковои блокады, кото­рую и назвали блокадой фазы 4 ПД [Rosenbaum M. et al., 1973]. В клини­ческой практике мы находим под­тверждение данной гипотезы в фак­тах ослабления или исчезновения внутрижелудочковои брадизависимой блокады при введении больным пре­паратов, замедляющих скорость спонтанной диастолической деполя­ризации в ножках пучка Гиса или в их разветвлениях. Теперь известно, что брадизависимые внутрижелудоч-ковые блокады могут быть следстви­ем смещения в автоматических клет­ках величины порогового потенциала по направлению к нулю на фоне ги-пополяризации их мембраны. Подоб­но тахизависимым внутрижелудочко-вым блокадам, брадизависимые бло­кады тоже связаны с критической длиной сердечного цикла.

Сочетания тахи- и брадизависимых нарушений внутрижелудочковои про­водимости встречаются сравнитель­но редко [Журавлева Н. В., 1984, 1987; Fisch С. и Miles W., 1982; Tajima T. et al., 1984]. Если у больного имеются два электрофизиологических дефекта в системе Гиса — Пуркинье (удлине­ние рефрактерности и понижение ди-астолического потенциала мембра­ны), то на ЭКГ можно видеть «сосу­ществование» или чередование этих двух типов внутрижелудочковых блокад. Нормальная форма комплек­сов QRS будет сохраняться в индиви­дуальных для каждого больного пре­делах длины сердечного цикла.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

ЭКГ. Повреждение левой ножки в различных ее сегментах отражается па ЭКГ сходной картиной (рис. 166). Поэтому трудно судить, произошло ли блокирование в участке общего ствола, в котором формируются во­локна левой ножки, в левой части межжелудочковой перегородки, где расположена центральная часть нож­ки, в передневерхнем и задненижнем разветвлениях (одновременно) либо в стенке левого желудочка при рас­пространенном поражении самых периферических волокон левой нож­ки [Журавлева Н. Б., 1984].

Продолжительность комплекса QRS^O,12 с, в среднем на 0,07 с ши­ре нормального. Монофазные поло­жительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отве­дениях vs-g, I, aVL; зубцы q здесь отсутствуют (изредка в aVL может сохраниться узкий маленький зубец q); время внутреннего отклонения в Vs-6>0,06 с. В отведениях Vi — V2 (V₃), III, aVF комплексы типа rS, QS; переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Сег­менты ST заметно опущены книзу (с выпуклостью кверху) в левых грудных отведениях, I, aVL и подня­ты над изолинией (с вогнутостью книзу) в правых груттных отведениях, III, aVF. Зубцы Т отрицательные, не­равносторонние в отведениях I, aVL, Vs-e и иногда чрезмерно высокие в правых грудных отведениях, ТП, aVF. В отведении aVR—QS, Qr или QR тоже со смещением кверху сег­мента ST и положительным зубцом Т. Интервал Q—Т в среднем удлинен на 0,062 с по сравнению с нормой. При преходящей блокаде левой нож­ки какое-то время может сохранять­ся отрицательность зубцов Т, не­смотря на исчезновение самой блока­ды — «память» миокарда об измене­ниях реполяризации.

В течение многих лет в литературе обсуждается вопрос о том, каково должно быть при полной блокаде ле-

 

Рис. 1ЬЬ Полная блокада левой пожкп (объяснение в тч кете)

Млжчина (>0 лет, страдавший ИЬС, стенокардией напряжения II ф\ньци-

оналыюго класса

вой ножки направление средней оси QRS во фронтальной плоскости Сме щение оси QRS влево до —30° и боль­ше встречается примерно у 50% больных [Barrett P. et al., 1981] Од­нако даже это обстоятельство, по мне нию той же группы авторов, еще не является признаком абсолютно полно­го блокирования левой ножки, по скольку при преждевременной экст­растимуляции предсердий у 43% из этих больных происходит дальнейшее отклонение средней оси QRS влево, т е. дополнительное угнетение про водимости по передневерхнему раз­ветвлению левой ножки в его пери­ферических отделах (переднебоко-вая стенка левого желудочка). У дру­гих больных средняя ось QRS распо­лагается нормально, и преждевре­менная экстрастимуляция предсердий не всегда способствует ее отклонению влево. С точки зрения упомянутых авторов, это не означает, что у таких больных блокада левой ножки дейст­вительно полная, поскольку смеще-

нию у них электрической оси сердца влево может препятствовать удлине­ние ФРП АВ узла и, соответственно, недостаточное укорочение интервала hi—Нз. Высказывается мнение, что при распознавании полной блокады левой ножки одно расширение комп лекса QRS до 5^0,12 с не может иметь абсолютного значения, тем более, что у ряда больных в ответ на предсердную экстрастимуляцию комплекс QRb продолжительностью свыше 0,12 с дополнительно расши ряется, т. е блокада левой ножки становится еще более полной.

Весьма показательны и результа ты ЭФИ у больных с полной блока­дой левой ножки и различным на правлением электрической оси QRS К Rosen и соавт (1972) нашли, что у больных с интервалом Н—V< 50 мс средняя ось QRS располагалась между —8 и +12°, у больных с ин тервалом Н—V = 50 —60 мс средняя ось QRS имела направление от —16 до +12°, у больных с интервалом

Н—V>60 мс средняя ось QRS откло­нялась еще больше влево: от —28 до +8°. Наконец, R. Dhingra и соавт. (1976) установили, что у больных с полной блокадой ножки и интерва­лом Н—V>80 мс средняя ось QRS находилась в секторе ^—30°.

Анатомические данные подкрепля­ют предположение, что если блокада левой ножки действительно полная, то фронтальная ось QRS должна быть отклонена влево, вверх и кзади, как это бывает при электрической стимуляции верхушки правого желу­дочка [Wyndham С. et al., 1980; На-velda С. et al., 1982; Buxton A. ei al., 1984; Musso E. et al., 1987].

В заключение можно добавить, что отклонение электрической оси QRS вправо — весьма редкий «компань­он», по выражению E. Lepeshkin (1951), полной блокады левой нож­ки и встречается менее чем в 1 % ее случаев.

Неполная блокада левой ножки. Выше были приведены соображения в пользу того, что, по меньшей мере, у 50% больных блокада левой ножки не является абсолютно полной, не­смотря на то, что продолжительность комплекса QRS у них превышает 0,12 с. Наряду с этим давно известен комплекс электрокардиографических признаков, именуемый неполной бло­кадой левой ножки и отражающий замедленное проведение импульса по левой ножке, что, в свою очередь, ве­дет к задержке возбуждения левого желудочка [Rothberger С., Winter-berg Н., 1917].

При неполной блокаде левой нож­ки комплекс QRS расширен до 0,10— 0,11 с, зубец q отсутствует в отведе­ниях I, aVL, Vs и Ve. На восходящем колене высоких зубцов R в тех же от­ведениях может быть зазубрина; вре­мя внутреннего отклонения в отве­дениях Vs и Ve больше 0,04 с. Сег­мент ST в левых отведениях распола­гается на изолинии либо смещается ниже ее. Зубцы Т в этих отведениях часто сглаживаются или инвертиру­ются. В отведениях V_t и V2 желудоч­ковые комплексы имеют вид rS или

QS, сегмент ST находится на изоли­нии или над ней, зубец Т обычно по­ложительный. Очевидно, что элект­рокардиографическая картина непол­ной блокады левой ножки характери­зует промежуточную ступень в на­правлении к полному перерыву анте-роградного движения импульса по ле­вой ножке пучка Гиса.

БЛОКАДА

ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО (ПЕРЕДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ

Хотя первые исследования блока­ды передневерхнего разветвления (БПВР) были начаты R. Grant (1956), концепция об этих формах нарушения проводимости получила широкое признание после того, как М. Rosenbaum и соавт. ввели в 1968— 1969 гг. электрокардиографическое понятие и термин «гемиблок». В те­чение последующих 20 лет интерес к электрокардиографической диагно­стике и клиническому значению БПВР не ослабевал [Журавлева Н. Б., 1972, 1984, 1987; Остапюк Ф. Е. и др., 1974, 1975; Орлов В. Н., 1981, 1983; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Kulbertus H. et al., 1970; Fer-nandez F. et al., 1972; Gastellanos A. и Lemberg R., 1976; Томов И., Томов Ил., 1976; Miliken J., 1983].

Большинство исследователей счи­тают наиболее типичными следую­щие признаки БПВР (рис. 167): ши­рина QRS не превышает 0,10—0,11 с, электрическая ось QRS отклоняется влево до —30° и до еще более отри­цательных значений (—60° — —90°). Соответственно, максимальный по амплитуде зубец R регистрируется в отведении aVL, зубец R в I отведении несколько ниже; в отведении III, aVF — комплексы rS, во II отведе­нии зубец r(R) равен S либо S не­сколько глубже. Если 8г>8з, БПВР представляется маловероятной (Ro-

Рис. 167. Блокада передневерхнего развет вления левой ножки; частичная блокада правой ножки и, возможно, блокада перед-несрединного разветвления левой ножки

Сочетание блокады передневерхнего раз

ветвления левой ножки и блокады правой

ножки. А— Н (узловая) блокада 2 : 1 и Н — V

блокада I степени (Н— V=180 мс)

Больной 54 лет ( гипертонической болезнью II стадии

 

senbaum M.). Зубцы г нарастают от отведения III к aVF и к II [Guisti С. el al., 1976]. Время внутреннего от­клонения в aVL ^ 0,045 с; этот при­знак наблюдается у ²/з больных, у ко­торых Za QRS за -30°, и у 100% больных, у которых Z a QRS = — 75^е или еще левее [Miliken J., 1983]. Зу­бец q в отведениях I и aVL может углубляться с сохранением его нор­мальной продолжительности: до 0,04 с в aVL [Schamroth L., 1975]. Важным для диагноза является и такой при­знак, как RavR = Q(S)_avR [Орлов В. Н., 1983]. Отмечается и терминальный R в отведении aVR; вершина R в aVL опережает вершину R в aVR [Warner R. et al., 1983]. Зубцы Т в отведениях II, III, aVF имеют тенденцию стано­виться положительными, если они до возникновения БПВР были инверти­рованными. Сохранение отрицатель­ности зубца Т в этих отведениях мо­жет указывать на развитие острого нижнего инфаркта (ишемии) мио­карда. В отведениях I и aVL зубец Т может сглаживаться и даже инверти­роваться, если же он был отрица­тельным, то углубляться, что иногда ошибочно воспринимают как признак ишемии боковой стенки левого желу­дочка.

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 208; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!