РЕЦИПРОКНЫЕ (ЭХО-) КОМПЛЕКСЫ, ИЛИ ВОЗВРАТНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Помещая этот раздел в главу об экстрасистолии, мы следуем тради­ции. В 1915 г. P. White зарегистри­ровал на ЭКГ АВ ритм с интервала­ми R—Р', превышавшими 0,3 с, и же-

лудочковую бигеминию. Сцепления комплексов имели форму «сендвича, составленного из предсердной волны, расположенной между двумя желу­дочковыми ударами». В 1926 г. D. Scherf и С. Shookhoff предложили для обозначения этого явления тер­мин «возвратная экстрасистола».

В действительности же речь идет о реципрокных, или эхо-, комплексах— особой форме re-entry в АВ узле, при котором желудочки или предсердия повторно и преждевременно активи­руются одним и тем же совершающим круговое движение импульсом. Для возникновения повторного входа тре­буется разделение АВ узла (иногда и пучка Гиса) на 2 канала, отличаю­щиеся своими электрофизиологичес­кими свойствами. Их существование, предсказанное G. Mines (1914), в на­ше время не вызывает сомнения [Мое G. et al., 1956; Rosenbluth A., Rubio R., 1958; Schamroth L., Josho-nis K., 1969; Rosen K. et al., 1974].

На стр. 226 показана одна из воз­можных схем продольного разделе­ния АВ узла на 2 канала: клетки, об­разующие канал а, медленно прово­дят предсердный (синусовый) им­пульс, их ЭРП сравнительно корот­кий; клетки канала р быстро прово­дят импульс, их ЭРП продолжитель­нее. В нижней части АВ узла мед­ленный и быстрый каналы соединя­ются в общий дистальный путь. Свер­ху круг re-entry тоже замыкается в АВ узле, где находится общий прок-симальный путь. Согласно данным N. Paparella и соавт. (1986), приме­нивших метод предсердной экстра­стимуляции у 15 человек (средний возраст —57,6 лет), ЭРП и ФРП медленного канала равнялись в сред­нем 364,2 ±97,4 и 549,2+128,2 мс со­ответственно. Для быстрого канала показатели ЭРП и ФРП равнялись 416,6 ± 106,2 и 485,6+85,8 мс соответ­ственно. После полной вегетативной блокады (0,2 мг/кг пропранолола внутривенно за 3 мин; через 10 мин — атропина сульфат внутривенно в до­зе 0,04 мг/кг за 1 мин) величины ЭРП и ФРП медленного и быстрого

._ _j _ |~ {- ,_,—L-- •- -_—,- ——4-*-i — * ~    4      >        r ~               -                       T

Рис. 76. АВ реципрок-ный (эхо) комплекс

Интервал  R—Р'=230 см Ритм АБ соединения с предшествующим возбуж­дением желудочков

каналов несколько изменились. ЭРП и ФРП медленного канала: 355,7± ±70,6 и 536,4± 106,7 мс; ЭРП и ФРП быстрого канала: 388±77,3 и 456,6± ±60,8 мс. Авторы пришли к выводу, что свойства двух каналов в основном связаны с внутренней структурой АВ узла, а вегетативная нервная система воздействует на них в меньшей мере и не всегда в одном направлении.

P. Denes и соавт. (1973) обнару­жили двойной АВ узловой путь у 10% взрослых людей, у которых про­водилось соответствующее ЭФИ. У детей продольная диссоциация АВ узла выявляется чаще — в 17,7—46% случаев [Tharap M., Gillette P., 1979; Shakibi J., 1981) В большинстве из этих наблюдений не удавалось вы­звать приступы АВ реципрокной уз­ловой тахикардии (см. гл. 11).

Различают предсердные, атриовен- трикулярные и желудочковые реци-прокные, или эхо-, комплексы. При наиболее часто встречающихся АВ реципрокных комплексах начальный импульс из общего ствола пучка Ги-са распространяется с обычной ско­ростью к желудочкам (узкий комп­лекс QRS) и медленно ретроградно по одному из каналов к предсердиям с образованием отрицательного зуб­ца Р' в отведениях II, III, aVF (дру­гой канал еще не выходит из состоя­ния рефрактерности, поэтому импульс в него не проникает). В верхней ча-

сти АВ узла пришедший сюда им­пульс делает поворот ко второму ка­налу, уже освободившемуся от реф­рактерности, и антероградным путем преждевременно возбуждает желу­дочки. На ЭКГ видны комплексы QRS—Р'—QRS; второй QRS часто имеет аберрантный вид за счет функ­циональной внутрижелудочковой бло­кады (рис. 76). Если эхокомплексы повторяются, формируется реципрок-ный АВ ритм в виде своеобразной желудочковой бигеминии (дуплеты). Расстояние между такими дуплетами соответствует длине автоматического цикла центра АВ соединения. В тех случаях, когда это следует за АВ экс­трасистолой (возвратная экстрасис­тола), постэктопическая фаза обыч­но не бывает компенсаторной, по­скольку АВ экстрасистола, проникая к предсердиям, вызывает разрядку GA узла.

Критическим уровнем ретроград­ного АВ проведения, с которого начи­нается реципрокность, принято счи­тать интервал R—Р', достигающий 0,20 с. Термином «неполная реци­прокность» обозначают комплексы QRS—Р': несмотря на большой ин­тервал R—Р', в них отсутствует вто­рой комплекс QRS. Следовательно, антероградное проведение по второму каналу АВ узла было блокировано, и повторное возбуждение желудочков не осуществилось Картина псевдоре-

 

ципрокности возникает при нижне-предсердной экстрасистолической би-геминии на фоне синусового ритма либо ритма АВ соединения с одновре­менным возбуждением предсердий и желудочков. Истина выясняется при записи ЭПГ. В заключение надо ука­зать, что интересные наблюдения взаимообратного (реципрокного) рит­ма в 1930 г. представили А. Ф. Са­мойлов и А. 3. Чернов.

Желудочковые эхо-, или реципрок­ ные, комплексы формируются после желудочковых экстрасистол или идиовентрикулярных импульсов. Они встречаются реже, чем АВ эхо. На ЭКГ инвертированный в отведениях II, III & VF зубец Р' заключен между двумя комплексами QRS, первый и.ч которых желудочковый, расширен­ный и деформированный, второй — наджелудочковый, узкий с более или менее выраженной аберрантностыо (рис. 77). Обычно сохраняется посто­янство интервалов между первым и вторым QRS. Иногда эхо повторяет­ся, следуя одно за другим: QRS—Р'— —QRS—Р'—QRS, т. е. совершаются два повторных входа (второй и тре­тий QRS имеют наджелудочковый вид).

Три подряд эхо знаменуют начало реципрокной тахикардии, рассмот­рению которой посвящена гл. 11.

Предсердные эхо-, или реципрок­ ные, комплексы — наиболее редкая их разновидность, возникают в том случае, когда синусовый или пред-сердный импульс проходит антеро-градно по одному из каналов А В узла

(обычно по медленному), затем в пределах узла поворачивает и реак­тивирует предсердия через второй канал. На ЭКГ эти комплексы имеют вид Р—QRS—Р', где Р' — ретроград­ные зубцы с отрицательной поляр­ностью в отведениях II, III, aVF . Интервал Р—R обязательно удлинен, что создает нужную задержку для выхода из состояния рефрактерности ретроградного канала АВ узла (рис. 78, 79). На ЭПГ видно, что интервал А—Н удлинен до величины, обеспе­чивающей движение импульса по ре­троградному каналу, освободившему­ся от рефрактерности. Предсердпьте эхо отличаются от нижнепредсердных блокированных экстрасистол: для по­явления последних не требуется уд­линение интервала Р—R (А—Н). Кроме того, после блокированной (обычно) ранней предсердной экс­трасистолы отчетливо удлиняется пауза вследствие разрядки и угнете­ния GA узла [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981, 1983].

Рис. 79. Реципрокные комплексы — одиночные и парные — после предьердных экстраспстот

Сверх} — предсердная экстрасистола (Р) проводится с интервалом Р — R = 0,30 с (QRS в форме блокады левой ножьи), за ней следует ретроградный злбец Р', который вновь проводится к желл дочкам (QRS в форме блокады левой ножки) Следующая предсердная экстра­систола (Р_э) проводится с интерва-юм Р — R =0,20 с, что не дает ретроградного зт,бца Р' Третья предсердная экстрасистола (Р_э) вновь проводится с дчинным интервалом F— R (0,30 с) и сопровождается эхо-комтексом (Р'—QRS) Внизу — 2 подряд эхо-ьомплекса(Р'— QRS) с интервачом R — R = 04 l Ботьной 28 i без явных признаков органического заболевания сердца

Puc. 79. (Продолжение).

 

Глава 10 ПРЕДСЕРДНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТАХИКАРДИИ

Первые клинические описания присту­пов частоц сердечной деятельности, сохра­нявшей регулярность, были сделаны еще в 50—60-х годах прошлого века [Stokes W , 1854; Cotton R., 1867, 1869].

В 1888 г. J Bristowe сообщил о 9 боль­ных, у которых тахикардичегкие присту­пы повторялись; у некоторых из этих лиц, кроме сердцебиений, не было каких-либо других изменений сердца. Через 1 год L. Bouveret применил для обозначения та­ких случаев термин «оссенциальная паро-ксизмальная тахикардия» В 1900 г A Hoffman опубликовал монографию «Па-роксизмальная тахикардия», в которой обобщил результаты 135 наблюдений. Большинство из них, по-видимому, относи­лось к пароксизмальным тахикардиям (ПТ) с наджелудочковым источником Упоминание о тахикардии желудочкового происхождения можно найти в экспери­ментальной работе, выполненной Р. Ра-пшп в 1862 г Окончательное разделение предсердных и желудочковых ПТ осуще­ствил Т. Lewis в 1902 г.

Современные, значительно расши­рившиеся представления о тахикар-диях, их механизмах и формах осно­ваны на огромном опыте электрокар­диографических и электрофизиоло­гических исследований. Вместе с тем возникли новые проблемы как тео­ретического, так и практического ха­рактера. Мы полагаем, что особенно важны 4 из них: 1) открытие сину­совой ПТ, в основе которой лежит re-entry в СА узле, поставило под вопрос такие, прежде естественные для тахикардии, понятия, как «экто­пия», «гетеротопность»; 2) описание вариантов ПТ с периодами «разогре­ва» в ее начале и <'охлаждения» при ее окончании ослабило исторически сложившуюся формулу о том, что ПТ — это всегда остро начинающий­ся и столь же остро прерывающийся приступ частых и ритмичных сокра-

щений сердца; 3) устойчивость не­которых форм тахикардии в течение недель, месяцев и даже лет придает условность в подобной ситуации тер­минам «пароксизм», «приступ»; 4) все еще не всегда ясно, какую количественную границу следует проводить между ПТ и ускоренными выскальзывающими ритмами (этот вопрос обсуждался выше).

Диагноз ПТ ставят в тех случаях, когда три или больше комплексов, ис­ходящих из какой-либо камеры (зо­ны) миокарда, следуют друг за дру­гом с частотой от 100 (120) до 220— 250 в 1 мин. Эти преходящие присту­пы могут быть неустойчивыми (не­стойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продол­жительнее 30 с.

В отличие от тахикардии пароксиз-мального типа хронические тахикар­дии, раз возникнув, затягиваются на длительное время (днем и ночью), захватывая более 40—50% суток, ли­бо вообще не прекращаются. Тахи-кардические цепи могут быть непре­рывными (сплошными) либо преры­вистыми (фрагментированными). В последнем случае серии эктопических комплексов различной продолжитель­ности (чаще короткие) отделяются друг от друга одним или нескольки­ми синусовыми комплексами.

Вероятно, первое описание фраг-ментированной формы было сделано Т. Lewis (1909). У мужчин 41 года за 109 мин зарегистрировали 54 ко­ротких пароксизма предсердной та­хикардии. Автор назвал это состоя­ние «single and successive Extra sys­toles», т. е. одиночными и последова­тельными (групповыми) экстрасис-

толами. В 1922 г. L. Gallavardin мо­дифицировал этот термин в «экстра­систолическую пароксизмальную та­хикардию». Через 2 года L. Gallavar­din и A. Dumas (1924) применили новое обозначение — «tachycardia et salves», т. е. тахикардические залпы, или разряды. В 1947 г. J. Parkinson и С. Рарр описали 40 случаев такой та­хикардии и предложили название, сохранившееся до нашего времени: «возвратная пароксизмальная тахи­кардия». В последующем появились альтернативные наименования: пос­тоянная тахикардия, хроническая та­хикардия, непрекращающаяся (in­cessant) тахикардия, непрерывноре-цидивирующая, постоянно-возврат­ная тахикардия. Мы полагаем, что последний термин, рекомендованный нами в 1979 г., позволяет более четко разграничить хроническую тахикар­дию от пароксизмальной (преходя­щей) , которая тоже склонна к частым рецидивам.

Необходимо только пояснить, что слово «возвратная» является синони­мом рецидива, а не повторного входа (re-entry), как, к сожалению, было ошибочно понято некоторыми клини­цистами.

При характеристике тахикардии, помимо их локализации и продолжи­тельности, учитывают форму тахи-кардических комплексов. С этой точ­ки зрения, тахикардия может быть мономорфной (одинаковые комплек­сы), полиморфной (изменяющиеся комплексы в течение одного и того же приступа), плеоморфной (при по­вторении приступов форма тахикар-дических комплексов оказывается разной, хотя источник тахикардии ос­тается постоянным).

На долю наджелудочковых тахи­кардии приходится около ⁴/5 всех та­хикардии. По подсчетам S. Saksena и соавт. (1985), этими формами арит­мий страдают до 0,2% от общей по­пуляции людей. Составленная нами классификация наджелудочко­вых тахикардии основана не только на клинико-электрокардиографиче-ских данных, но и на результатах ЭФИ. Поэтому такая классификация может рассматриваться как к л и н и -ко-п атогенетическая [Куша-ковский М. С., 1979, 1981, 1984]. Здесь следует упомянуть, что по ЭКГ опытный кардиолог может распо­знать тип наджелудочковой тахикар­дии в 75% случаев.

Клипико-олек трок ардпографическая классификации

н а д ж р л у д о ч к о в ы х н а р о к с и з м а л ьп ы х и иронических

(н о с т о я н н о - в о з в р а т н ы х) т а х и к а р д и ii:

I. Синусовая реципрокная гароксизмальная тахикардия.

II. Предсердные:

1) рециарокные пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахи­кардии;

2) очаговые (фокусные) пароксиамальная w хроническая тахикардии;

3) реципрокные или очаговые нароксизмальные и хронические тахикардии с AR блокадой II степени;

4) многоочаговая (многофокусяая) пароксизмальная тахикардия;

5) парасистолическая пароксизмальная тахикардия.

III. Атриовентрикулярные:

1) реципрокные пароксизмальные тахикардии при: продольном разделении АВ узла на два проводящих канала (обычного и необычного типов); синдроме WPW (в различных вариантах); скрытых (ретроградных) желудочково-пред-сердных соединениях; синдроме укороченного интервала Р—R; с участием во­локон Махейма;

. 2) хроническая (постоянно-возвратная) реципрокная АВ тахикардия с медленным проведением в ретроградном колене круга re-entry;

3) очаговые (фокусные) пароксиямальная и хроническая тахикардии АВ сорди-прния;

4) парасистолическая АВ пароксизмальная тахикардия.

Ниже приводятся данные Ленин­градского городского противоаритми-ческого центра за период с июня 1978 г. по октябрь 1987 г. о распре­делении различных форм наджелу-дочковой тахикардии.

Вид тахикардии    Час.и билыки %

Синусовая реципрокная парок-

сизмальная тахикардия 4   1,1
Предсердная реципрокная па-

роксизмальная тахикардия   8   2,2
Предсердные очаговые тахи­
кардии                                          39  10,4
Предсердная тахикардия с АВ

блокадой II степени       10   2,7
Предсердная многоочаговая та­
хикардия                                 6    1,6
АВ рецшгрокные тахикардии: 303  81,2
АВ узловая                        109 29,2
при синдроме WPW          117  31,4
при скрытых ретроградных
добавочных путях              72  19,3
хроническая тахикардия с
медленным ретроградным
проведением                          5    1,3
АВ очаговая тахикардия           3   0,8

Всего

373 100,0

Сведения о парасистолических та-мшардиях можно найти в гл. 18.

Н. Wellens и соавт. (1987) с фев­раля 1977 г. по май 1985 г. воспроиз­вели при ЭФИ наджелудочковые та­хикардии с узкими комплексами QRS (<0,12 с) у 551 больного; тахикар­дии распределились следующим об­разом (%):

Предсердные тахикардии           10,9
АВ узловая реципрокная                  30,8
АВ реципрокные при скрытых рет­
роградных ДП:

быстрого типа                            16,8
медленного типа                              2,2
АВ реципрокная тахикардии при
синдроме WPW                                   38,7
Реципрокная тахикардия с участием
волокон Махейма                                 0,6

СИНУСОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ^ (RE-ENTRY) ПТ

Еще в 1943 г. P. Barker, F. Wilson, F. Johnson высказали предположение, что одна из форм наджелудочковой ПТ может быть связана с re-entry в СА узле. Клини-ко-электрофизиологическая характеристика этой тахикардии была дана только через 30 лет [Narula О., 1974]. В последующем описания отдельных случаев синусовой

реципрокной ПТ неоднократно появлялись в литературе [Кушаковский м. С., 1979, 1984; Соколов С. Ф., 1982; Weisfogel G. et al, 1975; Curry P., Shenasa M., 1980]. Часть авторов предпочитают называть такую та­хикардию синусово-предсердной реципрок­ной ПТ, поскольку, по их мнению, в петлю re-entry включается участок правого пред­сердия, прилегающий к СА узлу [Ма-зур Н. А., 1980; Сметнев А. С., 1985; Fa-uchier J. et al,, 1980]. Все же во многих электрофизиологических исследованиях была подтверждена точка зрения О. Narula о том, что циркуляция волны возбуждения может происходить в самом СА узле, не захватывая миокард предсердия [Gillette P., 1976; Wu D. et al., 1978; Josephson M., Sei-des S., 1979; Curry P., Shenasa M., 1980; Benditt D. et al., 1984].

Пока точно не установлен удель­ный вес синусовой ПТ среди надже-лудочковых тахикардии. Н. Wellens (1978) обнаружил устойчивое сину­совое re-entry только у 7 из 399 об­следованных больных. Лишь у 3 из 7 больных удалось вызвать приступ та­хикардии, идентичный спонтанным клиническим приступам синусовой реципрокной тахикардии. Более вы­сокие цифры приводят M. Josephson, S. Seides (1979) — 4%; К. Rostock и соавт. (1981) —8,7%. J. Shani и со­авт. (1983) выявили синусовую реци-прокную ПТ у 24 из 173 больных («13,9%), переносивших приступы наджелудочковой тахикардии с час­тотой ниже 150 в 1 мин. Нам удава­лось надежно регистрировать лишь единичные случаи (4) синусовой ПТ; это, конечно, не означает, что их не может быть больше.

Электрокардиографические и элек­ трофизиологические признаки сину­совой реципрокной ПТ. Приступы на­чинаются внезапно после синусовой или предсердной экстрасистолы с критическим интервалом сцепления, обеспечивающим начало re-entry в СА узле. Соответственно, при ЭФИ эту тахикардию можно вызвать с по­мощью экстрастимула, нанесенного в непосредственной близости от СА уз­ла тоже с критическим интервалом сцепления. Реже пусковым механиз­мом синусовой ПТ служит учащение нормального синусового ритма или (при ЭФИ) частая электрическая

 

Рис. 80. Синусовая рециирокная ПТ.

Первый зубец Р и волна Л синусовые, остальные, тахикардические, Р и Л не

отличаются от сит совых Частота тахикардического ритма 150 в 1 мин, возникли

тахизависимая блокада левой ножки и некоторое удлинение интервала Р—R

Он

стимуляция правого предсердия по соседсту с СА узлом. Надо особо подчеркнуть, что синусовая ПТ воз­никает и поддерживается независимо от того, как проводятся через АВ узел экстрасистола (экстрастимул) и тахикардические зубцы Р.

Последовательность активации предсердий в период ПТ остается та­кой же, как и при нормальном сину­совом ритме. Поэтому все тахикарди­ческие зубцы Р, одинаковые по фор­ме и полярности, не отличаются практически от нормальных синусо­вых зубцов Р. Сходство имеется и между волнами А на ЭПГ, право-предсердной ЭГ и ЧПЭКГ (рис. 80), хотя в некоторых случаях нет полно­го совпадения.

Частота тахикардического ритма обычно невелика (>100—120 в 1 мин), встречается и более частый ритм (150—170—220 в 1 мин). Темп тахикардии может изменяться при колебаниях тонуса блуждающего нер­ва, например во время вдоха и выдо­ха. Комплексы QRS остаются узки-

ми, сохраняется АВ узловое проведе­ние 1:1, хотя и возможно присоедине­ние АВ узловой блокады II степени, не оказывающей влияния на число тахикардических зубцов Р. Вероятно, самым важным электрокардиографи­ческим признаком, отличающим эту ПТ от внезапного учащения нормаль­ного синусового ритма, является уд­линение интервалов Р—R. Оно не очень значительное, но при простой синусовой тахикардии, связанной с гиперсимпатикотонией, интервалы Р—R укорачиваются или не меняют­ся. Приступы реципрокной синусовой тахикардии, как правило, бывают кратковременными (>3—20 комп­лексов) (рис. 81). В самых устойчи­вых случаях длительность этих при­ступов не превышает нескольких ми­нут. Однако они имеют склонность повторяться. Спонтанное окончание приступа происходит остро. Иногда наблюдается чередование коротких и более длинных интервалов Р—Р, что вообще характерно для завершения re-entry. Посттахикардическая пауза

всегда бывает длиннее нормальною синусового интервала Р—Р Клинические проявления синусо­вой ПТ. Как и синусовые экстрасис толы, синусовая ПТ встречается пре­имущественно у людей (обычно стар ше 18—20 лег), имеющих органиче­ские заболевания сердца Несмотря на это, приступы легко переносятся больными или даже остаются незаме­ченными, если частота ритма ниже 120 в 1 мин [Fauchier J et al, 1980] Однако имеется немало больных, у которых во время тахикардии появ­ляются чувство нехватки воздуха, стеснение или боль за грудиной, по­нижается АД, что может вызвать об морок Осложнения возникают глав­ным образом в момент острого пре­кращения приступа и перехода к си­нусовому ритму Изучение механиз­мов этого явления показало, что оно имеет отношение к дисфункциям СА узла, встречающимся у половины больных, страдающих приступами синусовой реципрокнои тахикардии Например, С Ф Соколов (1982) об­наружил отчетливое  удлинение ВСАП (СА блокада I степени) у 3 из 5 таких больных J Sham и соавт (1983) наблюдали развитие СССУ у 67% больных (синусовая брадикар-дия ниже 43 в 1 мин в течение 6 с) За 24,7 мес погибли 3 из 18 больных (17%), повторно переносивших при­ступы синусовой ПТ ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ На долю предсердных тахикардии приходится около 12—18% от числа всех наджелудочковых тахикардии В их основе лежат различные элект­рофизиологические механизмы' пов торный вход, постдеполяризации, анормальнып автоматизм Первый из этих механизмов формирует реци-прокные (re-entry) предсердные та хикардии, остальные — очаговые (фо­кусные) , или, эктопические, пред­сердные тахикардии Их иногда объ 207

 

единяют под названием «автоматиче­ские тахикардии», что не совсем точ­но, поскольку триггерные тахикардии не являются автоматическими.

Количественные соотношения меж­ду реципрокными и очаговыми пред-сердными тахикардиями пока не вполне выяснены. D. Zipes (1984) подчеркивает, что предсердные тахи­кардии, вызываемые re-entry, возни­кают редко. Однако P. Curry и М. Shenasa (1980), К. Rostock и соавт. (1981) полагают, что эти два типа предсердных тахикардии встречают­ся примерно с одинаковой частотой. С нашей точки зрения (если ориенти­роваться на электрокардиографиче­ские и электрофизиологические дан­ные), существует явное преоблада­ние очаговых предсердных тахикар­дии. В 1978—1987 гг. лишь у 8 из 47 госпитализированных больных пред-сердная тахикардия имела черты ре-ципрокной тахикардии, остальные случаи относились к очаговой пред-сердной тахикардии (без учета пред-сердной тахикардии с АВ блокадой II степени).

ПРЕДСЕРДНЫЕ

РЕЦИПРОКНЫЕ (RE-ENTRY)

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ

И ХРОНИЧЕСКАЯ

(ПОСТОЯННО-ВОЗВРАТНАЯ)

ТАХИКАРДИИ

Мы начинаем описание собственно нредсердных тахикардии с реципрок-ных, поскольку по механизму разви­тия они близки к синусовой реци-прокной ПТ; методы их лечения то­же сходны.

По расчетам М. Allessie и соавт. (1977, 1980), только в весьма корот­ких петлях re-entry (в эксперименте их диаметр не превышал 6—8 мм), обладающих соответствующими элек­трофизиологическими свойствами, могут формироваться предсердные ПТ с частотой ритма от 140 до 180 в 1 мин. S. Ogawa и соавт. (1977) су­мели в эксперименте вызвать пред-

сердную рецидрокную тахикардию благодаря тому, что им удалось полу­чить продольную диссоциацию меж-предсердного пучка Бахмана (в серд­це собаки). Устойчивое круговое дви­жение импульса в таком небольшом участке миокарда не всегда можно отличить от очаговой эктопической активности [Кушаковский М. С., 1984; Cranefield P., 1977; Mary-Rabi-ne L. et al., 1980; Zipes D., 1984].

Предсердная реципрокная ПТ. Она начинается внезапно после ранней предсердной экстрасистолы с «крити­ческим» интервалом сцепления, обе­спечивающим удлинение внутри-предсердной проводимости и re-entry. Иногда приступ вызывает желудоч­ковая экстрасистола, которая прохо­дит ретроградно через АВ узел и воз­буждает предсердие преждевременно с «критическим» интервалом по от­ношению к предыдущему синусовому комплексу («критический» интервал Р—Р'). Начало приступа не зависит от продолжительности интервала Р'—R (А'—Н), т. е. оно не связано с замедлением проводимости в АВ уз-ле (!).

Первый, экстрасистолический зу­бец Р', запускающий приступ тахи­кардии, обычно отличается от после­дующих собственно тахикардических зубцов Р". Экстрасистола может быть правопредсердной, а петля re-entry располагаться в левом предсердии. Все тахикардические зубцы Р" оди­наковы по форме и полярности. Хотя они не всегда отчетливо контуриру-ются, их отличие от синусовых зуб­цов Р не вызывает сомнения. Чаще зубцы Р" имеют положительную по­лярность, что указывает на высокое расположение петли re-entry в стенке предсердия. Если же такая петля на­ходится в нижнем отделе одного из предсердий, то тахикардические зуб­цы Р" оказываются отрицательными в отведениях II, III, aVF. Локали­зация петли в левом предсердии при­водит к инверсии зубцов Р" в отве­дениях I, Vs-e-

Тахикардический ритм остро, без «разогрева», набирает устойчивую

максимальную частоту: у разных больных от 130 до 220 в 1 мин; пре­обладают случаи ПТ с частотой 165— 180 в 1 мин. Интервалы Р"—R могут удлиняться, предсердные зубцы Р" иногда сливаются с предшествующи­ми им зубцами Т. Сравнительно ред­ко развивается АВ узловая блокада II степени, которая не типична для этого вида ПТ. Присоединение такой блокады не оказывает влияния на предсердную тахикардию: возникают паузы, но не в предсердном, а в желу­дочковом ритме; комплексов QRS становится меньше, чем зубцов Р". Комплексы QRS сохраняют наджелу-дочковый (узкий) вид, хотя при час­том ритме возможно аберрантное проведение по правой ножке. Во вре­мя приступа, как правило, отсутству­ет ретроградное ВА узловое проведе­ние.

Более или менее продолжительный приступ тахикардии заканчивается внезапно с удлиненной посттахикар-дической паузой, за которой возоб­новляется синусовый ритм. Иногда перед окончанием приступа можно видеть чередование длинных и ко­ротких интервалов Р"—Р". Спонтан­ное окончание ПТ вызывает пред-сердная экстрасистола, проникающая в «окно возбудимости» круга re-entry. Правда, это случается реже, чем при синусовой реципрокной ПТ.

Электрофизиологические признаки пароксизмальной реципрокной пред- сердной тахикардии. Роль re-entry в качестве механизма этой тахикардии подтверждается возможностью вос­произведения приступа при програм­мированной электрической стимуля­ции правого предсердия или чреспи-щеводной стимуляции предсердий. Тахикардия начинается в тот момент, когда достигается «критический» ин­тервал между основным предсердным комплексом (Ai) и предсердным экс­трастимулом (А2) [Coumel Ph., Barold S., 1975; Wu D., Denes P., 1975]. Весьма эффективными оказываются и другие методы воспроизведения ре-ципрокных тахикардии: нарастаю­щая по частоте эндокардиальная или

чреспищеводная стимуляция пред­сердий, пока не достигается «крити­ческая» частота навязанного пред-сердного ритма; экстрастимуляция правого желудочка с ретроградным проведением импульса к предсерди­ям с «критическим» интервалом по отношению к синусовому (основно­му) комплексу: "N/2 (желудочковый экстрастимул) —»-А2 (ретроградное возбуждение предсердий с «критиче­ским» интервалом) -*-Аз (первый комплекс предсердной реципрокной тахикардии).

Как и при спонтанных тахикарди-ческих приступах, для искусственно­го воссоздания приступов не требу­ется удлинения интервалов Р—R и А—Н, а также V—А, если стимули­руют правый желудочек. В этом сос­тоит коренное отличие предсердной реципрокной ПТ от АВ реципрокных ПТ [Goldreyer В., Damato A., 1971]. Приступ предсердной реципрокной тахикардии развивается и в том слу­чае, если вызывающий его предсерд-ный экстрастимул оказывается бло­кированным в участке, лежащем про-ксимальнее общего ствола пучка Ги-са. Неспособность желудочковых экс­трастимулов во время тахикардии проникнуть в предсердия указывает на отсутствие добавочных желудоч-ково-предсердных соединений и на блокаду ретроградного проведения через АВ узел. Типично для механиз­ма re-entry и то, что предсердная та­хикардия прерывается предсердным экстрастимулом, проникающим в «окно возбудимости» круга re-entry. Наконец, подобно другим реципрок-ным тахикардиям, предсердная тахи­кардия весьма чувствительна к элек­трической кардиоверсии и к подав­ляющей кардиостимуляции.

Очевидно, что электрофизиологи­ческие особенности предсердной и синусовой реципрокных тахикардии очень сходны. Однако, как мы уже упоминали, имеются различия в пос­ледовательности возбуждения пред­сердий. При re-entry в СА узле воз­буждения предсердий (зубцы Р и А) протекают так же, как при нормаль-

ном синусовом ритме. При предсерд-ном re-entry последовательность воз­буждения предсердий иная (форма зубцов Р и А), она зависит от локали­зации петли re-entry в предсердиях.

Определение места, где располага­ется круг re-entry, — одна из задач ЭФИ. Это достигается регистрацией множественными эндокардиальными электродами ЭГ в верхнем и нижнем отделах правого предсердия, в устье коронарного синуса и в других его от­делах, отражающих возбуждение ле­вого предсердия,и т. д.

Электрическая активность улавли­вается прежде всего в зоне повторно­го входа импульса. Ph. Coumel и со-авт. (1980) находили такую зону у 9 больных в верхней части правого предсердия, у 4 — в нижней части правого предсердия, у 4 — в левом предсердии, у 2 больных — в меж-предсердной перегородке. При ниж-непредсердном положении петли re­entry тахикардические зубцы Р' име­ли «ретроградный вид», т. е. были ин­вертированы в отведениях II, III, aVF с укорочением интервалов Р'—R.

Хроническая (постоянно-возврат­ная) реципрокная предсердная тахи­кардия. Она имеет черты, вообще свойственные этому типу тахикардии. Нужно только добавить, что между сериями («пробежками») тахикарди-ческих импульсов всегда располага­ется не один, а несколько синусовых комплексов, и каждое спонтанное во­зобновление очередной тахикардиче-ской серии происходит в результате укорочения синусового цик­ла до «критической» величины ин­тервала Р—Р. В одном из наших на­блюдений число межтахикардических синусовых комплексов равнялось 4, а «критический» интервал Р—Р коле­бался от 600 до 640 мс. Интервалы Р—R и А—Н последних синусовых комплексов, предшествовавших тахи-кардическим разрядам, были такими же, как и в остальных синусовых комплексах. Следовательно, удлине­ние АВ узлового проведения не тре­бовалось для начала этой тахикар­дии, как и предсердная экстрасисто-

ла. Зубцы Р' и А' отличались от си­нусовых зубцов Р и А. Частота тахи-кардического ритма (в пределах се­рий) равнялась 133 в 1 мин, сохраня­лось АВ проведение 1:1, длина серий варьировала от 3 до 12 тахикардиче-ских комплексов. У 20 больных с по­стоянной формой предсердной реци-прокной тахикардии, на которых ссы­лаются Ph. Coumel и соавт. (1979), средняя частота ритма составила 130 в 1 мин.

Клиническая   характеристика
предсердных реципрокных тахикар­
дии. Приступы этой тахикардии ре­
гистрируют у людей в возрасте от 10
до 65 лет, чаще на четвертом-пятом
десятилетии жизни. Многие из боль­
ных, среди которых преобладают
мужчины, имеют органические изме­
нения в сердце, такие как дефект
межпредсердной перегородки (после
операции), ПМК, идиопатическое
расширение общего ствола легочной
артерии, а также ишемические или
дистрофические повреждения мио­
карда. У небольшой части больных
выявляется связь между приступами
тахикардии и дисбалансом вегета­
тивной нервной системы, дигиталис-
ной интоксикацией, гипокалиемией,
сдвигами кислотно-основного равно­
весия. Приступы могут быть единич­
ными в течение года либо повторя­
ются каждую неделю, месяц, иногда
трансформируясь в постоянно-воз­
вратную форму тахикардии. Степень
нарушения гемодинамики зависит от
частоты ритма, продолжительности
тахикардии и состояния миокарда
больного.

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 236; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!