Лечение вирусных поражений конъюнктивы.
При лечении аденовирусных конъюнктивитов в основном применяют неспецифические противовирусные препараты – индукторы интерферона (интерфероногены). К сожалению, эффективные специфические противовирусные препараты против аденовируса (ацикловир при офтальмогерпесе) в офтальмологии не применяются. Наиболее эффективным из препаратов, воздействующих на аденовирус, является полудан (биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот). Полудан обладает широким спектром противовирусного действия и иммуномодулирующими свойствами при отсутствии токсичности, неосложненных формах заболевания его назначают в виде инстилляций 6—8 раз в день, а при осложненных еще и в виде парабульбарного или под конъюнктивального введения в более высоких дозах 100-200 ME 1 раз в 2-3 дня. Человеческий лейкоцитарный α-интерферон, реаферон (peaльдирон) – генно-инженерный человеческий а2 -интерферон высокой активности применяют в виде инстилляций 6—8 раз в день в концентрации 200 000 ME мл. Синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона – циклоферон вводят по 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 сутки в течение 3 дней. Выраженный противовирусный эффект дает новый комбинированный препарат офтальмоферон, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b, димедрол и борная кислота. Назначают в виде инстилляций 6—8 раз в сутки. Применение альфа-интерферона инстилляций в сочетании с дексаметазоном (сначала 2 раза в день, а затем 3—4 раза в день) почти во всех случаях предупреждает появление субэпителиальных инфильтратов в роговице или делает их менее интенсивными. В лечении аденовирусных заболеваний глаз интерферон уменьшает продолжительность острой воспалительной реакции конъюнктивы в среднем на 2,7 дня, а общую продолжительность лечения – на 4,3 дня по сравнению с нативным интерфероном. Интерферон хорошо переносится тканями глаза, не вызывает побочных явлений. Для предотвращения вторичной инфекции назначают антибиотики: 0,3% раствор тобрекса, 0,3% раствор гентамицина, 0,25% раствор левомицетина, 0,3% раствор ципрофлоксацина. Наряду с указанным лечением применяют симптоматическую терапию: кератопластики, витамины, противоотечные препараты и т. д.
|
|
|
ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Хламидии – самостоятельный вид микроорганизмов, проявляющих свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в их цитоплазме – тельца Гальберштедтера-Провачека. Различные серотипы хламидии вызывают два различных конъюнктивальных заболевания: трахому и паратрахому (конъюнктивит с включениями). Хламидии являются грамотрицательными внутриклеточными паразитами. Клиника, патогистология, диагностика сближают хламидийные конъюнктивиты с вирусными поражениями конъюнктивы.
|
|
|
Трахома вызывается Chlamydia trachomatis серотипов А, В, Ва, С. Это хронический инфекционный кератоконъюнктивит с появлением фолликулов и последующим их рубцеванием, васкуляризацией роговицы (паннусом), а в поздних стадиях – рубцовой деформацией век (см. рис. 19).
Рис. 19 Трахома верхнего века
Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Инкубационный период 1—14 дней. Поражение обычно двустороннее. Тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование симблефарона; перерождение слезных (добавочных) и мейбомиевых желез, приводящее к ксерозу роговицы; рубцовая деформация хряща век; заворот век, трихиаз (способствует развитию язвы роговицы). Отдельного рассмотрения заслуживает хламидийный конъюнктивит (паратрахома). Частота этого заболевания составляет от 10 до 14% всех конъюнктивитов. В развитых странах отмечаются стойкая тенденция к росту как урогенитальной, так и глазной хламидийной инфекции и значительное омоложение пораженного контингента. Возбудителем заболевания является Chlamydia thrachomatis иммунотипов D, E, F, G, H, I, J и К. Хламидийный конъюнктивит вызывает жалобы на резь, жжение, зуд, чувство засоренности в глазах, повышенную утомляемость. Отмечаются легкая гиперемия конъюнктивы, немногочисленные фолликулы, гипертрофические сосочки. При синдроме Рейтера у всех пациентов выявляют поражение мочеполовой системы, суставов и глаз.
|
|
|
Эпидемический хламидийный конъюнктивит Заболевание возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3—5 лет в организованных коллективах. Заболевание может начаться остро, подостро или протекать хронически. Чаще поражается один глаз. При осмотре обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Выявляется предушная аденопатия. Все конъюнктивальные проявления проходят без лечения через 3—4 нед.
Лечение хламидийного конъюнктивита. Хламидии высокочувствительны к макролидам. В первую очередь назначают азитромицин (Сумамед) – 1 раз в неделю по 1,0, на курс 3 г, джозамицин (вильпрофен), кларитромицин (клацид) или эритромицин. На втором месте – тетрациклины: тетрациклин, доксициклин. На третьем месте – фторхинолоны: ципрофлоксацин и др.
Применение глазных капель ломефлоксацина или мази колбиоцин целесообразно сочетать с противовоспалительной терапией. Со второй недели к колбициону добавляют инсталляции глазных капель дексаметазона в течение 1 нед. 1 раз в день, в последующем – 2 раза в день. При острых хламидийных конъюнктивитах в течение 1-й недели общую антибиотикотерапию целесообразно сочетать с местным применением противоаллергических капель: например, глазных капель опатанол или лекролин 2—4 раза в день.
|
|
|
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЬЮНКТИВИТЫ
Роль и значение аллергии в глазной патологии с каждым годом возрастает. По обобщенным мировым данным, более 30% населения страдает различными аллергическими заболеваниями. Заболевание возникает при генетически заложенной повышенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит служит наиболее частым проявлением аллергической реакции, составляя до 90% всех аллергозов. Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом. Аллергические конъюнктивиты длятся более месяца. Заболевание большей частью двустороннее. При обострении болезни преобладает зуд; ремиссии сопровождаются неопределенными жалобами на ощущение инородного тела, «покалывание» в глазах, чувство дискомфорта, фотопсии и др. Аллергический конъюнктивит периодически обостряется, что тесно связано с этиологическими факторами. В соскобе с конъюнктивы обнаруживают эозинофилы, специфическое иммунологическое обследование дает положительные результаты. Различают отечную, капиллярную, фолликулярную и стертую формы аллергического конъюнктивита.
При аллергическом конъюнктивите роговица вовлекается в процесс редко, при этом поражаются только поверхностные эпителиальные слои (поверхностный, точечный, краевой кератит). В зависимости от этиологического фактора различают инфекционный, медикаментозный и алиментарный аллергический конъюнктивит.
Алиментарный атопический аллергический конъюнктивит наиболее часто проявляется как аллергический отек Квинке в области век. Известен ряд сильно сенсибилизирующих пищевых продуктов: коровье молоко, яйцо, пшеничный хлеб, шоколад, орехи, томаты, цитрусовые, речная рыба, ягоды и т.д. Диагностике пищевой аллергии помогает пищевой дневник, который рекомендуют вести больному.
Сезонные аллергические конъюнктивиты сопровождаются резкой гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, хемозом, гиперплазией сосочков. Поражение роговицы имеет вид поверхностного точечного кератита. Сезонные аллергические конъюнктивиты появляются внезапно в период цветения различных растений. У больного, чувствительного к пыльце, появляются обильный насморк, чихание, слезотечение и светобоязнь, зуд в области глаз, носа, твердого неба. Аллергенами могут быть злаки – тимофеевка, ежа сборная, мятлик и овсяница. К эпидермальным аллергенам отнести можно пух, шерсть, пыль.
Инфекционные аллергические конъюнктивиты имеют хроническое круглогодичное течение. Длительное пребывание микроорганизмов в конъюнктивальной полости сенсибилизирует ткани. При бактериологическом исследовании в конъюнктивальной полости находят патогенные стафилококки, стрептококки и т. д. При цитологическом исследовании обнаруживают эозинофильные полинуклеары. При аллергологическом обследовании кожно-аллергические тесты с бактериальными аллергенами положительные.
Медикаментозный аллергический конъюнктивит встречается очень часто. В роли аллергенов могут выступать антибиотики, сульфаниламиды, анестетики, мидриатики, миотики, витамины. Бывают аллергические реакции и на шовный материал (кетгут). Сенсибилизация в этом случае проявляется в виде зудящей сыпи, крапивницы, ринита, повышения температуры, часто бывает эозинофилия.
Весенний аллергический конъюнктивит (катар), как правило, начинается в феврале, особенно частые обострения и рецидивы бывают в марте – апреле. Клиническая картина включает в себя повышенную зрительную утомляемость, чувство инородного тела в глазах, сильный зуд (см. рис. 20). Условно выделяют пальпебральную, бульбарную (лимбальную) и смешанную формы. Гипертрофические изменения сосочков на верхних веках напоминают «булыжную мостовую». Иногда поражается роговица и появляется поверхностный кератит.
Гиперпапиллярный конъюнктивит возникает при длительном контакте конъюнктивы верхнего века с инородным телом (контактные линзы, глазные протезы, швы после экстракции катаракты или кератопластики). Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое, в тяжелых случаях появляется птоз. При осмотре выявляют гигантские (1 мм и более) сосочки конъюнктивы верхнего века. Клиническая картина схожа с проявлениями конъюнктивальной формы весеннего катара.
Рис. 20 Двухсторонний аллергический конъюнктивит
Лечение аллергических конъюнктивитов предполагает использование специфических, неспецифических и симптоматических средств. Специфическая терапия включает в себя прекращение контакта с предполагаемым аллергеном и повышение устойчивости к данному аллергену. Специфическую гипосенсибилизацию проводят выявленным аллергеном. При специфической гипосенсибилизации соответствующими аллергенами вызывают образование антител, блокирующих соответствующий аллерген. Недостаток этой терапии заключается в ее длительности (месяцы).
Неспецифическая терапия осуществляется тогда, когда аллерген не выявлен. Она состоит в применении антигистаминных препаратов. При системной антиаллергической терапии чаще всего используют димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, кларитин, эбастин, зиртек. Препараты назначают курсами по 10 дней, чередуя их. Применяется также гистаглобулин (гистаглобин). Этот препарат приводит к образованию антигистаминных антител. Местная антиаллергическая терапия предполагает инстилляции: антигистаминных препаратов: опатанол, антазолин + тетразолин; аллергофтал; аллергодил 0,05%; препаратов, тормозящих дегрануляцию тучных клеток: лекролин 2%, кромогексал 2%; аломид 0,1%, кузикром 2%; кортикостероидов: дексаметазон, максидекс, пренацид; НПВП: диклофенак (наклоф 0,1%, диклоф 0,1%), индометацин (индо-коллир 0,1%).
ГРИБКОВЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Патогенными для органа зрения считаются до 50 видов грибов. Наибольшее значение среди них имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты. Грибы внедряются в ткани глаза из окружающей среды или заносятся из микотических очагов на коже и слизистых оболочек других частей тела, реже попадают гематогенным путем. Большое значение для внедрения грибковой инфекции в ткани глаза имеют поверхностные повреждения роговицы и конъюнктивы. Грибковые конъюнктивиты сопровождаются микозами век и роговицы и чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом. Грибковые конъюнктивиты делят на гранулематозные и экссудативные.
Гранулематозные грибковые конъюнктивиты
Общим симптомов для гранулематозных конъюнктивитов является увеличение лимфатических узлов. Узлы могут нагнаиваться, в гное содержатся грибы. На фоне отека и гиперемии конъюнктивы появляются гранулематозные разрастания или включения. Подобные изменения возникают при споротрихозе, риноспоридозе, актиномикозе. При кокцидиозе на гиперемированной и отечной конъюнктиве появляются фликтеноподобные образования. Грибковый конъюнктивит, вызываемый Penicllum viridans, вызывает появление поверхностных язв конъюнктивы с зеленоватым налетом.
Экссудативные грибковые конъюнктивиты
Возбудители – грибы Candida albicans и аспергиллы. На гиперемированной конъюнктиве век появляется псевдомембранозный налет. При внеглазной локализации воспалительного процесса, вызываемого этими грибами, может развиться аллергический конъюнктивит.
Лечение одинаковое для всех грибковых конъюнктивитов. В конъюнктивальную полость 3—6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3—8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицина; раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл нистатина (глазные капли изготовляют ex temporae); 2—3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина (изготовляют ex temporae). Системная терапия включает флуконазол внутрь по 200 мг/сут 1 раз в день; в 1-й день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения – несколько месяцев или внутрь итраконазол по 100—200 мг/сут 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес. При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0,5—1 мг/(кг/сут) внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2—0,4 мг/(кг/ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.
Меры профилактики острых конъюнктивитов
Для предупреждения вспышек острых конъюнктивитов медицинский персонал клиник и работники дошкольных и школьных учреждений должны соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические правила. Для прекращения распространения инфекции необходимо изолировать заболевшего; пользоваться индивидуальными пипетками и палочками для закапывания капель и закладывания мазей; строго следить за пользованием индивидуальными полотенцами и спальными принадлежностями; тщательно мыть руки с мылом. При конъюнктивите в одном глазу часто мыть руки и вытирать их одноразовыми салфетками или полотенцем, применять отдельные одноразовые салфетки или тампоны для вытирания каждого глаза.
Новые контактные линзы можно применять только после полного исчезновения симптомов. Для профилактики конъюнктивита необходим систематический уход за контактными линзами и глазными протезами. Не на последнем месте стоит и общепринятая профилактика инфекций: ежедневная влажная уборка помещения с применением 1% раствора хлорамина, 3% раствора хлорной извести. Ручки дверей протирают 5% раствором фенола.
После клинического выздоровления берут мазок и делают посев на флору из конъюнктивального мешка каждого глаза. Только полная санация, т. е. отсутствие патогенной флоры, может гарантировать, что процесс не перешел в латентную хроническую форму и пациент не может быть источником заражения окружающих.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Анатомия придаточного аппарата глаза.
2. Воспалительные заболевания век.
3. Воспалительные заболевания слезных органов.
4. Воспалительные заболевания конъюнктивы.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Какие виды выворота век дифференцируют?
a) рубцовый
b) паралитический
c) спастический
d) атонический
e) все перечисленное
2. При абсцессе века показанием к вскрытию является:
a) гиперемия век
b) уплотнение ткани века
c) флюктуация
d) болезненность при пальпации
e) все вышеперечисленное
3. Острое гнойное воспаление волосяного фолликула или сальной железы века носит название:
a) абсцесса
b) флегмоны
c) ячменя
d) фурункула
e) халазиона
4. Пролиферативное хроническое воспаление мейбомиевой железы называется:
a) ячмень
b) халазион
c) мейбомит
d) фурункул
e) карбункул
5. Язвенный блефарит характеризуется всем, кроме:
a) покраснения краев век
b) гнойных корок и изъязвлений
c) мучительного зуда в веках
d) того, что корни ресниц покрыты сухими чешуйками
e) всего перечисленного
6. Клиника халазиона:
a) плотное образование, спаянное с хрящем
b) локальное выпадение ресниц
c) конъюнктива в области халазиона приподнята, утолщена и гиперемирована
d) болезненность при пальпации
e) все перечисленное
7. Рожистое воспаление век - это:
a) гиперемия и отек век
b) чувство зуда, жара
c) резкая граница с нормальной тканью
d) увеличение региональных лимфатических узлов
e) все перечисленное
8. Острый дакриоаденит характеризуется всеми признаками, кроме
a) гемофтальм
b) ограничение подвижности при взгляде кверху и кнаружи
c) смещение глазного яблока книзу и кнутри
d) припухлость и покраснение кожи верхнего века в наружном отделе
e) увеличение регионарных лимфатических узлов
9. Характерной особенностью дифтерийного конъюнктивита является:
a) мелкие кровоизлияния в конъюнктиву глазного яблока
b) наличие трудно отделяемых фибринозных пленок грязно-серого цвета
c) преимущественно хроническое или подострое течение
d) умеренная гиперемия конъюнктивы с тягучим слизистым отделяемым
e) локализация изменений преимущественно в области углов глазной щели
10. Распространение патологического процесса в орбиту может произойти:
a) при воспалительных заболеваниях век
b) при воспалительных заболеваниях пазух носа
c) при воспалительных заболеваниях зубов
d) при отсутствии своевременной терапии
e) при всех перечисленных
11. Патогномоничный признак воспаления слезного мешка:
a) сращение век
b) некротизация эпителия
c) слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек при надавливании на область слезного мешка
d) все перечисленное
12. При абсцессе века необходимо:
a) магнитотерапия;
b) консервативная терапия, при наличии симптома «флюктуации» — вскрыть и дренировать гнойник;
с) динамическое наблюдение;
d) физиотерапия
e) все вышеперечисленное
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больной 28 лет жалуется на боль и покраснение в области внутренней части нижнего века левого глаза, повышение температуры до 39,4, головную боль, слабость. Неделю назад болели верхние зубы на этой же стороне. После лечения в домашних условиях зубная боль постепенно утихла. При осмотре отмечается выраженная гиперемия кожи, отек нижнего века левого глаза, более выраженный в области проекции слезного мешка; при пальпации здесь же отмечается болезненность и выделение слизи и гноя через нижнюю слезную точку. Отмечается умеренная инъекция сосудов конъюнктивы, отечность слизистой оболочки нижнего века и глазного яблока. Правый глаз здоров.
Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?
Какие осложнения могут быть при данной патологии?
Задача № 2
В поликлинику обратилась больная 43 лет с жалобами на покраснение, ограниченную болезненную припухлость и отечность по краю верхнего века правого глаза в течение трех дней. При осмотре отмечается умеренный отек верхнего века, гиперемия и отечность конъюнктивы верхнего века. Из анамнеза выяснилось, что за последние два года это повторяется уже третий раз.
Какое заболевание Вы заподозрите у этой пациентки?
Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
Задача № 3
В поликлинику обратился мужчина, 36 лет с жалобами на покраснение, утолщение краев век, зуд, ощущение засоренности в глазах, утомляемость глаз при длительной зрительной нагрузке вблизи, периодическое покраснение глаз с появлением едкого пенистого отделяемого в углах глазной щели обоих глаз. Болен в течение двух лет.
Какое заболевание глаз Вы заподозрите у пациента?
Какова будет тактика Ваших действий?
Задача № 4
В поликлинику обратилась женщина 25 лет с жалобами на покраснение обоих глаз, слезотечение, чувство засоренности в глазах, умеренное слизистое отделяемое. Больна второй день, со слов женщины, в школе, где она работает, еще у нескольких детей имеется подобное поражение глаз.
Какое заболевание глаз Вы заподозрите у пациентки?
Какие дополнительные методы обследования используете?
Задача № 5
В поликлинику обратился пациент 17 лет с жалобами на покраснение слизистой оболочки обоих глаз, умеренное слизистое отделяемое, склеивание ресниц по утрам, ощущение песка под веками, слезотечение. Заболел два дня назад после купания в реке. При осмотре конъюнктива век и глазных яблок резко гиперемирована, умеренно отечная, имеются единичные фолликулы на конъюнктиве обоих глаз, умеренное слизистое отделяемое.
Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?
С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 420; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!