Операции при проникающих ранениях грудной клетки. Пневмоторакс.
Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются: 1) спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс); 2) кровоизлиянием в полость плевры (гемоторакс); 3) плевро-пульмональным шоком.
Различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.
Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Открытый пневмоторакс приводит к существенным расстройствам внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, влечет за собой гипоксемию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга (В. И. Колесов).
Закрытый пневмоторакс возникает в результате проникающих ранений груди, при которых отсутствует зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого при отсутствии нарушения целости грудной стенки (закрытые травмы легких).
Клапанный пневмоторакс наблюдается в случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану только в сторону плевральной полости. Такой пневмоторакс бывает как при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной клетки. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного.
|
|
|
Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом
При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклюзионную, т. е. герметическую, повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.
Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.
Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосим-патической блокадой по А. В. Вишневскому. При необходимости внутриплев-ральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз.
Положение больного на операционном столе — с приподнятым головным концом стола на 60°.
Техника операции. Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей. При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра; при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкост-нично на протяжении всей раны. Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости, удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она имеется. Зашивание раны — важный этап операции. Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2—3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию. На кожу накладывают редкие швы. При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межребе-рье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое. При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму (диафрагмопексия).
|
|
|
Операции при клапанном пневмотораксе
|
|
|
Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление.
Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, — это торакотомия (вскрытие грудной полости) с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры.
Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости — дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.
Дренаж по Петрэву. Разрез длиной 1 —4 см производят в восьмом или девятом межреберье. Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят в полость плевры толстую дренажную трубку, на наружный конец которой предварительно надет и закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану грудной стенки суживают двумя швами по бокам дренажа, сверху накладывают повязку. Воздух при вьщохе выходит через дренаж из полости плевры, а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана. Дренажную трубку удаляют по устранении явлений клапанного пневмоторакса. Это проверяется путем временного сдавления трубки. Если состояние больного при этом не ухудшается, дренаж можно извлечь.
|
|
|
Прокол сердечной сумки.
Пункция околосердечной сумки производится с диагностической и лечебной целями. При диагностической пункции перикарда могут быть одновременно проведены и лечебные мероприятия (эвакуация патологического содержимого из полости перикарда, введение лекарственных веществ и др.). Автором первой удачной пункции околосердечной сумки считается Romero, 1819, предложивший производить прокол перикарда через трепанационное отверстие в грудине. Известный срранцузкий хирург Larrey в 1829 году опубликовал новый способ парацентеза околосердечной сумки через угол между левой реберной дугой и мечевидным отростком грудины. В настоящее время эта методика является одной из классических и предпочти тельных при пункции околосердечной сумки. В 1839 году В.А. Караваев в своей работе "О проколе около сердечной сумки" опубликовал результаты почти что 100 пун кций перикарда, произведенных им в Кронштадте, где в то время свирепствовала эпидемия цинги. Для пункции перикарда автор пользовался обычным троакаром, которым прокалывал грудную стенку в четвертом межреберном промежутке на один поперечный палец кнаружи от левого края грудины во избежание повреждения внутренних грудных сосудов.
Различают следующие условия, при которых пункция околосердечной сумки становится необходимой: Жизненные показания при нарастающих явлениях тампонады сердца (пункция производится в срочном порядке). При подозрении на гнойный характер процесса (пробная пункция не может откладываться). При затягивающемся процессе рассасывания экссудата. Диагностическая пункция перикарда для уточнения природы заболевания.
Для прокола околосердечной сумки больному обычно придается высокое сидячее положение. На уровне нижних грудных позвонков подкладывается подушка, чтобы область верхнего отдела живота больше всего выдавалась вперед. Прокол сердечной сумки в горизонтальном положении больного не всегда отвечает желаемой цели, так как жидкость в этой позиции почти полностью перемещается в задние отделы перикарда, а сердце при этом "как бы плавает в полости перикарда".
Для пункции перикарда применяются длинные иглы (8-10 см), можно воспользоваться иглами для люмбальной пункции, в некоторых случаях применяют троакар. При пункциях, осуществляемых сквозь заднюю грудную стенку (дорсальные способы), рекомендуется применять более длинные иглы с коротко сточенным острием во избежание ранения сердца или венечных сосудов. При наличии гнойного выпота необходимо пользоваться более толстыми иглами или троакаром небольшого калибра.
Пункция перикарда должна осуществляться с соблюдением правил хирургической асептики. После обработки операционного поля йодом в области прокола мягких тканей грудной стенки проводится анестезия 1%-м раствором новокаина.
Из осложнений, возникающих при пункции перикарда, оператору необходимо помнить прежде всего о возможности ранения венечных сосудов и тонкостенного предсердия с последующим развитием гемоперикарда и тампонады сердца. Кроме того, есть опасность ранения внутренней грудной артерии, занесение инфекции в плевральную и брюшную полости, в особенности при гнойном перикарде. Из других осложнений необходимо отметить попадание иглы в стенку.
Топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов к органам брюшной полости. Оптимальный лапаратомный доступ. Тесты Сазон-Ярошевича. Классификация доступов в брюшную полость.
Доступ в полость должен быть малотравматичным, достаточным для того, чтобы хирург мог свободно манипулировать в ране.
Критерии, требования.
1 принцип.
1.Малотравматика, без пересечения артерий и нервов.
2.Принокать в брюшную полость через апоневроз (там нет нервов, мало сосудов).
3.Если через мышцы – их не пересекать, а раздвигать.
2 принцип – обеспечение манипуляционного простора в полости раны для классической хирургии. Тесты Сазон-Ярошевича.
1 тест – направление оси операционного действия (линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны). Ось должна быть ПРЯМОЙ!!!
2 тест – глубина раны – расстояние от кожного разреза до оперируемого органа. Чем больше глубина раны, тем труднее работать. Глубина раны зависит от – локализации очага, толщины п-к жировой клетчатки.
3 тест – угол операционного действия – угол, образованный стенкой конуса операционной раны. Должен быть ТУПЫМ!!!
4 тест – зона доступности – размер зоны оперируемого органа, не должен быть больше кожного размера.
Универсальный доступ – срединная лапаротомия. Используется для непарных областей, иначе если пойти в парные – увеличение глубокой раны.
Доступы бывают.
1.По локализации – срединные, боковые, торакоабдоминальные.
2.По направлению – продольные, поперечные, косые.
Комбинированные (сложные) – меняют свои направления.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 555; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!