Профилактические мероприятия:
Источник ИС Медицина, 04.02.2016
Утвержден
протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам
развития здравоохранения МЗСР РК
2014 года
Клинический протокол диагностики и лечения
«Острый аппендицит у взрослых»
I. Вводная часть
1. Название протокола: Острый аппендицит у взрослых.
2. Код протокола:
3. Код по МКБ 10:
К35 Острый аппендицит;
К35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом;
К35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом;
К35.9 Острый аппендицит неуточненный;
К36 Другие формы аппендицита;
К37 Аппендицит неуточненный;
К38 Другие болезни аппендикса;
К38.0 Гиперплазия аппендикса;
К38.1 Аппендикулярные камни;
К38.2 Дивертикул аппендикса;
К38.3 Свищ аппендикса;
К38.8 Другие уточненные болезни аппендикса;
К38.9 Болезнь аппендикса неуточненная.
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
ACT - аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
АЭ - открытая аппендэктомия;
в/в - внутривенное;
КТ - компьютерная томография;
ЛАЭ - лапароскопическая аппендэктомия;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
ОА - острый аппендицит;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЭКГ - электрокардиография;
ЭФГДС - эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия.
5. Дата разработки протокола: 2014 год.
6. Категория пациентов: взрослые.
7. Пользователи протокола: хирурги, акушер-гинекологи, инфекционисты, урологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, терапевты, врачи общей практики, фельдшеры.
|
|
|
II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Уровень I - Доказательства, полученные в ходе, по крайней мере, от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II - Доказательства, полученные в ходе, по крайней мере, от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III - Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А - Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс В - Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс С - Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
|
|
|
Определение.
Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка, возникающее наиболее вероятно на фоне обструкции просвета (каловые камни, обычные каловые массы, лимфоидная гиперплазия, паразитоз) и характеризующееся острой абдоминальной болью, которая вначале локализуется в эпигастрии, а затем - в правой подвздошной области, сопровождающееся повышением температуры тела, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, наличием нейтрофилеза [1].
Осложненный ОА - признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.
9. Клиническая классификация:
Клинико-морфологическая классификация ОА по В.И. Колесову (1959) [13]|
- Простой ОА;
- Деструктивный ОА: флегмонозный, гангренозный, перфоративный;
- Осложненный ОА: аппендикулярный инфильтрат, распространенный перитонит, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис;
- Хронический резидуальный аппендицит (после перенесенного без операции ОА, осложненного аппендикулярным инфильтратом).
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
|
|
|
Показания для экстренной госпитализации:
- установленный диагноз;
- обоснованное предположение о наличии ОА.
Показания для плановой госпитализации:
- состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата).
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- Сбор жалоб, анамнеза.
- Физикальное обследование.
11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, ACT, AJIT, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);
- Микрореакция преципитации;
- Определение группы крови;
- Определение резус-фактора;
- Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс).
11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
|
|
|
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, ACT, AJIT, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);
- Микрореакция преципитации;
- Определение группы крови;
- Определение резус-фактора;
- Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс).
11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимический анализ крови (определение общего белка и белковой фракции, С-реактивного белка, глюкозы крови, билирубина и фракций, ACT, AJIT, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);
- Микрореакция преципитации;
- Определение группы крови;
- Определение резус-фактора;
- Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ).
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- Компьютерная томография органов брюшной полости (атипичные случаи течения ОА, но противопоказана при беременности) (уровень доказательств - I, сила рекомендации - А) [2];
- Диагностическая лапароскопия (атипичное течение ОА, в случаях, когда невозможно выполнить КТ);
- МРТ (атипичные случаи течения ОА в сочетании с беременностью);
- УЗИ органов брюшной полости (при атипичных случаях, особенно при подозрении на абсцесс);
- ЭФГДС;
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости;
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
- ЭКГ.
11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии:
12.1 Жалобы и анамнез:
Постоянная боль в эпимезогастрии, которая в последующем перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера).
Любое появление боли в правом нижнем квадранте живота следует рассматривать как подозрение на ОА (уровень доказательств - III, сила рекомендации - А) [2].
Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав.
Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксировано оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.
Анорексия/потеря аппетита (его отсутствие ставит диагноз ОА под вопрос), тошнота и одно- или двухкратная рвота [3].
Менее выраженная симптоматика характерна для лиц пожилого и старческого возраста, и наоборот, более яркая - у детей.
Физикальное обследование
- Болезненность и защитное напряжение мышц в правом нижнем квадранте живота (Мак-Берне) (уровень доказательств - 1, сила рекомендации - А) [2];
- Положительные перитонеальные симптомы (уровень доказательств - I, сила рекомендации - А) [2]:
- Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания отдергивает руку. Положительный симптом - появление или усиление боли после отдергивания руки.
- Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность.
- Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте.
- Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте.
- Повышение температуры тела: обычно, не более чем на 1°С (при более тяжелой лихорадке - следует думать о другой патологии) [4].
- Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой.
- Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.
12.3 Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение содержания полиморфноядерных нейтрофилов (> 75%). Эти показатели имеют диагностическое значение при соответствии с клиникой [5] (уровень доказательств - I, сила рекомендации - А) [2].
12.4 Инструментальные исследования:
На КТ и УЗИ обнаруживается утолщение червеобразного отростка более 6 мм.
КТ брюшной полости и малого таза: увеличение диаметра аппендикса свыше 6 мм, наличие кальцификатов или копролитов в просвете в сочетании с признаками периаппендикулярного воспаления.
Лапароскопия: визуализация воспаленного червеобразного отростка, наложение фибрина, мутный выпот, ригидность стенки отростка при выполнении пробы с надавливанием.
УЗИ брюшной полости: аперистальтирующая и ригидная к сжатию субстанция диаметром свыше 6 мм (аппендикс). Тем не менее, КТ предпочтительнее [6].
12.5 Показания для консультаций узких специалистов:
- консультация акушер-гинеколога: в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменорею;
- консультация уролога: в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
- консультация терапевта: при наличии соответствующей сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз:
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОА
| Нозологии | Характерные синдромы/симптомы | Дифференцирующий тест |
| Острый аппендицит | Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область. | КТ - увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой. |
| Прободная язва желудка или ДПК | «Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. | Обзорная рентгенография брюшной полости - свободный газ под диафрагмой. Эндоскопическое исследование - ЭФГДС - язва «без дна». |
| Острый панкреатит | Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину. Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите. | Утроенное или больше повышение амилазы. КТ - признаки воспаления поджелудочной железы |
| Дивертикул Меккеля | Обычно асимптомное течение. Только 20% имеют клинику дивертикулита, из них 50% в возрасте младше 10 лет и [40]. Клинические проявления дивертикулита такие же, как при аппендиците. | Специфические тесты отсутствуют |
| Нарушенная внематочная беременность | Женщина в детородном возрасте, задержка менструального периода, боль в нижних отделах живота, кровянистые выделения из влагалища. Болезненность при движениях за шейку матки при вагинальном осмотре. | Положительный тест на беременность. УЗИ - образование в маточной трубе. Пункция заднего свода - наличие крови в брюшной полости. |
| Апоплексия яичника | Возникает в середине менструального цикла. Болезненность имеет диффузный, а не локализованный характер. | Специфические тесты отсутствуют |
| Воспаление органов малого таза | Женщины в возрасте от 20 до 40 лет, двухсторонняя болезненность в нижних квадрантах живота, обычно в течение 5 дней после последнего менструального периода. Гнойные выделения из внутреннего зева. | Мазок из цервикального канала - признаки гнойного воспаления, хламидиоза. |
| Перекрут кисты яичника | Женщина с болью в правом нижнем квадранте, иногда в сочетании с пальпируемым образованием в этой же области. | УЗИ - киста яичника с признаками снижения кровообращения. |
| Почечная колика | Боли с иррадиацией в поясницу, в медиальную поверхность бедра, половые органы, сопровождается гематурией. Лихорадка не характерна. | Гематурия в общем анализе мочи. Лейкоцитоз не характерен. Рентгенография или КТ - кальциевые конкременты. Пиелография или КТ подтверждают диагноз. УЗИ почек - расширение чашечно-лоханочной системы |
| Мочевые инфекции | Боли внизу живота сопровождаются дизурией, часто повышение температуры. | Лейкоцитурия и (или) бактериурия в общем анализе мочи |
| Острый мезаденит | Обычно у детей с респираторными инфекциями в анамнезе. Боли в животе без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем квадранте. Мышечная защита умеренная, ригидности нет. Может сопровождаться генерализованной лимфоаденопатией. | Специфических тестов нет. |
| Кишечные инфекции | Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота. Боль без четкой локализации предшествует диарее. | Специфические тесты отсутствуют, за исключением случаев обнаружения сальмонеллеза в исследовании кала или крови. |
13. Цели лечения:
- устранение источника воспаления (червеобразного отростка);
- профилактика и лечение осложнений.
14. Тактика лечения:
Основным методом лечения ОА является аппендэктомия (уровень доказательств - II, сила рекомендации - А) [2].
При подтверждении диагноза ОА показано экстренное оперативное вмешательство.
Предоперационная подготовка необходима в осложненных случаях при явлениях генерализации инфекции и выраженной эндогенной интоксикации (перитонит, сепсис, абсцесс брюшной полости и др.).
14.1 Немедикаментозное лечение:
Режим 1 (постельный).
Диета 0 (исключение приема жидкости и пищи).
Медикаментозное лечение:
Неосложненный ОА:
Начать с инфузии солевых растворов типа р-ра Рингера лактата: в/в 400,0-800,0 мл капельно.
Антибиотикотерапия проводится в течение 24 часов:
Цефалоспорины 2 поколения (Цефазолин, Цефокситин) 1-2 г в/в перед операцией, затем по 1-2 г в/в каждые 8 часов, обычно достаточно 2х-кратно после операции (сила рекомендации - В).
Осложненный ОА:
Начало с инфузии жидкостей в/в капельно.
Если у пациента признаки шока - в/в струйное введение физиологического раствора или Рингера лактата до стабилизации пульса и АД. Дозировка зависит от степени гиповолемии и может составлять от 400,0 до 1000,0 мл.
В дальнейшем инфузионная терапия (в/в капельно) продолжается и в послеоперационном периоде до тех пор, пока пациент не сможет принимать жидкости и пищу перорально.
Антибиотикотерапия начинается немедленно и продолжается до нормализации температуры и уровня лейкоцитов [7] (уровень доказательств - II, сила рекомендации - А) [2].
Рекомендуемые схемы антибиотикотерапии (уровень доказательств - I, сила рекомендации - А) [2]:
- цефалоспорин 2 поколения 1-2 г в/в каждые 8 часов;
- или амоксиклав 3 г в/в каждые 6 часов;
- или карбопенемы в виде монотерапии, например: меропенем 1 г в/в каждые 8 часов;
- или сочетание цефалоспоринов 3 поколения с монобактамами, например: цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 24 часа + азтреонам 1-2 г в/в каждые 8-12 часов.
- или (при более тяжелой инфекции) комбинация аминогликозидов, клиндамицина и метронидазола: гентамицин 5-7 мг/кг/сут в/в + клиндамицин 300-900 мг в/в каждые 6-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
Предоперационная антибиотикопрофилактика снижает риск гнойно-инфекционных осложнений и должна использоваться как рутинная процедура (уровень доказательств - I, сила рекомендации - А) [2]. За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.
Предоперационная профилактика тромбообразования. Начало через 1-12 часов после операции, вводится сразу суточная доза Надропарина кальция 5750 ME (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза составляет 7550 ME (0,8 мл).
Показания: пациенты с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
14.2.1 медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
14.2.2 медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
- Хлорид натрия, раствор, флакон, 0,9% - 400 мл;
- Рингера лактата, раствор, флакон, 400 мл;
- Глюкоза, раствор, флакон, 5% - 400 мл;
- Цефазолин, порошок, флакон, 1,0 г;
- Трамадол, раствор, 5% - 2,0 мл;
- Спирт этиловый, раствор, флакон, 95% - 100 мл
- Хлоргексидина биглюконат, раствор, флакон, 0,02% - 400 мл
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
- Эртапенем, порошок, флакон 1,0 г.
- Амоксиклав, порошок, флакон 1,0.
- Гентамицина сульфат, раствор, ампула 80 мг.
- Метронидазол, раствор, флакон 500 мг.
- Цефтриаксон, порошок, флакон 1,0 г.
- Клиндамицин, порошок, флакон 300 мг.
- Аминоплазмаль, раствор, флакон 10% - 500 мл.
- Новокаин, раствор, флакон 0,25% - 200 мл.
- Надропарин кальция, раствор, шприц-ампула, 0,6 мл.
14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
14.3 Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
14.3.2 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Физиотерапия проводится при аппендикулярном инфильтрате или при инфильтрате в области послеоперационной:
- УВЧ;
- Магнитотерапия;
- Электрофорез.
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
14.4 Хирургическое вмешательство:
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Вид операции: аппендэктомия.
Показания к операции: ОА.
Оптимальное время операции - как можно более ранняя АЭ от момента установления диагноза снижает риск развития перфорации или абсцесса (уровень доказательств - III, сила рекомендации - А) [2].
При рвоте или при полном желудке перед операцией проводится установка назогастрального зонда.
Противопоказания к операции: осложнение ОА в виде плотного аппендикулярного инфильтрата, (в этом случае проводится консервативное лечение).
Существует 2 варианта аппендэктомии - открытая и лапароскопическая.
Открытая аппендэктомия (АЭ) - выполняется разрезом в правой подвздошной области (Волковича-Дьяконова) в точке Мак-Берни.
Открытая АЭ предпочтительна у беременных, в то время как у пациентов с ожирением предпочтительна ЛАЭ [9, 10].
Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) - проводится с использованием троакаров (одного 10 мм и двух - 5 мм).
ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает более хорошие косметические результаты, снижает продолжительность госпитализации, послеоперационной боли, уменьшает количество осложнений включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость (сила рекомендации - В).
Использование сшивающих аппаратов более надежно закрывает культю отростка, чем использование эндопетли типа Редера (сила рекомендации - С) [8].
Завершение операции первичным наложением швов показано и при осложненном ОА (уровень доказательств - I, сила рекомендации - А) [2].
При периаппендикулярном абсцессе рекомендуется открытое дренирование, предпочтительно экстраперитонеальным доступом или пункционное дренирование под контролем УЗИ или КТ.
В случае если АЭ не проведена при инфильтрате или абсцессе и клинические проявления полностью не купируются, показана отсроченная или плановая аппендэктомия через 6 недель [11].
Профилактические мероприятия:
Первичной профилактики ОА не существует.
Рекомендуется активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием волокон [12].
Профилактика осложнений:
Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение снижают риск развития осложнений острого аппендицита.
14.6 Дальнейшее ведение:
Ранняя активизация в день операции или на первые сутки.
Энтеральное питание - питье с первых суток, жидкая пища - с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов.
Извлечение назогастрального зонда (в случае установления) - в день операции.
По показаниям - проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний.
Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.
Удаление контрольного дренажа (в случаях установки) на 2-3 сутки при отсутствии отделяемого.
Снятие швов с операционной раны после ЛАЭ - на 4 сутки, после открытой аппендэктомии - на 6-7 сутки.
Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 1-2 сутки после ЛАЭ, 5-6 сутки при открытой АЭ.
После АЭ пациент должен наблюдаться в течение 1 недели после выписки из стационара, на этот срок освобождается от работы и посещения учебных заведений. Обращать внимание на появление симптомов - лихорадка, тошнота, рвота, абдоминальная боль, потерю аппетита. Осмотр раны на предмет воспаления.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- отсутствие клиники ОА (при консервативном лечении);
- заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и грыжи в позднем периоде;
- отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!