Операции при заболеваниях уха
-на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания. В процессе укладки сухая фасция слегка увлажняется раневой и промывной жидкостью, приобретая необходимую эластичность, облегчающую укладку ее на опорные элементы. Для замещения больших (суб) тотальных дефектов фасцию после очистки можно смоделировать по форме, близкой к контурам барабанного кольца. Для этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухового прохода с очертаниями костного барабанного кольца на одном конце. После высушивания рваные края фасции подрезают, после снятия с модели она приобретает вид блюдца.
Перихондрий можно взять из ушной раковины, козелка или носовой перегородки в зависимости от необходимого количества как пс-рихондрия, так и хряща. Периост можно получить из заушной области, кзади или книзу от шипа Генле.
Пластический материал укладывают различными способами по отношению к остаткам барабанной перепонки и фиброзному кольцу: латеральнее их (1), медиальное (2), сзади и внизу под фиброзное кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабанной перепонки (3) и наоборот (4) (рис. 167). Существует еще один способ укладки между слоями барабанной перепонки. Еще до отсе-паровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо прочно удерживает остатки барабанной перепонки, края ее иссекают (рис. 168). В зависимости от избранного варианта мирингопластики барабанную перепонку расслаивают по краю дефекта и между слоями вводят трансплантат либо снимают с нее наружный эпидермаль-ный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо все слои остаются на месте и под отсепарованные остатки перепонки подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопластики (рис. 169); III и IV варианты используют реже.
|
|
Вводить фасцию между слоями перепонки удобно при центральных перфорациях, если в барабанной перепонке сохранен фиброзный слой или если имеются петрификаты. Такую пластику без ревизии барабанной полости можно применять при отсутствии патологии в барабанной полости (см. выше).
При небольших дефектах барабанной перепонки, когда во время операции не отсепаровывают фиброзное кольцо, полость заполняют губкой во избежание раннего западения лоскута; таким образом, фасциальный трансплантат помещают между губкой и барабанной перепонкой. Однако лучшие условия для укладки трансплантата создаются при медиальном способе (рис. 170). При центральных перфорациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного коль-Ца, можно в задненижнем отделе уложить лоскут на костное барабанное кольцо, а в верхнем — на фиброзный деэпителизированный слой перепонки. Этот вариант особенно удобен, если верхний край трансплантата помещают на рукоятку молоточка. Однако после тим-панотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить
|
|
140
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
141
172. Варианты мирингопластики с использованием хрящевой пластинки.
1 — дефект барабанной перепонки; 2 — отсепарованный наружный покров перепонки; 3 — фасция, 4 — хрящ; 5 — обнаженная кость; 6 — кожные лоскуты; 7— фиброзное кольцо.
173. Варианты выкраивания кожного меатотимпанального лоскута на задне-верхней передневерхней ножке.
1 — дефект перепонки; 2 — линии разрезов кожи; 3 — лоскут; 4 — обнаженная кость; 5 — кожа слухового прохода; 6 — деэпителизированный участок перепонки.
(как бы приклеить) на внутреннюю поверхность перепонки фрагмент фасции (рис. 170,в). Трансплантат не западает в барабанную полость, если под него уложить тонкую хрящевую пластинку, укрепленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном кольце (рис. 170,г). С этой же целью можно заполнить всю барабанную полость губкой после предварительного удаления внутреннего эпителия по краю дефекта. Фасцию заготавливают несколько больших размеров по сравнению с дефектом. К сожалению, фасция иногда западает или формирует очень атрофичную мембрану.
|
|
Медиальное расположение трансплантата при болыпх дефектах барабанной перепонки менее выгодно в сравнении с латеральным из-за большей вероятности западения. Во избежание этого можно использовать хрящевые опорные пластинки разнообразной формы (рис. 171). При использовании толстого фасциального трансплантата
пластинку можно ввести в слои фасции и тогда она надежнее будет укреплена на рукоятке или костном кольце. Пластинку можно уложить одним концом на костное барабанное кольцо, а другой конец ввести между слоями барабанной перепонки. Можно установить ее на рукоятку и на фиброзное кольцо; при отсутствии рукоятки молоточка или выключении ее из системы звукопроведения можно уложить пластинку поверх колюмеллы. Пластинки используют как с серихондрием, так и без него. При любых видах пластики хрящ нельзя оставлять обнаженным, так как под влиянием внешних воз-Действий он разрушается (некротизируется).
|
|
Фасциальный трансплантат хотя бы по краю прикрывают кожей слухового прохода или остатками барабанной перепонки. Для этого выкраивают кожные меатальные лоскуты, которые должны иметь йадежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или
142
Глава IV
Операции nfrM заболеваниях уха
143
175. Кожно-слизистый переживающий лоскут.
1 — промонторий; 2 — линия разреза; 3 — фрагмент слизистой оболочки; 4 — кожно-слизистый лоскут; 5 — обнаженная кость.
174. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки.
а — укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки барабанной перепонки.
нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать. Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^ если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки (рис. 173).
Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового прохода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верхней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной перепонки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат. Для предупреждения западения его в барабанную полость можно уложить кусочки губки.
Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естественном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет у медиального способа. Однако недостатками латерального способа являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова (оставление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), во-вторых, что более существенно, невозможность удержания фасции фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении костного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой перепонки сохранены.
176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смещением всего меатотимпанального лоскута на фасцию.
177. Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н» фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.
Операции при заболеваниях уха |
144
Глава IV
145-
Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиброзом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В таких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хирургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух этапов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кожный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе проводят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на «сухом» ухе.
Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной перепонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная, если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиброзный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на передней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку молоточка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других вариантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброзное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или двумя кожными лоскутами на ножке.
Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной перепонки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слухового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфорации медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпереди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уложить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабанную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабанного кольца, на который затем укладывают фасцию.
Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-
178. Формирование малой тимпанальной полости.
а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан» ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной перепонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв; г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную1 на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — остаток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора, 7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.
нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а затем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек перчаточной резины для удержания краев в заданном положении. Применяя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброзного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной перепонке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиальный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обеспечивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухового прохода.
10 Атлас оперативное оториноларингологии
147 |
!46 |
Глава IV
Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с янтрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном •серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может •обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарно-го дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотим-панальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую бороздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспалительном процессе более важно восстановление проходимости адитуса и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием барабанного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — телом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области окна преддверия.
Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вмешательством или после него имеет некоторые особенности, которые касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной полости и дренирования полости.
Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с помощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта (высота аттика в среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев дефекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка. Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку молоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес над стременем до полукружного канала, то в конце операции его также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки молоточка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластинкой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предупредить западение той пластинки, которую используют для реставрации костной стенки.
Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и при операции интактной антромастоидэктомии (раздельная ат-тикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консервативную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стенку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слухового прохода барабанную перепонку можно сформировать на естественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не всегда легко.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!