Гломерулонефрит и беременность
Патогенез услиения основных симптомов ГЛН при беременности
При беременности усиление отеков вызывают следующие факторы:
1. Повышение проницаемости гематотканевого барьера вследствие повышения активности гиалуронидазы.
2. Повышение гидофильности тканевых коллоидов.
3. Повышение гидростатического давления в капиллярах.
4. Снижение фильтрации в 3 триместре.
Артериальная гипертензия
1. При остром ГЛН: повышение ОЦК, приводящее к повышению МОС; повышение ОПСС.
2. При хроническом ГЛН: повышение ОПСС; активация ЮГА почек с выработкой ангиотензина-2 (вазопрессор) и альдостерона, задержкой натрия и воды, накоплением их в сосудистой стенке, что повышает чувствительность ее мышечного слоя к вазопрессорам (катехоламинам, ангиотензину).
При беременности:
1. Синтез вазоактивных веществ не только почками и надпочечниками, но и плацентой.
2. Снижение почечного кровотока по сравнению со здоровыми беременными:
Триместр фильтрация у здоровых – больных ГЛН
1 1460 мл/мин. – 820 мл/мин.
2 1150 мл/мин. – 78- мл/мин.
3 1045 мл/мин. – 720 мл/мин.
Ишемия почки приводит к активации ЮГА и вазоспазму.
3. Снижение активности ангеотензиназ.
Протеинурия
Обусловена физиологическими причинами.
1. Повышение фильтрации белка.
2. Напряжение процессов его реабсорбции.
3. Постуральные механизмы (повышение давления в почечной вене).
Течение беременности при гломерулонефрите
|
|
|
Критерии благоприятного прогноза
1. Нормальное АД
2. Удельный вес мочи 1023 и более.
3. Фильтрация более 60 мл/мин.
4. Протеинурия менее 5 г/сут.
5. Нормальная картина глазного дна.
6. Нет отеков.
Ухудшение течения заболевания в этих случаях будут лишь у 30-35%, причем из них у 2/3-3/4 после родов эти изменения ликвидируются. У 65% беременность не окажет существенного влияния на течение гломерулонефрита.
Прогноз течения беременности при ГЛН определяют 2 основных критерия: наличие артериальной гипертензии и почечная недостаточность (азотемия).
Более опасна артериальная гипертензия. Даже выраженная азотемия (креатинин крови 200-300 ммоль/л) может не привести к неблагоприятному исходу, если нет гипертензии. С ней сопряжены основные осложнения течения беременности:
- инсульты
- присоединение гестоза (рано, развитие тяжелых форм)
- ОПН
- Фетоплацентарная недостаточность вплоть до гибели плода.
У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4-10 раз меньше, чем у больных с гипертензией. Это связано с тем, что при артериальной гипертензии почечная гемодинамика страдает наиболее сильно.
|
|
|
При протеинурии потери белка приводят к гипопротеинемии и диспротеинемии. С одной стороны, белковая недостаточность является фактором, препятствующим нормальному развитию плода (гипотрофия плода), с другой, потеря с мочой иммуноглобулинов способствует развитию иммунодепрессии с присоединением инфекции мочевыводящих путей.
Степени риска
1 степень – латентная форма.
2 степень – нефротическая форма.
3 степень – гипертоническая, смешанная форма; азотемия при любой форме (ХПН); острый ГЛН, обострение хронического ГЛН.
Острый ГЛН
- При беременности развивается редко, т.к. это патология преимущественно детского возраста, а также существующая при беременности иммуносупрессия не предрасполагает к активации иммунопатологических реакций
- частая гибель плода
- преждевременное прерывание беременности
- прогноз более благоприятен, если нет гипертензии и азотемии
- часто путают с гестозом (сходство основных клинических проявлений при отсутствии достаточных метов обследования в условиях родильного стационара)
- острый ГЛН, перенесенный за год и более до беременности и успешно вылеченный не влияет на течение беременности.
-
Хронический ГЛН:
|
|
|
- беременность не предрасполагает к обострению хронического ГЛН, т.к. сопровождается физиологической иммуносупрессией.
- Прогноз определяется формой ГЛН.
Латентная форма:
- не влияет на течение беременности
Нефротическая форма:
- благоприятное течение при беременности
- возможно улучшение течения ГЛН в связи с повышенной выработкой глюкокортикоидов
- усиление отеков и протеинурии могут быть скорригированы терапевтическими мероприятиями
- возможность гипотрофии плода вследствие белковой недостаточности.
Гипертоническая и смешанная формы:
- сопровождаются тяжелыми осложнениями беременности
Терминальная форма:
- ведет к резкому ухудшению состояния матери
- беременность наступает редко вследствие хронической ановуляции; восстановление овуляции возможно на фоне хронического гемодиализа.
Лечение ГЛН при беременности
1. Диета с ограничением жидкости и соли (при гипертензии и отеках) и высоким или средним содержанием белка (при протеинурии).
2. Аминохинолины и цитостатики противопоказаны, т.к. они вызывают пороки развития плода: карликовость, микроцефалию, катаракту, расщепление твердого неба, нарушение развития гонад, органов зрения, ЦНС, а также гибель и резорбцию плода, некроз тканей у плода.
|
|
|
3. Глюкокортикоиды допустимы в дозе до 20 мг/сут в первом триместре и до 30 мг со второго триместра. Более высокие дозы приводят к гемолизу, синдрому Кушинга, гипокортицизму, расщеплению твердого теба, гипогликемии и умственной отсталости у плода.
4. Лечение гипертензии: бета-антагонисты, антагонисты кальция, препараты центрального действия, диуретики.
5. Лечение гипопротеинемии (плазма, растворы белков).
6. Лечение анемии.
7. Антиагреганты и антикоагулянты: гепарин 20 тыс./сут., курантил 0,2/сут., трентал 0,3/сут. Противопоказаны непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар).
8. Физиотерапевтические методы, улучшающие почечный кровоток: микроволны сантиметрового и дециметрового диапазона, ультразвук на область почек; электроанальгезия; электрофорез воротниковой зоны.
9. Тщательная профилактика простудных заболеваний (риск обострения ГЛН).
10. Фитотерапия.
ПИЕЛОНЕФРИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Этиология
На первом месте по частоте находятся грам-отрицательные палочки семейства энтеробактерий: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus. Реже возбудителями ПЛН являются стрептококки, стафилококки. При «свежем» процессе высевается 1 микроорганизм, при длительном – несколько. В 80% отмечается идентичность микрофлоры половых органов и мочевых путей.
Патогенез
Возникающие при беременности нарушение оттока по мочевым путям, склонность к рефлюксам мочи в сочетании с иммунодефицитом способствует возникновению инфекции мочевых путей или обострению хронического воспаления.
В связи с этим выделяют при беременности обострение хронического пиелорефрита и особую группу – гестационный пиелонефрит, который включает ПЛН беременных и ПЛН родильниц.
Классификация
1. Серозный
2. Острогнойный:
– апостематозный (гнойничковый)
– карбункул почки
– абсцесс почки
1. Некротический папиллит
Клиника
Серозный ПЛН имеет наименее яркую клинику:
1. Симптомы интоксикации (слабость, потливость, снижение аппетита, жажда, рвота).
2. Лихорадка с ознобом (до 380С).
3. Местные симптомы: боль в пояснице с иррадиацией в бедро, половые органы. В 1 триместре боли носят острый характер (как при почечной колике), а потом – тупой. Это происходит вследствие расширения лоханок и мочеточников и снижения их тонуса. Симптом «поколачивания» положительных с обеих или одной стороны.
4. При сочетании ПЛН с циститом – дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание).
Острогнойный ПЛН характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, гектической лихорадкой. Боли в пояснице резкие, при обследовании можно выявить дефанс (защитное напряжение поясничных мышц) или даже клинику «острого» живота. Осложнением является уремия и бактериально-токсический шок (генерализация инфекционного процесса).
Некротический папиллит сопровождается клиникой почечной колики, гематурией и отхождением некроитческих масс с мочой.
Возможна менее яркая клиническая картина. Часто при беременности ПЛН имеет латентное течение, которое проявляется лишь изменением мочевого осадка и бактериурией, а клинические симтомы отсутствуют или крайне скудны (дискомфорт в области пояснице, дизурические явления).
Диагностика
1. В общем анализе мочи и пробе Нечипоренко – лейкоцитоз, бактериурия. Отсутствии пиурии может быть связано с полной обструкцией мочеточника.
2. Бактериологическое исследование мочи. Истинной бактериурией является 100тыс. КОЕ/мл для грам-отрицательных микроорганизмов и 50тыс. КОЕ/мл для грам-положительных. Бактериурия в более низких концентрациях считается ложной. Однако, поскольку моча в норме стерильна, лечение следует начать даже при бессимптомной бактериурии, если концентрация микробов превышает 20тыс. КОЕ/мл.
3. Хромоцистоскопия – введение красителя (метиленовой сини, индигокармина) в/в, затем в процессе цистоскопии исследуется выделение красителя из устьев мочеточников. Вовлеченная в процесс почки краситель не выделяет (обструкция) или выделяет с запозданием.
4. Катетеризация мочеточников и раздельное исследование мочи, выделенной правой и левой почками.
Лечение
Бактериурия и острый цистит
Антибиотики показаны, т.к. риск перехода в пиелонефрит составляет 40%.
А/б выбора: ампициллин 0,5/сут. per os в течение 10 дней. Амоксициллин.
Альтернатива: нитрофураны 7-10 дней. (Триметоприм/сульфаметоксазол 160/180 мг х 2р. в течение 3 дней. Курс СНА должен быть завершен за 2 недели до родов. )
Пиелонефрит
А/б выбора: цефалоспорины 2-4 поколений; аминопенициллины.
Альтернатива: аминогликозиды; ингибиторозащищенные пенициллины; азтреонам.
Лактация
Противопоказаны фторхинолоны, а в течение первых 2 месяцев – ко-тримоксазол.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 126; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!