Заявка на участие в областной профильной смене по подготовке помощников вожатых
«Школа подготовки помощников вожатых» с 24.03.19г. по 31.03.19г.
(образец)
- таблица заполняется строго по образцу 12 шрифтом;
- ориентация альбомная;
- выравнивание текста в ячейках левостороннее.
Таблица №1
| Фамилия, имя, отчество (образец) | Год рождения (образец) | Число, месяц рождения (образец) | Место учебы, класс, количество полных лет (образец) | Номер удостоверения личности (кем, когда выдан) (образец) | Территория (образец) | Домашний адрес (образец) | ||
| (образец) Попов Артем Вадимович | (образец) 2003 | (образец) 14 июля | (образец) МБОУ «СОШ №14», 10 класс 15 лет | (образец) 3218 684758 выдан отделением №2 в Центральном р-не ОУФМС РФ по КО в г. Прокопьевске 21.07.2016 | (образец) Прокопьевский городской округ | (образец) г. Прокопьевск, ул. Ближняя, 37-22 | ||
| Электронный адрес школы (e-mail) Ф.И.О. директора и заместителя директора по УВР. Если необходимо ходатайство для участия в программе смены, то отметить на чье имя его отправлять (на имя директора либо заместителя директора) | (образец) E- mail: shkolaPr 14@ mail. ru Директор: Слепцова Оксана Михайловна Заместитель директора по УВР: Иванова Наталья Константиновна Оставить необходимый пункт: 1.Ходатайство не нужно 2.Ходатайство нужно. На имя директора (либо на имя заместителя директора) | |||||||
| Ваш контактный сотовый телефон | (образец) с/т: 8-913-654-38_ _ | |||||||
| Информация о родителях (ФИО полностью, контактный сотовый телефон)
| (образец) Мать: Попова Оксана Анатольевна, 8-... Отец: Попов Вадим Сергеевич, 8-… | |||||||
Приложение №3
Заявка на участие в областной профильной смене по подготовке помощников вожатых
«Школа подготовки помощников вожатых»
С 24.03.19г. по 31.03.19г.
Таблица №2
| Вопрос | Ответ | |
| Пункты, указанные ниже, заполоняются самим заявителем, своими собственными словами и мыслями. | ||
| 1. | Ссылка на действующую (настоящую) страницу в ВКонтакте (VK) | Профиль должен быть открытым (Заявки с закрытым профилем рассматриваться не будут) |
| 2. | Был(а) ли ранее участником профильных или тематических смен в «Сибирской сказке» (указать год, месяц, профиль смен, ФИО вожатого) | |
| 3. | Был(а) ли ранее участником профильных или тематических смен в каком-либо другом лагере (указать лагерь, профиль смены, личные достижения на смене) | |
| 4. | Опыт трудовой и социально-значимой деятельности, опыт работы с детьми (где и в качестве кого (общественная организация, дворовые площадки и т.д.)) | |
| 5. | В качестве кого и где (на какой площадке) летом 2019 года вы планируете использовать полученные знания и навыки | |
| 6. | Почему (для чего) вы хотите принять участие в программе смены ШППВ-2019. Обоснуйте свое желание. | На этот вопрос необходимо прислать видео-ответ, который отправляется в одном сообщении вместе с анкетой на официальной странице по отбору заявок - https://vk.com/public175311716 Видео-ответ записывается в свободной форме. Креативность, видеомонтаж и т.п. на усмотрение участников, но в соответствии с приведенными ниже критериями: - Кандидат на участие в смене должен находиться в кадре - Говорить сам и своими словами - Продолжительность видео не более 60 секунд. - В видео-ответе должны обязательно прозвучать фамилия и имя претендента, место проживания и ответ на сам вопрос. |
Приложение № 4
|
|
|
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Форма
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ____________________________________________________________________________________
|
|
|
(Ф.И.О. гражданина)
______________________________________________________________________________
(степень родства) (Ф.И.О. ребенка)
"______" ___________________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля
2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ____________________________________________________________________________________.
|
|
|
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
______________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
__________ ____________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"____" __________________________ ________ г.
(дата оформления)
Приложение № 5
СОГЛАСИЕ
на использование и обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
ФИО родителя или законного представителя
паспорт _______ _____________, выдан ___________________________________________
серия номер когда, кем
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
_____________________________________________________________________________
адрес проживания
являющийся родителем (законным представителем) ребенка _____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
паспорт (свидетельство о рождении) _______ _____________, выдан __________________
серия номер когда, кем
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
адрес проживания
на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее Ребенок) Государственному автономному учреждению дополнительного образования “Детский оздоровительно-образовательный (профильный) центр “Сибирская сказка” (далее ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка»), расположенному по адресу: 654207, Кемеровская область, Новокузнецкий район, с. Костёнково, в связи с направлением Ребенка в центр «Сибирская сказка».
Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заполняемых мною документах.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые были сообщены в заявке, договоре, других заполняемых документах.
Вышеуказанные персональные данные представлены с целью: использования ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка» для формирования образовательным учреждением единого банка данных контингента детей в целях осуществления образовательной деятельности, индивидуального учета результатов усвоения детьми образовательных программ, хранения в архивах сведений об этих результатах; фото и видео съемки моего ребенка во время участия в образовательных программах и проектах, реализуемых в ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка»; использования фото, видео и информационных материалов для коммерческих, рекламных и промо целей, связанных с деятельностью ГАУДО ДООЦ «Сибирская сказка»; использования при наполнении информационных ресурсов – сайта образовательного учреждения http://skazka42.ucoz.com и печатных СМИ.
Я даю разрешение на безвозмездное использование фото- и видеоматериалов, а также других информационных материалов с участием моего ребенка во внутренних и внешних коммуникациях, фотографии и изображение могут быть скопированы, представлены и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования любыми СМИ и любым способом, в частности в рекламных буклетах и во всех средствах массовой информации, ТВ, кинофильмах, видео, в Интернете, листовках, почтовых рассылках, каталогах, постерах, промо статьях, рекламной кампании, и т.д. при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред достоинству и репутации моего ребенка.
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по запросу вышестоящей организации, по письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и уничтожение персональных данных.
Я даю согласие на передачу всего объема персональных данных: в архив учреждения и (при необходимости) в другие архивы для хранения; транспортным компаниям; туристским и страховым компаниям; медицинским и лечебным организациям и учреждениям; иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в образовательных программах (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!