Покрываемые заболевания и Медицинские процедуры
С Т Р А Х О В А Я П Р О Г Р А М М А
«РГС Международная медицинская помощь» «Классическая»
A Страховой случай
Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного в соответствии с условиями настоящего Договора страхования и в период его действия в медицинское учреждение, сервисную компанию и/или иное учреждение, согласованное со Страховщиком, за медицинскими и/или иными услугами по поводу расстройства здоровья или ухудшения состояния Застрахованного в результате обнаружения у Застрахованного лица в период действия настоящего Договора страхования одного документально подтвержденного состояния здоровья, из числа заболеваний/состояний предусмотренных Программой страхования, приведшего к необходимости проведения Застрахованному лицу комплекса медицинских манипуляций из числа следующих:
- Лечение Злокачественного заболевания (Рак), включая лейкозы, саркому и лимфомы (за исключением кожной лимфомы),рак «in-situ» а также дисплазии высокой степени дифференцировки;
- Аортокоронарное шунтирование (миокардиальная реваскуляризация), при полной окклюзии одного и более коронарного сосуда;
· Трансплантация от живого, совместимого донора органов /тканей почка, сегмент печени, доля легкого, части поджелудочной железы;
· Трансплантация костного мозга – от самого Застрахованного лица (аутологичная трансплантация) или от живого совместимого донора (аллогенная трансплантация);
|
|
|
- Пересадка или восстановление одного или нескольких клапанов сердца;
- Нейрохирургическое вмешательство в полости черепа и в других интракраниальных структурах, включая доброкачественные новообразования спинного мозга.
B Медицинские услуги
По настоящей программе Страховщик, путем привлечения провайдера «Best Doctors», организует и оплачивает:
- Услугу предварительного международного консультирования «Интерконсультейшн» для определения возможности, объема и метода для проведения лечения.
- Услугу «Файнбесткеа» - подбор лечебного учреждения за пределами РФ, а также организация и оплата лечения в стационарном либо амбулаторном режиме.
Указанная медицинская помощь оказывается в случае обнаружения «Смертельно-опасного состояния»/Либо проведения застрахованному комплекса медицинских манипуляций описанных в разделе 2, и предусмотренных программой страхования.
С. Условия оказания услуг по программе
В соответствии с данной программой, Застрахованному оказываются медицинские услуги по лечению Болезней и Медицинские процедуры, покрываемые программой, и отвечающие всем следующим условиям:
|
|
|
· Процедура выполнена во время периода действия договора страхования;
· Диагноз, послуживший причиной медицинской процедуры, подтвержден программой InterConsultation;
· Лечение медицински обосновано;
· Соответствующее заболевание или состояние ранее не было диагностировано или лечено, и никакие связанные с данным заболеванием симптомы не были документированы перед датой начала договора страхования или во время Периода Ожидания в отношении данного Застрахованного лица по договору страхования;
· Расходы в пределах Страховой Суммы, и пределы Страховой суммы обозначены в Разделе 5;
· Лечение организовано Бест Докторз в соответствии с Процедурой, изложенной в Разделе 6;
· Медицинские расходы возникли за пределами Российской Федерации за исключением расходов на лечение, покрытых в Разделе 3B;
· Расходы на любые медицинские и диагностические процедуры, лечение, услуги, поддержку или назначения предусмотрены программой согласно Раздела 3.
D . Медицинские учреждения
В соответствии с данной программой страхования, медицинские услуги застрахованным оказываются в ведущих лечебных учреждениях за пределами Российской Федерации согласно рекомендации Бест Докторз. Конкретное медицинское лечебное учреждение указывается Бест Докторз на основе результатов «Интерконсультейшн» (услуги предварительного международного консультирования).
|
|
|
1е Определения:
Церебральный Синдром: присутствие мозгового нарушения или повреждения мозга, приводящего к частичному или полному нарушению его функций.
Бест Докторз: Best Doctors Underwriting Iberia S.L.U., часть Best Doctors Inc., компании, которая предоставляет медицинские услуги, связанные с договором страхования: «Интерконсультейшн»SM и «Файндбесткеа»SM.
Экспериментальное Лечение: лечение, процедура, методика лечения, оснащение, медицинский или фармацевтический продукт, предназначенный для медицинского или хирургического использования, которое не было утверждено как безопасное, эффективное и подходящее для лечения Болезней или Повреждений научными организациями, признанными международным медицинским сообществом, или которое исследуется, проверяется или находится на любой стадии клинического экспериментирования.
Необходимыми с медицинской точки зрения являются следующие медицинские услуги и товары :
- необходимые для удовлетворения основных потребностей Застрахованного лица в медицинской помощи и;
- предоставленные наиболее подходящим, с медицинской точки зрения, способом и в том виде, в котором они наиболее сообразны сфере медицинского обслуживания, с учетом как стоимости, так и качества услуг, и;
- по типу, частоте и продолжительности лечения соответствующие научно обоснованным рекомендациям медицинских и исследовательских организаций, организаций или государственных органов медицинского страхования, согласованных Страховщиком, и,
- соответствующие диагнозу состояния либо заболевания и;
- требуемые по причинам иным, нежели удобство Застрахованного лица или его/ее врача, и;
- в отношении которых в прошедшей экспертную оценку и широко распространенной медицинской литературе продемонстрировано следующее:
1. безопасность и эффективность в лечении и диагностике состояний или заболеваний, для которых предлагается их применение либо;
|
|
|
2. безопасность в виде перспективы эффективности при лечении состояний, опасных для жизни либо заболеваний при клинически контролируемой научной программе.
Медикаментозное обеспечение: Любое вещество или комбинация веществ, которые могут использоваться при лечении Застрахованного в целях восстановления, исправления или изменения физиологических функций, проявляющее фармакологическое, иммунологическое или метаболическое действие, либо используемое для постановки диагноза, доступное только по рецепту Врача, и официально выданное фармацевтическим учреждением.
Рецепт на фирменные лекарственные препараты действует и для аналогов фирменного препарата с такими же активными ингредиентами, действием и лекарственной формой, как у фирменного препарата.
Предварительное Медицинское Свидетельство: Письменное подтверждение, выпущенное Бест Докторз и/или Страховщиком, которое включает подтверждение покрытия по договору страхования до начала оказания услуг в указанном медицинском учреждении за пределами Российской Федерации – на лечение, услуги, изделия медицинского назначения и рецептурные лекарственные препараты, имеющие отношение к страховому случаю.
Протез: устройство, которое заменяет весь орган или его часть, либо функцию не действующей, либо действующей с нарушениями части тела.
Хирургия: Все оперативные вмешательства, проводимые с диагностической или лечебной целью, проведенные путем рассечения кожных покровов или другими методами внутреннего доступа, выполняемые хирургом в больнице в условиях операционной.
Покрываемые заболевания и Медицинские процедуры
Медицинские условия организации Страховщиком помощи:
2.1 Лечение онкологических заболеваний (Рак):
Условия признания страховым случаем:
а. Необходимость лечения злокачественных заболеваний, в т. ч. лейкемии, саркомы и лимфомы (за исключением кожной лимфомы), характеризующихся неконтролируемым ростом и распространением злокачественных клеток и инвазией тканей;
b. любое лечение предраковых или «in situ» опухолей, поразивших эпителий, в котором они образовались, и не проникших в строму или окружающие ткани;
c. любое предраковое изменение в клетках, которые цитологически или гистологически классифицируется как дисплазия высокой степени дифференцировки или тяжелая дисплазия.
2.2 Хирургическое лечение коронарных артерий (Операция шунтирования коронарной артерии (реваскуляризация миокарда)):
Условия признания страховым случаем:
Необходимость проведения хирургической операции по рекомендации консультирующего кардиолога для коррекции сужения или блокирования одной или более коронарных артерий путем установки обходных трансплантатов.
2.3 Трансплантация основных органов:
Условия признания страховым случаем:
Необходимость проведения хирургической трансплантации, при которой Застрахованному пересаживают почку, сегмент печени, долю легкого или часть поджелудочной железы от живого совместимого донора.
2.4 Трансплантация костного мозга
Трансплантация костного мозга (ТКМ) или трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТСКПК) Застрахованному лицу от:
· Самого Застрахованного лица (аутологичная трансплантация костного мозга); или
· Живого совместимого донора (аллогенная трансплантация костного мозга).
2.5 Пересадка или восстановление сердечного клапана:
Условия признания страховым случаем:
Необходимость проведения хирургической операции по рекомендации консультирующего кардиолога для пересадки или восстановления одного или более сердечных клапанов.
2.6 Нейрохирургическая операция
Условия признания страховым случаем:
Необходимость проведения любого хирургического вмешательства на головном мозге, любых других внутричерепных структурах, а также хирургическое лечение доброкачественных опухолей спинного мозга.
· 3(А) Покрытие за рубежом
Расходы и услуги по госпитализации пациентов, включая:
· Проживание, питание и общие услуги по медицинскому уходу, предоставленные во время пребывания Застрахованного лица в комнате, палате или отделении Больницы либо в отделении интенсивной терапии и контроля;
· Другие больничные услуги, в т. ч. услуги, предоставленные в амбулаторном отделении больницы, а также расходы, относящиеся к стоимости дополнительной либо соседней койки для сопровождающего лица, если больница оказывает такую услугу;
· Использование операционной и всех относящихся к ней услуг;
- визиты врачей и/или консультации в течение лечения;
- анализы и медицинские тесты для диагностических или лечебных целей, переливание крови; введение плазмы и сыворотки; Расходы, связанные с использованием кислорода, применение внутривенных растворов и инъекций;
- лекарственные препараты, купленные по назначению лечащего врача в течение 30 дней после завершения стадии лечения Застрахованного лица, проведенного за пределами Российской Федерации, и только при приобретении данных препаратов перед возвращением в Российскую Федерацию;
- транспортировка скорой помощью или санитарным бортом по медицинским показаниям и при условии предварительного одобрения Страховщиком;
- лечение прижизненного донора (покрываются услуги, оказываемые прижизненному донору в процессе удаления органа, предназначенного для трансплантации Застрахованному лицу);
- культуры костного мозга в связи с пересадкой тканевого трансплантата Застрахованному лицу. Покрытие будет обеспечено только для расходов, понесенных с момента выпуска Предварительного медицинского свидетельства;
- Расходы на медицинскую транспортировку по медицинским показаниям и проживание в период лечения за рубежом (по медицинским показаниям - для сопровождающего лица, а в случае трансплантации – также для донора). Транспортировка и проживание должны быть организованы Бест Докторз, и Страховщик/Провайдер не оплачивает транспортировку и проживание Застрахованного, организованные им самостоятельно или третьим лицом от имени Застрахованного;
· Расходы по репатриации Застрахованного и/или прижизненного донора, в случае смерти за пределами Российской Федерации, при прохождении лечения, организованного и оплаченного в рамках договора.
Данная опция ограничивается услугами по подготовке тела покойного к транспортировке к месту похорон в России, и включает услуги, предоставляемые похоронной компанией, обеспечивающей репатриацию, бальзамирование и покупку гроба, а также оформление всех необходимых административных формальностей. Перевозка покойного осуществляется от аэропорта до места похорон на территории Российской Федерации.
В) Покрытие в России
Программа покрывает стоимость лекарств, приобретенных в России, (в пределах оговоренных в разделе 5 лимитов) после лечения покрываемых программой болезней или процедур длительностью более 3 ночей госпитализации, согласованных Бест Докторз в рамках предварительного медицинского свидетельства и оплаченных по договору страхования.
Покрытие возможно при соблюдении следующих условий:
· Если лекарственный препарат был рекомендован через «Бест Докторз» лечащим врачом (врачами) международной квалификации, который (ые) принимал (и) участие в лечении Застрахованного лица, в качестве необходимого для последующего лечения;
· Если лекарственный препарат лицензирован и разрешен соответствующими органами власти в Российской Федерации и его назначение и оборот должным образом регулируются;
· Если лекарственный препарат рекомендован Врачом в России;
· Если лекарственный препарат продается на территории Российской федерации;
· Если рецепт не выдается на курс приема, который превышает 2 месяца.
Такое страхование не покрывает:
· Любую стоимость лекарственных препаратов, которые бесплатно предоставляются в рамках системы здравоохранения Российской Федерации или которые покрываются любым другим страховым полисом, имеющемся у Застрахованного лица;
· Стоимость применения лекарственного препарата;
· Приобретение лекарственного препарата за пределами Российской Федерации;
· Счета, предоставленные Страховщику более чем через 180 дней после приобретения лекарственного препарата.
Финансирование и возмещение
Покупка лекарств для этого раздела 3(B) должна быть организована и оплачена непосредственно Застрахованным лицом. Страховщик возместит Застрахованному лицу расходы на приобретенные лекарстова после получения соответствующего рецепта, оригинального счета и документа, подтверждающего оплату.
В случаях, когда стоимость лекарств была частично компенсирована в рамках государственной системы здравоохранения Российской Федерации или любым другим страховым полисом, в заявлении на возмещение необходимо разделить расходы, которые оплачены непосредственно Застрахованным лицом, и те, которые покрываются из указанных выше источников.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!