Метод двусторонней косой или сагиттальной ретромолярной остеотомии по Dal Pont.
Автор проводил эту операцию внутриротовым доступом. Сущность метода заключается в следующем. Разрез проходит по слизистой оболочке и надкостнице вдоль наружной косой линии, сохраняя сосудисто-нервный пучок и надкостницу с внутренней поверхности ветви нижней челюсти. В дальнейшем Dal Pont применял один из двух способов:
а) При косой ретромолярной остеотомии кость перепиливается при помощи бора (автор использовал линдемановский бор) в плоскости, лежащей кнутри наружной'косой линии, далее — в косом направлении под последними молярами и затем - в ретромолярной зоне с язычной стороны до sulcus mylohyoides (рис. 41).
Большой фрагмент после остеотомии может смещаться кзади, кпереди или осуществлять вращательное движение;
б) при сагиттальной ретромолярной остеотомии автор использовал опыт V. Н. Kazanjian (1951), К. S. Chuchardt (1954) и H. Obwegeser (1955), проводивших остеотомию ветвей нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Тем же доступом, что и при косой остеотомии, автор проводил распил кости в сагиттальном направлении, при этом плоскость распила находилась книзу от наружной косой линии в губчатом веществе между компактными пластинками и достигала нижнего края угла нижней челюсти (рис. 42, 43).
При этом методе жевательная мышца остается на малом фрагменте; несколько изменяется положение медиальной крыловидной мышцы и ее фасции. По внутренней поверхности ветви в горизонтальном направлении вплоть до ее заднего края, бором проводится остеотомия компактного слоя кости выше язычка у входа сосудисто-нервного пучка. На вестибулярном слое компактного вещества челюсти проводится остеотомия на уровне 2-го моляра вплоть до нижнего края челюсти. Расчленение компактных пластинок осуществляется при помощи долота, которым совершают вращающие движения. При нижней прогнатии после того, как завершен расщеп челюсти и большой фрагмент установлен в состояние ортогнатического прикуса, излишняя часть его удаляется. Костные фрагменты фиксируются одним проволочным швом в ретромолярной области.
|
|
|
Оперативные методы Dal Pont, особенно сагиттальная ретромолярная остеотомия, нами были использованы у 63 больных, в том числе у одной больной внутриротовым доступом. Из-за неточности формирования плоскости остеотомии, непрочного остеосинтеза и трудно управляемого гемостаза мы предпочли внеротовой подчелюстной доступ. Для болышей мобильности фрагментов нижней челюсти, что особенно важно при сочетании сагиттальных форм аномалий прикуса с вертикальными, на внутренней компактной пластинке ветви мы проводили линию остеотомии не в горизонтальном направлении, а в виде овала (рис. 44).
|
|
|
Подробная методика операции Dal Pont в нашей модификации (1975, 1977) представляется в следующем виде. После того как больной введен в состояние наркотического сна (интубационная трубка вводится через нос), производится разрез кожи клетчатки длиной 4—4,5 см, окаймляя угол нижней челюсти, отступая книзу от его нижнего края на 1,5 см. Тупым путем обнажается нижний край челюсти, на уровне которого скальпелем пересекаются сухожилия жевательной мышцы и надкостница. На уровне проекции 2-го моляра распатором отслаивается жевательная мышца снизу вверх на ширину до 2 см. По внутренней поверхности ветви отслаивается медиально крыловидная мышца на ширину 1 см от заднего края ветви. Тупым путем обнаруживается регромолярная область. Фиссурным бором рассекается компактная пластинка в вертикальном направлении на уровне 2-го моляра с таким расчетом, чтобы верхний край разреза не превышал уровня проекции верхушек корней зуба. Бором пересекается компактный слой кости в ретромолярной области, в виде овала на внутренней поверхности ветви, а также по нижнему краю челюсти (в этой области можно воспользоваться циркулярной пилой небольшого диаметра 10—15 мм). Важно помнить о возможности двух осложнений: повреждении сосудисто-нервного пучка (от чрезмерного углубления бора в губчатое вещество) и нарушении целостности наружной или внутреней компактных пластинок (от изменения направления бора).
|
|
|
Расщепление кости по плоскости окончательно достигается качающими движениями долота. Оно считается завершенным тогда, когда малый фрагмент свободно смещается в переднезаднем направлении. Аналогичная операция проводится на противоположной стороне. Во время фиксации челюстей лигатурным связыванием наэубных шин раны изолируются стерильным материалом. Если устраняется нижняя прогнатия в изолированной форме, то после установления нормального прикуса средний фрагмент челюсти смещается кзади; если эта форма аномалии сочетается с открытым или глубоким прикусом, то фрагменты совершают еще и вращательное движение относительно друг друга.
Избыток кости на малом фрагменте определяется по уровню его наслаивания на край среднего фрагмента. При этом надо помнить, что современный наркоз, как правило, сопровождается применением миорелаксантов, в связи с чем размер избыточного участка компактного слоя на малом фрагменте может оказаться ложным из-за свободного смещения его в переднезаднем направлении. Чтобы избежать этой погрешности, мы на углах нижней челюсти намечали точки, от них до межзубного промежутка 11 зубов верхней челюсти (неподвижная часть) замеряли расстояние кронциркулем. Затем, перед удалением избытка кости на малом фрагменте, устанавливали ветвь в положение исходного расстояния между точками; только после этого удаляли избыток кости и осуществляли остеосинтез (рис. 45).
|
|
|
Таким образом, достигается, кроме того, привычное для данного больного положение височно-нижнечелюстных суставов.
Для иллюстрации эффективного лечения нижней прогнатии с использованием двусторонней сагиттальной ретромолярной остеотомии нижней челюсти приводится следующее клиническое наблюдение (рис. 46, 47, 48,49).
Больная П., 28 лет, поступила в стационар 23.09.74 г. с диагнозом: нижняя прогнагия II степени с глубоким прикусом I степени. Нарушение прикуса и чрезмерное выстояние подбородка заметила с 17-летнего возраста, в течение года проводилась попытка ортодонтнческого лечения. 2.10.74 г. под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос подчелюстным доступом произведена двусторонняя сагиттальная ретро молярная остеотомия нижней челюсти. На малых фрагментах удалена полоска наружной компактной пластинки шириной 6 мм. Костные фрагменты скреплены танталовой проволокой. В послеоперационном периоде осложнений не было. В течение 26 дней осуществлялась межчелюстная фиксация. Ближайший и отдаленный (через 1,5 года) результаты хорошие.
В настоящее время распространен:
Метод "межкортикальной" остеотомии ветвей нижней челюсти
Предложенный в 1962 г. Г. Г. Митрофановым и В. В. Рудько. Сущность его заключается в сагиттальном расщесплении нижнего отдела ветвей нижней челюсти при устранении нижней прогнатии или ее сочетания с открытым прикусом. После обнажения кости подчелюстным доступом производится остеотомия фиссурным бором в виде овала (на наружной поверхности вегви), а также разъединение наружной и внутренней компактной пластинки в ретромолярной области и по заднему краю ветви. Внутренняя компактная пластинка пересекается в поперечном направлении при помощи пилы Джигли, отступая от нижнечелюстного отверстия кверху на 1 - 1 ,5 мм. Окончательное расщепление кости осуществляется плоским долотом. После установления челюстей в правильном прикусе фрагменты фиксируются одним проволочным швом (рис. 50).
В дальнейшем один из авторов [Рудько В. В., 1975, 1976] остеотомию назвал "плоскостной". Положительной стороной данного метода является довольно большая площадь соприкосновения костных фрагментов, хороший послеоперационный эффект, а также возможность формировать нормальные размеры нижнечелюстного угла. К недостаткам данного метода следует отнести трудоемкость остеотомии пилой Джигли, т. к. не исключено при этом повреждение сосудисто-нервного пучка; горизонтальный линейный распил по внутренней поверхности ветви затрудняет проведение ротационных смещений фрагментов.
Наш опыт лечения взрослых больных с аномалиями прикуса свидетельствует о высокой эффективности сагиттальной ретромолярной остеотомии; у 95,2 % больных отмечался хороший функциональный и косметический результат. Тем не менее этот оперативный метод не был лишен одного существенного недостатка: прямоугольные края костной раны на внутренней поверхности ветви нежней челюсти ограничивали мобильность малого фрагмента. При сочетайных формах аномалий прикуса постоянно приходилось проводить коррекцию костных краев. В противном случае фрагменты не могли плотно контактировать друг с другом, а это в свою очередь препятствовало благоприятной консолидации.
Наша модификация операции Dal Pont (1977) образовывать на внутренней поверхности ветвей челюсти не прямоугольную, а овальную форму разреза лишь частично устраняла этот недостаток (см. рис. 45). В связи с этим мы предложили образовывать овальную форму разреза и на наружной поверхности угла нижней челюсти [Сукачев В. А., Гунько В. И., 1977]. Опыт лечения 14 больных показал, что "овальная плоскостная ретромолярная остеотомия", как мы ее назвали, не принося ущерба величине площади соприкосновения костных фрагментов, позволяет с хорошим исходом устранять все виды сочетанных форм аномалий прикуса, обусловливающих деформацию нижней челюсти (рис. 51).
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 805; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!