Отношение пациента к себе и своему здоровью.

СЕГОДНЯШНЯЯ МЕДИЦИНА, ИЛИ КАК МЫ ВАС ЛЕЧИМ

Окончательным толчком к описанию происходящего в здравоохранении послужил визит главы государства в НИИ Скорой помощи имени И.И. Джанелидзе 2 ноября 2011 года и его беседа с руководителями учреждений здравоохранения (на http://www.kremlin.ru/news/13306). Поднимались вопросы средних зарплат «на физическое лицо на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем». К удивлению, не обсуждалась средняя температура пациентов в учреждении (по аналогии со средней зарплатой). Почему-то не рассматривался и вариант адекватной оплаты труда медиков в соответствии только с их должностными обязанностями, не на полторы ставки, без дежурств и переработок. Неоднозначные высказывания чиновников, входящие в прямую конфронтацию с репликами и мнением рядовых сотрудников, демонстрировали не признаки «не владения ситуацией», а очевидные стремления администрации сохранить существующий порядок, а также «… расставаться с иждивенчеством …» и «… заставлять этих … нехороших людей …». Предпосылки к этому не совсем ясны, но очевидно одно: в последние годы непрофильные нагрузки на медиков увеличились, работать стало труднее, а злоупотребления со стороны чиновников создали почти невыносимые условия для рядовых работников системы здравоохранения.

Как вариант причины такого положения вещей рассматриваются следующие факты нашей действительности. В развитых европейских странах налоговые поступления граждан обеспечивают формирование существенной части бюджета этих стран. Таким образом, здоровое трудоспособное население является важным источником бюджетных поступлений. Наполняемость бюджета нашей страны преимущественно зависит от сырьевой отрасли. Тогда как поддержание здоровья населения является затратной статьёй, ибо налоговые поступления от выздоровевших - не столь значимы и не покрывают убытки, связанные с затратами на поддержание их здоровья и лечение. Помимо этого, излеченные требуют новых трат со стороны государства на выплату пособий по инвалидности, обеспечение льготными лекарствами и пенсиями по старости. Другими словами, власть не нуждается в гражданах нашей страны, а интерес представляют только её сырьевые ресурсы. Помимо этого, представители власти, вероятно, не связывают своё будущее и будущее членов своих семей с отечественным здравоохранением. Для валки леса, добычи и транспортировки сырьевых ресурсов более приемлемы гастарбайтеры из Азии. Они не будут притязательны в отношении местной медицины, а так же, как иностранцы, не будут предъявлять претензий в отношении несправедливого распределения средств, полученных от продажи ресурсов не их страны. Не будет требовательным и местный «электорат», получивший примитивное образование и шагающий «с пивом по жизни».

Бесплатное здравоохранение, пожалуй, то немногое, что досталось нашим гражданам от эпохи развитого социализма. Оно создаёт иллюзорное ощущение заботы государства о населении, которое в свою очередь является важным элементом обеспечения политической стабильности, а также фактором сдерживания проявлений социального недовольства властью. Система здравоохранения эшелонирована. На передовой находится «непосредственные исполнители» - врачи, фельдшера, медсёстры, санитарки. Они обеспечивают оказание медицинской помощи населению. Их работа регламентируется приказами и указаниями вертикали медицинской администрации - чиновниками.

Почти все финансы «на медицину от государства» переданы страховым компаниям. На эти средства обеспечивается (в первую очередь) жизнедеятельность этих компаний, а также осуществляется плата за оказанные медицинские услуги медицинским учреждениям по системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Часть средств привлекают сами страховые компании от граждан по системе добровольного страхования (ДМС). Часть средств на медицину отпускается напрямую медицинским учреждениям из федерального и местного бюджетов (лечение СПИДа, туберкулёза, онкологии). Какие-то средства «зарабатывают» сами медицинские учреждения (аренда территории, официальные платные услуги и пр.). Но всеми этими средствами распоряжается только вертикаль администрации.

С момента перестройки во всех отраслях хозяйствования рыночная экономика позволяет производителям товаров и услуг самостоятельно определять цены на их товары и услуги. Стоимость товара (и услуги) определяется себестоимостью (оплата труда и использованных ресурсов - расходных материалов) и добавочной стоимостью (К. Маркс, К.Р. Макконнелл). Цена, безусловно, определяется спросом и предложением. У всех так – в парикмахерской, автомастерской, на бензоколонке, в гипермаркете и строительстве – везде. По этическим соображениям опустим факторы «спрос и предложение» и «добавочную стоимость» - в здравоохранении они негуманны. Остаётся только «себестоимость», но и это не работает! Средств отпускается меньше себестоимости. Вначале это привело к урезанию статьи «оплата труда», но теперь и в статье «ресурсы»! Попытка врача уйти в другое медицинское учреждение не приведёт к изменению ситуации. Везде всё работает по единым принципам. В итоге труд персонала в здравоохранении носит характер принудительного. Взывания к совести и человечности тут неуместны. Реплика о том, что «большие деньги можно заработать в бизнесе, а кто шёл в медицину - сам знал куда идёт» - не представляется адекватной. Большинство шли в медицину истинно по призванию, с надеждой и верой, что неурядицы и беспорядок не могут длиться вечно ни в стране, ни в отдельно взятой её отрасли. Медики тоже граждане этой страны и они, как и остальные граждане, хотят честно жить и трудиться по единым для всех законам и правилам, и иметь возможность легально хорошо жить и зарабатывать.

Оплата работы медицинских учреждений за оказанную помощь осуществляется по предъявляемым счетам и производится только за факт обращения пациента или число дней проведённых им в стационаре, но не подразумевает полного возмещения учреждению потраченных на диагностику и лечение средств. Экспертиза качества и оплата основывается не на факте выздоровления или полноценного обследования, а на полноте записей в медицинской документации. Факты «нарушений» выискиваются экспертами страховых компаний в медицинских документах. Любое неуказание чего-либо «важного» по мнению эксперта (например, во сколько лет пошли месячные у 90-летней больной сахарным диабетом) трактуется как неполноценный сбор (в данном случае гинекологического) анамнеза и недообследование, и служит поводом к удержанию штрафных средств в оплате конкретного страхового случая. Дело в том, что из этих «удержанных средств» формируется премиальный фонд эксперта.

В результате врач становится писателем. От него требуется не обследование и лечение пациентов (согласно знаниям, навыкам и опыту), а оформление медицинской документации «на случай возможной жалобы», изначально в форме объяснительной. Оценка этих записей осуществляется с позиции безусловной вины врача в некачественном труде. При этом подробное повествование в медицинской документации о «закономерном тяжёлом течении болезни» призвано не только «всё отразить и объяснить», но и научно обосновать невозможность провести действительно показанных обследований, скрыть отсутствие медикаментов, организационные издержки и неадекватные действия администрации. Результаты конечного труда врача - раннее выявление заболеваний, % осложнений, смертность, количество пролеченных - не учитываются и не оцениваются. Помимо этого, нередко на врача безвозмездно возложено ведение иной (немедицинской) документации, имеющей отношение к хозяйственным службам, статистике, сестринской работе и пр. – вместо отсутствующего в этих подразделениях персонала.

Сегодня главные врачи медицинских учреждений назначаются вышестоящими органами здравоохранения и подотчётны только им. Вышестоящие органы вертикали медицинской администрации представлены районными органами администрации по здравоохранению, либо городскими отделами и комитетами (областными и краевыми). Им отводится роль контроля за «правильным» освоением денежных средств, а также претворением в жизнь директив, спущенных из Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Существующий порядок подразумевает, что эта вертикаль «владеет информацией» и знает, чего и сколько нужно непосредственным исполнителям. Реально влиять на принятие административных решений рядовые медики возможности не имеют. При этом чем и как лечить, порядок и организация работы и её оплата, необходимость закупок того или иного оборудования, медикаментов, изделий медицинского назначения и немедицинских расходных материалов; проведение текущего ремонта и ведение всеми финансовыми потоками в здравоохранении - определяется только вертикалью медицинской администрации. И далеко не всегда это происходит с позиций истинной целесообразности. Именно эти чиновники организуют и проводят тендеры, осуществляют закупки и сами же контролируют правильность их осуществления (по изданным ими же приказам и директивам). Всё это происходит в связке с руководителями медицинских учреждений (главные врачи) – конечное звено этой цепи - чиновники, которые не наняты врачебным коллективом (как управляющие менеджеры в США и Европейских странах), а получившие свои должности «сверху» (в пользование до выхода на пенсию). Это звено замыкает коррупционное кольцо: выделение средств, их освоение и контроль над правильностью освоения осуществляется одной группой лиц.

Особенно явно всё видно на телевизионных ток-шоу. На вопрос о коррупции и проблемах в здравоохранении чиновник от медицины (главный врач, одетый в дорогой костюм, ботинки и «правильные» часы), уводит тему в русло того, что причины «этого зла» кроются в головах его подчинённых. Дескать, это они ненадлежащим образом выполняют свои обязанности, нарушают трудовую дисциплину, взяточники; что причина коррупции в обществе. Что никто из его подчинённых не взял, да и не стал работать честно. Он даже может перечислить указы и меры «по борьбе со злом».

В существующей системе здравоохранения на первом плане стоит не пациент и не врач, оказывающий медицинскую помощь, а чиновник и его нужды. Административные работники в здравоохранении не заинтересованы в изменении ситуации. Существующая модель назначения главного врача «покровителями сверху» (зачастую только на основании финансовых или родственных взаимоотношений) является основной причиной не только для злоупотреблений и коррупции, но и главным фактором поддержания стабильности этой извращённой системы. Главный врач не представляет и не отстаивает перед вышестоящим начальством интересы своих подчинённых и их пациентов. Он сознательно освещает происходящее только в розовом цвете. Мотив один – скрывая все истинные проблемы, докладывая только об успехах, пробыть на своей должности максимально долго, получая от должности все возможные выгоды. Для достижения этой цели наиважнейшими задачами являются: осваивать денежные средства с учётом спущенных рекомендаций, не выказывать сомнений в правильности курса и легитимности проводимых тендеров, а также не допустить недовольства властью во вверенном ему учреждении (в форме жалоб от пациентов или несанкционированной утечки от персонала). Для достижения последнего во вверенной ему вотчине главный врач формирует свиту (его заместители, заведующие отделениями). Находясь в привилегированном положении по сравнению с другими подчинёнными (освобождены от ряда обязанностей, получают доплаты и прочие льготы), они обязаны осуществлять надзор и «поддержание дисциплины», обеспечивать «стабильность на местах», во время выявлять и устранять недовольных. Разумеется, что человек с устоявшимися моральными личностными качествами не сможет стать членом свиты. Нельзя сбрасывать со счетов и степень влияния членов свиты на формирование мнения своего начальника. В итоге в лечебном учреждении формируются два противостоящих фронта с разными целями и задачами – врачи, отстаивающие интересы пациентов, и приближённые главного врача, защищающие интересы чиновников и, по мере возможностей, свои интересы.

Пациента мало волнует эта структура. Как правило, он контактирует только с «исполнителями». Ему важно получить качественную медицинскую помощь. К тому же он убеждён, что у медиков всё необходимое для этого есть. Однако некоторые организационные моменты определённо влияют именно на оказание этой помощи. Важно то, что пациент абсолютно не знаком с тонкостями «правильного» обследования и лечения, а даже если и знаком, то не всегда может адекватно оценивать правильность тех или иных действий персонала (не только под наркозом во время операции, но и так как находится в критической ситуации во время болезни). Тогда, вероятно, как он надеется, качество оказываемой медицинской помощи зачастую должно зависеть только от личной добросовестности медиков. А.П. Чехов сказал: «Профессия врача – подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это». К сожалению, сегодня предоставляемое качество медицинской помощи регламентируется не возможностями медицинского персонала и потребностями пациента, а наличием выделенных для этого денежных средств. Следующие взаимосвязанные факторы – это уровень оплаты и условия труда медиков. Сегодня они не способствуют «самоотверженности», а также «чистоте души и помыслов». Талантливая и образованная молодёжь ищет в жизни не «место подвигу», а путь к достойному уровню жизни, соответствующему её знаниям, талантам и образованию. Достойный уровень жизни складывается из достойных условий труда и достойной его оплаты. Специалист по «космическим технологиям» и колоссальной ответственностью не будет добросовестно работать за еду, даже на супер-сверх-современном оборудовании. Уже сегодня очевиден кадровый дефицит в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Большинство же кандидатов на вакантные рабочие места в медицине далеко не всегда соответствуют предъявляемым требованиям.

Ниже приведены основные обстоятельства, влияющие на качество медицинской помощи. Некоторые из них просто обусловлены организацией системы здравоохранения. Другие - носят индивидуальный уголовный оттенок и вызваны безответственной и безграничной властью медицинских чиновников. Объединяет их одно: они однотипны для медицинских учреждений страны и обозначены, чтобы потенциальные пациенты не руководствовались галлюцинациями, а могли адекватно оценивать и понимать происходящее.

Итак, сегодня качество диагностики и оказания медицинской помощи напрямую зависит от следующих факторов.

Медицинское учреждение.

Стационар и поликлиника разделены территориально, административно и финансово. Поликлиника приближена к людям, расположена в шаговой доступности, там люди призваны обследоваться и наблюдаться. Помимо медицинского персонала в каждой поликлинике есть полноценный штат администрации. Всё имеющееся оборудование работает в ней преимущественно первые 6 часов рабочего дня. Поэтому потенциальный пациент должен всё отложить и с раннего утра занять очередь. Однако, при госпитализации, как правило, выполненные в поликлинике анализы будут переделывать, или дополнять новыми. Причина в том, что организационно большинство поликлиник работают «изолировано» от стационаров. Нет обратной связи. Персонал поликлиник не всегда владеет информацией о современных подходах оказания медицинской помощи и просто не знает, какие современные требования предъявляются к обследованиям, либо не имеет возможности их осуществить. В большинстве случаев это связано с особенностями организации работы, либо с тем, что администрация поликлиник полагает, что «доброе слово - лучшее лекарство». Врач стационара, при поступлении из поликлиники некачественно обследованного пациента, вынужден сам доделывать или переделывать необходимое. Только непонятно, насколько целесообразно покупать и содержать в стационарах и поликлиниках дублирующееся диагностическое оборудование. Вероятно, оснащать учреждения оборудованием выгоднее, чем на нём работать.

Разве больной не может обратиться сразу в больницу, где ему в любое время суток сделают все необходимые обследования и при необходимости госпитализируют?

Точнее он может обратиться, но врачу стационара никто не оплатит внезапно возникшую консультацию. При необходимости госпитализации придётся отложить свою основную работу, согласовать госпитализацию с начальством, оформить документы, согласовать факт госпитализации в городском бюро, получить наряд на «самотёк», в ручном режиме самому организовать пациенту обследования и анализы, короче – затратить больше времени на организацию, чем на осмотр больного. При этом сей дополнительный труд тоже никак не будет оплачен (если только не гонорар от пациента). Проще избавиться от больного - послать его в поликлинику за направлением. Поликлиники, работающие сегодня при стационарах (диспансерах) под руководством единого начальника, обеспечивают куда более качественный и широкий спектр медицинских услуг, и преемственности у них гораздо больше.

Насколько целесообразно содержать полный административный штат нынешних поликлиник? Почему поликлиники (их отделения, кабинеты) не являются структурными подразделениями профильных больниц?

Существуют разные профили медицинских учреждений. Например, больницы «скорой помощи» финансируются под этот конкретный вид «услуги». То есть средств выделяется ровно столько, чтобы принять экстренного больного, осмотреть его в приёмном покое, при необходимости – сделать минимум (именно минимум) обследований, оказать экстренную помощь (вывести из диабетической комы, купировать приступ стенокардии, удалить аппендикс, собрать сломанные кости) и отправить на амбулаторное долечивание. Врачу не отводится средств и времени на ожидаемыми пациентом полного обследования, долечивания, восстановления и рекомендаций на всю оставшуюся жизнь. Подразумевается, что всё последующее больному сделают и объяснят в поликлинике. При таком порядке работы учреждения, его врачи и персонал диагностических служб прекрасно ориентируются в экстренной патологии – той, с которой встречаются регулярно.

В этом есть «плюсы»: экстренная помощь оказывается рутинно, всё идёт «на потоке», в большинстве случаев всё происходит «по отработанному сценарию» с минимумом затраченных средств и благоприятно для пациента. Но есть и «минусы»: такая система «заточена» под неосложнённые случаи. Это значит, что - если пациент обратился не в первые часы (именно часы, а не сутки) от начала заболевания или занимался самолечением и довёл себя до развития осложнений - то ему может потребоваться больше средств учреждения и внимания медицинского персонала, чем на это выделено денег.

Проявляется это в следующем: есть заболевания (или их осложнения), правильное лечение которых обходится стационару очень дорого (инфаркт, черепно-мозговая травма, панкреанекроз, разлитой перитонит). Адекватное лечение таких пациентов требует колоссальных затрат: работа персонала, расходные материалы, оборудование. В таких случаях учреждению «выгодно», чтобы этот пациент умер, до того, как на него будут потрачены все эти средства, что и происходит. При появлении такого пациента данные его обследований осознанно описываются гипертрофированно, чтобы впоследствии избежать обвинений в недооценке состояния пациента, скрыть неадекватную организацию его лечения и отсутствие для этого средств – основные причины такого исхода. В противном случае приходится урезать другие статьи (выдача лекарств отделениям, лимит анализов и пр.) – чтобы оставшихся средств хватило другим пациентам. Иначе наступает момент, когда «всё закончилось», остаётся лишь минимальный НЗ для скандальных больных, а администрация даёт устное указание врачам: «Пусть больные покупают всё, чего нет: шприцы, лекарства, перчатки и т.п.»

Следующий пример – лечение онкологических пациентов – затратный процесс. Худо-бедно, но государство выделяет какие-то средства для этого (как правило) специализированным учреждениям. В неспециализированных учреждениях (с большой долей вероятности) пациенту предложат «кое-что докупить». Либо доктор будет ограничен в арсенале назначаемых анализов и используемых медикаментов на фоне административного запрета информировать об этом пациента. В неспециализированных учреждениях, где в арсенале нет всех способов лечения таких больных, тактика лечения определяется только исходя из возможностей данного лечебного учреждения. Тогда пациентам первым делом предлагают операцию, в то время как по современным представлениям операция вообще не показана, или лечение необходимо было бы начать с лучевой или химиотерапии. Нередко в таких учреждениях больных перед операцией неполноценно обследуют, закрывают глаза на имеющиеся факты, которые являются определяющими в установлении противопоказаний к операции, либо «оформляют медицинскую документацию» под имеющийся в наличии вид медицинской услуги. В итоге данные статистики свидетельствуют, что результаты 5-летней выживаемости онкологических пациентов, получавших лечение в неспециализированных учреждениях в 2 раза хуже, чем у аналогичных больных, лечившихся в специализированных центрах. Общий процент излечений от рака в США составляет 49%, у нас - 25%. За рубежом ожидают улучшение этого показателя, что связывают с развитием системы мер профилактики. У нас этим вообще не занимаются.

В некоторых медицинских учреждениях, как и во многих других отраслях народного хозяйства нашей страны, употребление алкоголя на рабочем месте не является экстраординарным. Как правило, это бывает в тех учреждениях, где администрация «понимает» и часто даже «поддерживает» своих подчинённых. Неприятные последствия такой работы, конечно, бывают, но редко носят системный характер. Поэтому в узких кругах подобные факты замалчиваются, а воспоминания о них чаще вызывают дружеский смех. Пациентов с аналогичными «взглядами на употребление» такое положение вещей не шокирует, и они легко находят с медиками взаимопонимание. Остальные должны сами принять решение: на сколько для них целесообразно лечиться у доктора «под шофе».

Обратите внимание, есть ли у учреждения лицензия на осуществление того вида деятельности и лечения того заболевания, по поводу которого вы надеетесь получить медицинскую помощь.

Подготовка специалиста.

«Мы все учились понемногу, чему-нибудь и как-нибудь»

(А.С. Пушкин).

Нет ни одного врача, который бы специально делал пациенту плохо, либо менее качественно, чем умеет. Но есть исходный уровень знаний. Нынешняя система подготовки медицинских кадров в стране производит не более 10% адекватных выпускников. «Троечники» и «блатные» тоже получают дипломы. Хорошо усвоенная теория является базой для правильного обследования пациента, выбора того или иного способа лечения, адекватной оценки показаний и противопоказаний к операции, подходящей конкретному пациенту с его патологией. Недостаток базовых знаний формирует «средненьких докторов».

Послевузовская подготовка кадров требует не только способности, желания обучаемого но и средств и времени. Сейчас бесплатно уже не учат. Посещение научных конференций требует прямых расходов на регистрацию, билеты и проживание. Тот же, кто потратил своё время, средства, старание и силы в освоении теории или современного оборудования – совершенно справедливо требует к себе адекватного отношения и соответствующего уровня оплаты своего труда.

Напрашивается вопрос: если врач за свой счёт прошел курсы повышения квалификации и теперь на практике, в лечении своих пациентов, использует новые современные знания, то кто должен компенсировать финансовые затраты врача на обучение, если этого не делает государство?

Обратите внимание на дипломы, сертификаты, свидетельства о специализации и повышении квалификации своего врача, его категорию, учёное звание. Соответствуют ли представленные документы профилю Вашего заболевания.

Современное оборудование.

Очевидно, что устаревшее оборудование не позволяет проводить обследования и лечение на современном уровне. Также неоспоримо, что современное оборудование требует и персонала, прошедшего обучение, и способного реализовать все заложенные в него возможности.

Сложное высокотехнологичное лечение немыслимо без современного оборудования. Однако оно требует и дорогостоящего сервисного обслуживания, специфичных расходных материалов. Не все медицинские учреждения могут обеспечить рутинное применение всего этого для своих пациентов. Не всякий пациент адекватно истолкует рекомендацию своего врача приобрести для себя современные расходные материалы. В принципе врач всегда может справиться и без них, просто тогда он осуществит лечение на более примитивном уровне.

Обратите внимание, на каком оборудовании Вам планируют осуществлять обследование и лечение. Не дайте ввести себя в заблуждение: иногда современное оборудование присутствует лишь для имиджа, и врачам не дозволено рутинно его применять.

Опыт специалиста.

«Беда, коль сапоги начнёт тачать пирожник»

(И.А. Крылов).

Нереально одновременно быть адекватным администратором, писать информативные методички и диссертации, содержательно читать лекции, хорошо делать, например, УЗИ и виртуозно выполнять операции. «Двум богам служить нельзя». За рубежом имеет место даже разделение: практикующий врач и учёный. Среди практикующих врачей тоже есть разделения по профилям. Некоторые врачи прекрасно ориентируются в анестезиологии и реанимации, другие – в диагностике патологии беременности, третьи – в кардиологии. Всё объять в одних руках и быть специалистом во всём сразу – невозможно. Только узконаправленная ежедневная рутинная работа с больными приводит к накоплению практического опыта и формированию высококлассного специалиста.

Пройдёт много лет, прежде чем врач станет специалистом. Например, вначале терапевт работает под контролем старшего коллеги, обследует и лечит «простых» пациентов терапевтического профиля. Затем получает специализацию, допустим, в кардиологии, работает несколько лет; затем – в кардиореанимации и т.д. Это не быстрый процесс. У хирургов он ещё более сложный. Молодые хирурги учатся выхаживать пациентов, смотрят в операционной за тем, как помогают на операциях их более опытные коллеги, через некоторое время – сами помогают вторыми ассистентами (помощниками) на операциях. Когда они приобретут первичные хирургические навыки – их станут брать в помощь первыми ассистентами. Ещё через некоторое время, когда они в деталях изучат ход конкретной операции, её возможные модификации и «трудные моменты» - им начнут доверять выполнение отдельных этапов этой конкретной операции, опять же, под контролем более опытных коллег. Позднее наступит момент, когда молодому хирургу доверят выполнить всю операцию полностью. Как правило, это несложная операция. В дальнейшем он (под контролем) нарабатывает опыт, делая одну и ту же несложную операцию много раз, пока сам не столкнётся и не справится (без подсказки) со всеми возможными её сложностями. Только тогда ему доверяют полностью самостоятельное выполнение этой конкретной операции с менее опытным (чем он сам) ассистентом. И так со всеми вариантами операций по очереди, от простого – к сложному. Невозможно за короткое время приобрести опыт. Становление хирурга происходит только при длительной наработке опыта и очень медленно. Аналогично происходит накопление опыта у всех других специалистов. Врач учится всю жизнь.

Любая операция – сложный лечебный процесс. Успех её выполнения зависит не только от вашего врача, определяющего показания и противопоказания, планирующего осуществить тот или иной её вид и способ. Любое оперативное вмешательство, даже минимальное, такое как биопсия или удаление полипа - связаны с риском развития осложнений, которые потенциально могут привести к смерти пациента. Каждый врач это знает и при предложении пациенту оперативного вмешательства всегда оценивает все «за» и «против». Взвешивая показания и противопоказания к операции, он опирается на данные своего осмотра, результаты представленных пациентом обследований и анализов и свой опыт. Неполные, недостоверные или просроченные результаты анализов и обследований могут ввести врача в заблуждение, стать причиной недооценки истинного состояния пациента, привести к невыполнению тех или иных мер профилактики, что (в свою очередь) увеличит вероятность непрогнозируемых осложнений во время или после оперативного вмешательства. Выучить это из книг – невозможно. Рутинно оценивать всё это на потоке помогает только личный опыт. Некоторые врачи работают в городских больницах и прекрасно оперируют случаи острой хирургической патологии, но это абсолютно не гарантирует их опыт при гинекологических или, например, онкологических заболеваниях и наоборот. Операцию они, конечно, сделают, но на 100% гарантировать соблюдение принятых принципов и подходов вряд ли смогут. В этом строгом правиле есть единственное исключение. Только на главного врача и его приближённых все этапы становления специалиста могут нисходить одномоментно с должностью, иногда сразу во всех отраслях медицины.

Во время выполнения операции, кроме индивидуального мастерства хирурга, имеет значение масса сопутствующих факторов:

• Анестезиологическая бригада. Имеют значение знания, подготовка и опыт самого врача-анестезиолога. Также предъявляются аналогичные требования к его помощнице – сестре-анестезистке. Слаженность работы этой бригады, наличие и доступность в рутинной работе современного оборудования, препаратов – позволяют обеспечить «хороший наркоз»: адекватное обезболивание и грамотное протезирование функций дыхания и сердечнососудистой системы. Всё это в итоге позволит пациенту быстро восстановиться, и минимизирует осложнения.

• Ассистенты. На операции с хирургом может стоять опытный помощник (а иногда два или три), досконально знающий ход операции, с которым процесс идёт «как по маслу», а может быть и обучаемый, делающий свои первые шаги в хирургии, мечтающий, чтобы ему доверили выполнить хоть какой-нибудь этап операции. В последнем случае, при возможных трудностях, хирург не может надеяться на грамотную помощь ассистента, а рассчитывает только на себя.

• Операционная медсестра. Её знания, подготовка и опыт, а также современные инструменты - позволяют слаженно работать операционной бригаде. С опытной сестрой операции проходят быстрее, с меньшей вероятностью осложнений.

• Санитары операционной. Их фактическое наличие, их знания, подготовка, опыт – позволяют быстро подать больного, правильно уложить его, подключить всю аппаратуру, качественно обработать, приготовить и подать инструменты – то есть своевременно обеспечить приемлемые условия работы всем остальным участникам.

Допустим, всё это присутствует, и возлагать работу отсутствующего персонала на имеющийся в наличии не требуется. Возникают следующие организационные моменты. Ваш лечащий врач обращается к такой бригаде с просьбой встать с ним на Вашу операцию и на несколько последующих. Они встают раз, два, три. А в это время другая бригада, в чём-то уступающая первой (и иногда значительно), с удовольствием проводит время у телевизора, высиживая рабочие часы. Единая тарифная сетка оплаты труда работников здравоохранения не подразумевает изменений, связанных с повышенной рабочей активностью первой бригады. Мало того, непосредственный начальник этой службы обязан «рационально распределять трудовые ресурсы».

Обратите внимание, является ли Ваше заболевание профильным для Вашего врача (дипломы и сертификаты, свидетельства об усовершенствованиях); в какой мере открыто он информирует Вас обо всех этапах лечения и о работе других участников процесса. Какова статистика по пролеченным больным за последний год у Вашего врача при «Вашей» патологии.

Внимание врача.

В связи с ненадлежащей организацией и оплатой труда медиков, многие из них вынуждены сегодня работать на 1.5, а то и на 2 ставки, брать ночные дежурства, совмещать в других учреждениях, в том числе, и в немедицинских. Существует даже профессиональная шутка: если врач работает на 1.0 ставку – ему есть нечего, а на 2.0 - некогда. Помимо этого, нередко на врача возложены обязанности отсутствующего среднего и младшего медицинского персонала (безвозмездно, в порядке обязательного условия при трудоустройстве, либо за чисто символическую надбавку к зарплате, допустим в 500 рублей в месяц). В таких условиях труда внимание доктора снижается, а чувство ответственности притупляется. «Врачевание – сфера служения, а не обслуживания» (А.Ф. Билибин). Но можно ли «служить» в таких условиях?

Как Вы полагаете, постоянная работа «за себя и за того парня» при полном выполнении должностных обязанностей вообще, осуществима? Уменьшит ли чрезмерная нагрузка ответственность за ошибку? Вы бы хотели, чтобы Ваш самолёт при посадке вёл диспетчер, который бы работал «на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем»?

Отвлечёмся и для наглядности рассмотрим «пример из жизни» - собирательное описание работы персонала реанимации,

основанное на реальных событиях и общее для большинства стационаров.

Персонал в реанимации работает без права сна. Больному в реанимации нужно не просто «дать назначения», а рассчитать дозы препаратов каждому конкретному пациенту, иногда, пересчитать их в течение дня, учитывая новые данные обследований и анализов. Но, чтобы сделать эти анализы и обследования, их сначала надо «организовать».

Рутинные назначения на выполнение анализов (в реанимации их положено делать ежедневно) даются с вечера накануне, а для выполнения дополнительных - сначала необходимо лично договориться с персоналом лаборатории и диагностических служб, чтобы их осуществить (потому что в лаборатории и диагностических службах переработка персонала за выполнение «дополнительных анализов и обследований» не оплачивается). Затем необходимо дать указание медсестре взять эти анализы и отнести их в лабораторию, или доставить (на каталке) пациента на обследование. Следует отметить, что последнее могли бы сделать санитары, но за нищенскую зарплату желающих работать санитарами - нет. А, так как сестра получает «санитарскую надбавку» к своей зарплате (допустим 1000 рублей в месяц), то она сама обязана нести анализы и доставлять больного. В помощь она может взять себе вторую сестру, вызвав её из профильного для больного отделения (та бросит свою работу и наблюдаемых пациентов и примчится в реанимацию перекладывать и отвозить больного). Когда первая сестра реанимации повезёт пациента, вторая останется одна «прикрывать» всё отделение – авось ничего не случится. Они работают вдвоём на 3 поста. Потому что – если дежурить как положено (3 сестры на 3 поста) – то зарплата значительно уменьшится. Денег без переработки будет хватать только: на оплату жилья, на транспорт, чтобы добраться до работы и купить с собой еду на дежурные сутки. Остатка же будет недостаточно на еду между дежурствами (о вещах и детях речь не идёт). То есть работать без совмещений, дополнительных дежурств и переработок будет вообще бессмысленно.

Отметьте, что это не безработная, а подготовленный специалист, с многолетним опытом, которая не мусор собирает, а своими действиями отвечает за жизнь пациентов, возможно, Ваших родственников.

Перекладывание пациента выявило у него огромный пролежень (на весь крестец и обе ягодицы). Пролежень впервые обработали. Очевидно, что такого размера он не появился за один день. Однако виновных нет. Ставки санитаров, которые должны поддерживать санитарно-эпидемический режим в реанимации, ухаживать за больными, поворачивать и обмывать их, причёсывать и кормить - пустуют уже много лет. Так везде. Санитарская надбавка реанимационных медсестёр полностью отрабатывается вменёнными им обязанностями: уборкой своего рабочего места и мытьём полов в реанимации раз в день перед сдачей смены.

Если по результатам анализов (обследований) обнаружилась потребность изменить лечение – нужны дорогостоящие препараты – врач реанимации сначала пишет обоснование новых назначений в историю болезни. Обоснование должно быть заверено у заведующего отделением (согласовывается с ним лечащим врачом лично) и относится к нач.меду (опять лично врачом, так как больше заниматься этим некому) для получения резолюции на дорогостоящие препараты. Только после этого он напишет свои назначения в лист или карту пациента. Постовая сестра снимет назначения и доложит о них старшей сестре реанимации. Та отложит свою рутинную работу, в свою очередь выпишет требование в аптеку, заверит его у заведующего отделением, сбегает в аптеку больницы, дождётся списания там заказанных лекарств, получит их под роспись и принесёт в отделение, спишет их в журналах учёта и, наконец, выдаст постовой медсестре. Эта дополнительная беготня вынудит её впоследствии безвозмездно задержаться на работе минимум на час. Учёт призван предотвратить хищение лекарств персоналом.

Теперь допустите возможность, что дополнительные обследования и изменения в лечении необходимы в течение дня не одному больному. Возможно ли это реализовать при таком механизме работы?

Введение лекарств тоже не просто. Почти все препараты необходимо «колоть по часам» и с определённой скоростью. Некоторые лекарства можно смешивать, а некоторые – нет. Есть понятие очерёдности введения. Подразумевается, что медсестра всё это знает и тщательно соблюдает все предписания. Действительно, некоторые из них знают, а некоторые ещё и умудряются соблюдать. Требовать же чёткого соблюдения предписаний никто не будет. Ибо все понимают, что это невозможно при неукомплектованном штате среднего и младшего медицинского персонала, и возложении обязанностей отсутствующего персонала на имеющийся в наличии (две сестры на три поста). Поэтому назначения выполняются «по личной добросовестности и разумению» медсестры. При этом надо иметь в виду, что эта медсестра (как и врач) могут работать уже вторые сутки подряд, так как на одну зарплату ей (да и ему) – не прожить. Вот и пашут «на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем».

Итоги:

• Та чехарда с дополнительными обследованиями, анализами и изменениями в назначениях – конечно, затеяна по показаниям, но завтра в 9:00 заступит новая смена, которая не отличается подобным рвением и чувством долга, да и сил у них не будет (придут после тяжелого дежурства «на скорой»). Новая смена просто перепишет назначения предыдущего дежурства, не утруждая себя излишней суетой с дополнительными анализами, обследованиями, их оценкой и необходимыми изменениями в лечении. То есть вся выполненная накануне работа пойдёт прахом. Может надо уволить «негодяев»? Только других - желающих работать – нет. А если и есть, то они как те, которые выйдут на работу ещё через сутки: и назначения от предыдущего дежурства не все перепишут, и к спиртному «не равнодушны».

• Медсестра первой смены (которая бегала с анализами и возила больного на обследования) обратилась к администрации отделения с просьбой не ставить её больше дежурить в одну смену с «добросовестным доктором». Врача вызвали и разъяснили, что необходимость в сестринском персонале для учреждения более актуальна, чем наличие целой когорты таких умников, как он.

• Во время беседы с заведующим отделением доктор раскаялся и повинился: что его «бес попутал», что истинной причиной его «стараний» был гонорар от родственников больного, а у него дома проблемы: непредвиденные затраты, дети и жена, которой тоже всё надоело. Родственники больного, дескать, отметили «ухудшение вида пациента за последние дни», а персонал, мол, говорил им, что «всё нормально». Они сами настойчиво просили «сделать хоть что-нибудь», сами без намёков положили в карман. В доказательство искренности своего раскаяния он предложил заведующему половину от оставшейся суммы. Большую же её часть врач истратил на приобретение отсутствующих в стационаре необходимых медикаментов (в аптечном киоске, находящемся на территории больницы). Чеки есть на 80% суммы. Начальник пожурил подчинённого, порекомендовал впредь всегда быть с ним честным и принял извинения, обещая всё уладить. Конфликт себя исчерпал.

• Через 2 суток больной погиб. Родственники написали жалобу, где отметили «плохое лечение» и что «пока не заплатили, никто ничего не делал». Жалобу спустили по инстанциям в учреждение. Все, отложив свои дела, писали объяснительные. Внутреннее расследование «не подтвердило указанных в жалобе фактов некачественного лечения, так как всё было обусловлено тяжестью заболевания». О деньгах сотрудники также «никогда ничего подобного не знали, не видели и не слышали», (спасибо заведующему, помог, а то бы уволили). Все участники понимают, что «надо спасать ситуацию» или придётся искать новое место работы.

А как же вести себя иначе, если ты работаешь здесь со студенческой практики, всех и всё знаешь. Начинать на новом месте, где может быть ещё хуже - не хочется. А вдруг здесь скоро станет лучше, это и так длится уже 20 лет, ведь не может же так быть всегда?

• Медсестра, после написания объяснительной, заявив, что ей «всё надоело», написала заявление об увольнении и взяла больничный, чтобы не отрабатывать положенные 2 недели. В ближайшее дежурство её напарнице пришлось заступить на смену одной на 3 поста. Осознавая, что всего положенного она всё равно сделать не сможет, дежурные врачи просили её выполнить из листов назначений «хотя бы антибиотики и капельницы».

• «Добросовестному врачу» дали выговор (из-за факта жалобы стоял вопрос: или заведующему - за то, что «в его подразделении возникла проблема», или врачу, так как он на общем фоне суетился, пролежень нашёл только во время перекладывания, тогда как утром должен был больного осмотреть). Администрация (на всякий случай) указала, что «платежи от родственников принимаются в кассе больницы. Что вообще-то, всё необходимое для лечения пациентов в больнице есть, а если этого нет – то этого быть не может, а раз так - надо было сообщить, больница бы купила и предоставила», а вообще, «на то вы и врачи, чтобы найти, чем заменить». Ещё напомнили, что «за работу в своё основное время вы получаете зарплату, а за хозрасчёт работайте после работы или, вообще, вне стен учреждения». В узком кругу заведующий объяснил, что, мол, «сам виноват, … взял то … копейки, … стоило ли связываться?».

Вывод:

Если больной решил умереть - не надо ему мешать. Один ты всё равно не справишься, а инициатива наказуема. Систему изменить невозможно.

В государственных учреждениях медики перегружены обязанностями на фоне неадекватной оплаты труда. В таких условиях вероятность ошибки и ненадлежащего выполнения ими своих обязанностей увеличивается. Попытка пациента акцентировать внимание на себе личной заинтересованностью - уменьшает эту вероятность, но актуальна тогда, когда весь процесс лечения замыкается на одном специалисте, когда он в состоянии организовать весь лечебный процесс (приобрести расходные материалы и заинтересовать других участников лечебного процесса). В противном случае, когда много действующих персонажей, пациенту придётся самому добиваться внимания всех участников в отдельности.

Всё упирается в низкую оплату труда. Повлиять на происходящее врачи не в состоянии. Это вынуждают медиков адаптироваться. Подавляющее большинство работает добросовестно, но надеется на личный гонорар от пациента. У значительного меньшинства морально-этические аспекты уходят на второй план. Торговля БАД-ами и навязывание ненужных обследований далеко не самая худшая альтернатива. У отдельных личностей бывают «перегибы» в определении показаний к лечению (конечно вкупе с отчаянием и корыстью, и не может служить оправданием). У таких чаще происходят случаи лечения отсутствующих заболеваний и не всегда оправданных операций по поводу «кисты жёлтого тела» или «катарального аппендицита». К какому же врачу попадёт сегодня конкретный пациент – лотерея. Нет официальных механизмов выбора «хорошего врача», а избыточные посещения пациентов не приведут к изменению уровня жизни «популярного доктора» легальным путём. Его официальная оплата труда останется крайне низка, стало быть, такой труд будет основан только на альтруизме. Являетесь ли Вы сами альтруистом? Почему же тогда Вы без зазрения совести претендуете на опыт и знания специалиста, ожидая от него самоотверженности и старания, не ощущая своей личной причастности в том, что он и его коллеги вынуждены работать при современной системе в условиях принудительного труда и за «большое спасибо»?

Может быть не надо стонать: кому не нравиться – пусть уходят. Так уже и так почти всё держится только на пенсионерах: зарплата вместе с пенсией выгодно отличается от только зарплаты. Ещё они по старинке готовы работать за идею. Желаете лечиться у медиков из южных регионов страны? Они придут, уже приходят. Только их менталитет отличается от нашего. Уровень знаний не обсуждается, он различный. Однако местные врачи уже сталкиваются с тем, что каждый действительно умный и пробившийся приехавший считает своим долгом трудоустроить к себе весь свой аул; а для вышеупомянутого представителя среднего медицинского персонала приоритетными и обязательными для выполнения являются только назначения врача-соплеменника, данные пациентам-землякам.

Регламент работы.

Сегодня, для приёма пациента, врачу отводится около 10 - 20 минут (в зависимости от профиля специалиста). За это время врач должен:

• подробно опросить пациента;

• осмотреть его (учитывайте время на раздевание и одевание, сделайте поправку на возраст);

• изучить анамнез его заболевания, результаты обследований и имевших место ранее лечебных мероприятий (для помощи в поиске и сортировке предоставляемых пациентом бумаг на приёме с врачом должна быть медсестра);

• осмыслить всё вышеизложенное и определить, что конкретному пациенту необходимо с позиций современных тенденций медицины;

• составить план обследований и при этом соотнести то, что необходимо пациенту и то, чем реально располагает лечебное учреждение (в помощь врачу, для выписки направлений на анализы и обследования, на приёме с ним должна находиться медсестра);

• правильно оценить возможности пациента для того, чтобы (излишне не травмируя и не спровоцировав недовольство или жалобу) порекомендовать то необходимое, но с максимальной долей вероятности, что придётся делать пациенту платно. Корректно и доходчиво всё это изложить и объяснить больному (в принципе, этот пункт можно опустить для экономии времени, но осознавая, что пациент будет обследоваться и лечиться примитивно);

• записать всё изложенное в медицинской документации;

• заполнить статистическую документацию (в помощь на приёме с врачом должна быть медсестра).

На повторные приёмы времени отводится ещё меньше (видимо подразумевается, что врач помнит в нюансах каждого своего пациента). Символическая надбавка «за отсутствующую медсестру» лишь придаёт законность работе без помощника, но не компенсирует реальные трудозатраты, связанные с выполнением низкооплачиваемой работы отсутствующего персонала. Очевидно, что при добросовестном выполнении всего вышеизложенного врач не сможет уложиться в отведённые временные рамки, а наличие очереди за дверью приведёт к недовольству других пациентов, что может и жалобу спровоцировать. Второй момент – переработка не оплачивается. То есть, кроме личной удовлетворённости врача и осознания, что он всё сделал правильно – ничего. Страховая компания оплачивает учреждению только факт визита к врачу (около 300 - 400 рублей за всё (в зависимости от профиля), что будет предоставлено пациенту в медицинском учреждении в течение суток, включая все расходные материалы, амортизацию аппаратуры, работу всех других врачей, медрегистраторов, санитарок и пр.). Качество медицинской помощи, быстрота её оказания – не оцениваются. Имеет значение только экономия средств учреждения.

Для этого же существует и «регламентированный порядок назначения дорогостоящих методов обследования и лечения». Это когда для врача устанавливается определённый ритуал их назначения. Сначала он должен назначить все недорогостоящие и, доказав его неэффективность, заполнить эпикриз с обоснованием необходимости именно этого дорогостоящего; отложить всё своё рутинное и явиться к нач.меду или на комиссию по согласованию правильности данного назначения, который сейчас принять не может, или комиссия заседает, допустим, раз в неделю, например, с … до …; а там необходимо дождаться своей очереди, доложить о случае, оформить бумаги и собрать подписи. После этого врач должен с документами прийти и записать пациента уже непосредственно на то, что он назначил, или передать документы для вызова пациента в назначенный день, либо вызвать больного самому для обследования или выдачи лекарств (кроме врача этого делать некому). И так с каждым пациентом в отдельности. Диплома, сертификата, категории, учёного звания, стажа и опыта работы, ссылок на мировой опыт и логику, доказывающих, что пациент может просто не дожить до необходимого и дорогостоящего – недостаточно. Всё подчинено «контролю над расходованием денежных средств, правильностью врачебных назначений, во имя профилактики злоупотреблений со стороны медиков», которые из корыстных побуждений могут сделать лучше и больше, чем следует. В итоге врачу не отводится времени обследовать и лечить пациента по правилам.

Попробуйте применить такой порядок к себе. Вы – продавец, бухгалтер, программист, инженер – готовы ли Вы остаться и поработать сверхурочно: составить годовой отчёт, создать и поддерживать сайт, проработать проект, при этом писать обоснования и доказывать необходимость всей этой неоплачиваемой работы? Делать это не эпизодически, а работать так постоянно? (Вопрос циничный, разве можно сравнивать, врачи клятву давали!) Но всё-таки, вы сами готовы так работать?

В итоге культивируется шаблонное назначение врачом редуцированных схем обследования и лечения, не соответствующее потребности каждого конкретного больного в отдельности, а рассчитанное на массовость, чтобы «всем хватило». Есть и вторая сторона медали. Врач, который длительно работает по шаблону – деградирует как специалист: через год такого труда он уже не может работать иначе. Он не помнит, не оценивает и не назначает других обследований и схем лечения, даже когда в них есть острейшая необходимость. Помимо этого, у администрации всегда есть повод привлечь врача: почему он во время не заподозрил и не осуществил необходимого, ведь «для этого имеются все возможности».

Должностной оклад медиков, работающих при полной занятости, не позволяет им содержать себя и свои семьи, а также оплачивать курсы обучения и усовершенствования. Помимо этого в учреждениях здравоохранения на врача рутинно и безвозмездно возложены функции отсутствующего персонала. Не созданы условия, для того, чтобы врач полноценно осуществлять свою профессиональную деятельность. Существующий порядок не предусматривает индивидуального подхода в лечении пациентов и такой подход не оплачивается.

Отношение пациента к себе и своему здоровью.

Большинство пациентов истово верят, что они могут «убивать себя всеми возможными способами», заниматься самолечением, посещать целителей и колдунов, пренебрегать здравым смыслом и всеми рекомендациями медиков, но, в случае чего, последние просто обязаны вернуть им утраченное здоровье. К сожалению, в стране не ведётся пропаганда здорового образа жизни, нет программы поддержания здоровья населения. Сколько средств тратится на завсегдатаев больниц, поступающих в учреждения здравоохранения, с заболеваниями, возникшими на фоне или напрямую от алкогольных возлияний; в результате иных вредных привычек! И такие пациенты настойчиво претендуют на мгновенное, сверхкачественное и заботливое (почти родительское) обслуживание, гарантированное страховым полисом, подкреплённое «всеобщей обязанностью врача» и усиленное «Клятвой Гиппократа». А сколько пациентов обращается после нескольких дней «терпения дома» или самолечения!

По соображениям гуманности они не оплачивают своё лечение. Тогда хотелось бы узреть проявления государственного участия в нравственном воспитании своего слаборазвитого «электората». Сейчас этим никто и никак не занимается, а следствие ложится дополнительной нагрузкой на медработников.

Задумайтесь, всё ли необходимое Вы делаете для поддержания своего здоровья; если Вам случается заболеть, во время ли Вы обращаетесь за помощью, или ждёте «до последнего».

Есть и другая группа пациентов, которые настойчивыми необоснованными жалобами пробивают себе регулярное необоснованное обследование и лечение. Врач абсолютно не защищён от них. На каждую жалобу он откладывает работу и пишет объяснения. Объяснения, в свою очередь, разбираются комиссией в учреждении, и затем «наверх» отсылаются «результаты проверок». А «сверху» требуют отчёта: «Что у вас там происходит, и какие приняты меры по наказанию виновных» (именно виновных). Всё, как во времена развитого социализма. Проще отложить обследования нуждающимся пациентам, обеспечив дорогу наглецу.

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 114; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!