СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
Москва 2002
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав.кафедрой: профессор Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель: Гаджиева Мадина Гаджиевна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_____________________________________________
фамилия, имя, отчество больного
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор-студент 3 курса 311 группы лечебного вечернего факультета
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с _____________________ до ____________________
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Семейное положение
Образование
Профессия, должность, место работы
Место жительства
Время поступления в клинику
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.
К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.
|
|
|
Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:
Варианты вопросов:
1. На что жалуется больной.
2. Точная локализация болезненных явлений.
3. Иррадиация боли.
4. Время появления (днем, ночью).
5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
6. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.
7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.
8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).
|
Детализация жалоб при заболевании различных органов:
|
|
|
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель ( tussis ): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, "лающий" и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота ( sputum ): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье ( haemoptoe ): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.
Боль ( dolor ) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.
Одышка ( dyspnoe ): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки(инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье ( asthma ): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.
|
|
|
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Боль в области сердца ( cardialgia ): локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне IIV ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.),интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).
Одышка ( dyspnoe ): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.
Удушье ( asthma ): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.
Сердцебиения ( palpitatio cordis ), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
|
|
|
|
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).
Диспепсические явления ( dyspepsia ): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу ( dysphagia ), тошнота ( nausea ), рвота ( vomitus ), отрыжка, изжога, вздутие живота ( meteorismus ). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.
Аппетит: сохранен, понижен, повышен ( polyphagia ), полностью отсутствует ( anorexia ), извращен. Отвращение к пищи (жирной, мясной).
Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
Кровотечения ( haemorrhagia ): признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул ( melena ), свежая кровь в кале.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузке и т.д.), чем купируются боли.
Диспепсические явления ( dyspepsia ): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.
Желтуха ( icterus ): связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
|
Диспепсические явления ( dyspepsia ): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу °мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи ишурии).
Дизурические расстройства ( dysuria ) затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).
Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).
Отеки ( oedema ): локализация, время появления (утром, вечером, на ,протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Варианты вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. Факторы, способствующие началу заболевания.
4. С каких признаков началось заболевание?
5.
|
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы),результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.
Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).
Семейно-половой анамнез: для женщин время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты(самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).
Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психо-эмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей радиации и других вредностей).
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.
Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д.
|
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.
Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).
Наследственность: Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).
Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.
Состояние сознания: ясное, спутанное ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Телосложение: правильное, неправильное.
Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая и
Осанка: прямая, сутуловатая.
Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.
Рост, вес, температура тела.
|
Осмотр лица:
· выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.
· наличие патологической маски
· форма носа: правильная, седловидная, деформация носа
· симметричность носогубной складки
· осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперимированная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая),
· расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на
· свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.
Осмотр головы и шеи:
· изменение движения головы (симптом Мюссе)
· изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)
· изменение формы головы (квадратная форма, "башенный" череп)
· выявление искривления шеи,
· деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов;
· пульсация сонных артерий (умеренная, "пляска каротид")
· пульсация и набухание яремных вен
· наличие воротника Стокса.
Кожные покровы:
· цвет кожных покровов (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый)
· влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или пониженная)
· тургор кожи (сохранен или снижен)
· пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), их локализация, высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема)
· пятно, лихорадочные высыпания herpes ), локализация высыпаний, единичные, множественные (сливные) высыпания
· сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество
· кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность
· рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность
·
|
· видимые опухоли: ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер.
Придатки кожи:
· волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение и т.д.)
· ногти: форма (правильная, "часовые стекла", койлонихии), цвет(розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), ломкость ногтей.
Видимые слизистые:
· цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный)
· высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность
· влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка:
· развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)
· толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)
· места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)
· отеки ( oedema ), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков.
Лимфатические узлы:
· локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)
· их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы:
· степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия)
· тонус (сохранен, снижен, повышен ригидность мышц)
· сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)
· болезненность и уплотнения при ощупывании
Кости:
· форма, наличие деформаций
· болезненность при ощупывании и поколачивании
· состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных палочек").
Суставы:
· конфигурация, припухлость
·
|
· гиперемия и местная температура кожи над суставами
· движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IV ребра.
Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичная, ригидная).Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация).
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) сточным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
|
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница легких: | справа | слева |
| Высота стояния верхушек спереди | - | - |
| Высота стояния верхушек сзади | - | - |
| Ширина полей Кренига | - | - |
| Нижняя граница легких: | ||
| По окологрудинной линии | - | не определ. |
| По срединно-ключичной линии | - | не определ. |
| По передней подмышечной линии | - | - |
| По средней подмышечной линии | - | - |
| По задней подмышечной линии | - | - |
| По лопаточной линии | - | - |
| По околопозвоночной линии | - | - |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких: | ||
| По средней подмышечной линии: вдох | - | - |
| выдох | - | - |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы:
Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы:
Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация).
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 41; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!