Основные направления терапии БА у детей.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

· Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами

· Противовоспалительная (базисная) терапия

· Бронхолитическая терапия

· Муколитическая терапия

· Аллерген-специфическая иммунотерапия

· Лечение сопутствующих заболеваний

· Профилактика респираторных инфекций

· Немедикаментозные методы лечения

· Обучение пациентов

Наиболее эффективным в лечении БА является элиминация причинно-значимого аллергена. Однако на практике это возможно далеко не всегда. Поэтому в настоящее время основным направлением в лечении БА является базисная противовоспалительная терапия, объем которой зависит, в первую очередь, от степени тяжести болезни. При назначении лекарственных препаратов базисной терапии рекомендуется "ступенчатый" подход, который включает в себя назначение более эффективного препарата, увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы.

Детям с легкой бронхиальной астмой противовоспалительная терапия проводится с использованием таких нестероидных противовоспалительных средств, как кромогликат натрия или недокромил натрия, при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы необходимо использование ингаляционных кортикостероидов. При недостаточном эффекте базисной противовоспалительной терапии в лечение добавляют пролонгированные бронхолитики (теофиллины длительного действия или пролонгированные β₂-агонисты). Базисная терапия проводится длительно, не менее 3-х месяцев. В приступном периоде БА прием препаратов базисной терапии продолжают.

В детской аллергологической практике аллерген-специфи-ческая иммунотерапия является патогенетически обоснованным методом лечения бронхиальной астмы, поллиноза и др. и заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов. Эффективность этого метода при бронхиальной астме обусловлена многими механизмами и, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Тh2 и повышением активности и пролиферации Тh1 CD4+ лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих IgG-антител. При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической БА легкого и среднетяжелого течения в период ремиссии заболевания при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, при отсутствии возможности элиминировать причиннозначимые аллергены из окружающей больного среды.

В случаях обострения бронхиальной астмы осуществляется подключение бронхоспазмолитических средств. Для снятия у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют β₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.

β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применениии β2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2-адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола (вентолина) ингалируемого через спейсер или аэрочамбер составляет 100–200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению приступа БА в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций β2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут.

Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые М₃–рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15-20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40мкг) препарата, через небулайзер – 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки. Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества β2-адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.

Комбинированный препарат Беродуал сочетает 2 механизма действия: стимуляцию β2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля на кг массы 3-4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2-3 мл физиологического раствора.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей о его многочисленных побочных действиях.

Эуфиллин обладает бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной, активностью. Однако основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация эуфиллина в плазме составляет 8-15 мг/л. Возрастание концентрации до 16-20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно повышает риск развития большого числа нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота, диаррея), сердечно-сосудистой системы (аритмия), центральной нервной системы (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболических нарушений. У больных, принимающих антибиотики (макролиды, фторхинолоны) или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата.

В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности β2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям назначают эуфиллин в микстуре из расчета 5-10 мг/кг в сутки, распределяя на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают в/в капельно (в физиологическом растворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16-18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутримышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, т.к. болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.

При использовании бронхолитиков предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования β₂-агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном применении β₂-агонистов возможно усиление признаков бронхиальной гиперреактивности, что сопровождается более тяжелым течением заболевания.

Тяжелый затянувшийся приступ БА лечат в условиях стационара. Проводят инфузионную терапию, в/в водят симпатомиметики, глюкокортикоиды. Возможен пероральный прием глюкокортикоидов. При необходимости больного переводят на ИВЛ.

Программу муколитической и отхаркивающей терапии детям с БА необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конкретном случае, что должно способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. Детям с навязчивым малопродуктвным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение щелочного питья и муколитических препаратов (бромгексин, амброксол). Целесообразно сочетать пероральный и ингаляционный пути введения. Важно помнить, что применение муколитических и отхаркивающих препаратов противопоказано при тяжелом приступе бронхообструкции. Фитопрепараты детям с аллергией всегда надо назначать с осторожностью.

Лечение респираторной инфекции у детей с БА строится согласно основным принципам терапии острых респираторных заболеваний. ОРВИ у детей с БА без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение и, как правило, способствуют развитию приступа бронхообструкции. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом конкретном случае.

Инфекционное и аллергическое воспаление являются основным патогенетическим звеном клинических проявлений острых респираторных инфекций у детей с БА. Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта и бронхиальной обструкции. Это приводит к заложенности носа, выделениям носового секрета, гиперемии зева, боли в горле, отеку миндалин, осиплости голоса, появлению кашля и симптомов бронхообструкции.

У детей с БА особое значение приобретает повышение эффективности терапии ОРЗ. Учитывая особенности патогенеза заболевания, рациональной стратегией лечения респираторных инфекций является противовоспалительная и местная антибактериальная терапия. Кроме того, в комплексное лечение входят противовирусные, иммуномодулирующие, муколитические, отхаркивающие, жаропонижающие, антигистаминные, противоотечные и бронхолитические препараты.

Антибактериальная терапия системными антибиотиками при ОРЗ малоэффективна и показана не более чем в 10% всех случаев заболевания. Назначив системный антибиотик без должных оснований, врач повышает риск побочных явлений, в т.ч. нарушения микробиоценоза, снижения иммунитета и распространения лекарственной резистентности.

Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Одним из лучших местных антибактериальных препаратов для лечения ОРЗ у детей и взрослых является фюзафюнжин (Биопарокс), препарат французской фирмы Сервье.

Биопарокс уникален благодаря своему двойному действию: антибактериальному и противовоспалительному. Противовоспалительное действие позволяет оценить клинический эффект препарата уже в первые часы его применения: уменьшается отек слизистых, восстанавливается носовое дыхание, уменьшается боль в горле. Противовоспалительное действие обеспечивает эффективность Биопарокса при всех вирусных респираторных инфекциях, включая грипп. С другой стороны, Биопарокс обладает высокой антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций.

Применение Биопарокса предупреждает бактериальную и грибковую суперинфекцию при ОРЗ, а также эффективно при рините, фарингите, синусите и трахеобронхите вирусно-бактериальной этиологии. К достоинствам препарата следует отнести отсутствие прямой и перекрестной резистентности. Биопарокс можно использовать детям с 2,5 лет, он не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Назначение Биопарокса эндоназально уменьшает необходимость в использовании местных сосудосуживающих препаратов, которые при частом применении вызывают выраженную сухость и нарушают защитный барьер слизистой оболочки носа. Ингаляции Биопарокса не провоцируют бронхиальную обструкцию, а его применение у детей с БА на фоне ОРВИ достоверно уменьшает вероятность развития приступа.

Достаточно активно в настоящее время обсуждается вопрос об использовании в комплексном лечении БА, ассоциированной с хламидийной инфекцией, продолжительных курсов антибактериальной терапии макролидами в сочетании с иммуномодуляторами или препаратами интерферона. Единого мнения по этому вопросу пока не существует. Большинство исследователей с осторожностью относятся к индукторам интерферона у данной категории больных, учитывая имеющуюся у них генетически обусловленную несостоятельность интерфероногенеза. Применение препаратов интерферона в сочетании с антибактериальной терапией считают предпочтительнее.

Однако применение антибактериальных препаратов и посиндромной терапии у детей с респираторной инфекцией не всегда может ликвидировать «порочный круг» воспаления бронхов. В связи с этим актуальным является поиск новых медикаментозных средств, направленных на снижение активности воспаления. В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (Эреспал). Эреспал обладает многогранными фармакологическими свойствами, оказывает выраженное противовоспалительное действие, препятствует развитию бронхоконстрикции. Препарат имеет выраженную тропность к органам дыхания. Противовоспалительный механизм действия Эреспала обусловлен уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов, блокированием Н1-гистаминовых и α-адреноэргических рецепторов. Противовоспалительный эффект Эреспала способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и разрешению кашля.

Клинические исследования показали, что Эреспал эффективен при острых и хронических респираторных инфекциях верхних (ринит, ларингит, тонзиллит) и нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит, пневмония). Эреспал уменьшает действие основных патогенетических факторов респираторных инфекций, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности и обструкции бронхов. Препарат хорошо переносится детьми различных возрастных групп, включая новорожденных, и, как правило, не вызывает побочных эффектов. У детей с БА Эреспал целесообразно назначать в период ремиссии БА с первых дней начала респираторной инфекции. Как показали многочисленные исследования, в том числе и проведенные в нашей клинике, терапия Эреспалом эффективно уменьшает симптомы ОРЗ и достоверно снижает вероятность развития бронхоспазма у детей с БА.

До настоящего времени не существует высокоэффективных и безопасных химиопрепаратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов. Противовирусные химиопрепараты у детей применяют только при тяжелом течении ОРВИ установленной этиологии. Использование противовирусных мазей типа оксолиновой может рассматриваться только как профилактическое средство, а назначение таких препаратов, как ремантадин детям первых лет жизни противопоказано вследствие его высокой токсичности и недостаточной эффективности.

Достаточно широкое применение при вирусных респираторных инфекциях нашли препараты интерферона и иммуномодуляторы. Препараты интерферона эффективны в лечении ОРЗ, их использование препятствует развитию и прогрессированию инфекционного процесса. Чаще препараты интерферона детям с ОРВИ вводят ректально или местно, в виде мазей, капель, геля, ингаляций. В последние годы человеческий лейкоцитарный интерферон для профилактики и лечения ОРЗ у детей стали использовать реже, наиболее эффективными и безопасными у детей являются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, реаферон, гриппферон). При этом установлено, что комбинация рекомбинантного ИФН-a2b с витаминами С и Е (Виферон) оказывает более выраженный противовирусный и иммуномодулирующий эффекты, обладает мембрано-стабилизирующей и антиоксидантной активностью. Виферон можно назначать детям с первых дней жизни, в т.ч. недоношенным.

Иммунокоррегирующие и иммуномодулирующие препараты при ОРЗ оказывают как профилактический, так и лечебный эффект. Имеются убедительные данные о высоком терапевтическом эффекте при лечении детей с гриппом и ОРВИ индукторов эндогенного интерферона (амиксин, арбидол, циклоферон). При этом арбидол может быть использован у детей, начиная с 2-летнего возраста, циклоферон разрешен для применения у детей старше 4 лет, а амиксин - только у детей старше 7 лет. Безусловно, синтетические иммуностимуляторы, препараты тимического происхождения и некоторые другие обладают выраженными эффектами на иммунную систему. Однако, решение вопроса о необходимости их применения, особенно у детей, должно приниматься только после клинико-иммунологического обследования, уточнения типа дисфункции иммунной системы и при наличии четких клинико-иммунологических показаний. При этом сама терапия должна проводиться при обязательном клиническом мониторинге и иммунологическом контроле.

В тоже время, назначение растительных адаптогенов (например, препаратов из эхинацеи пурпурной), бактериальных лизатов и их синтетических аналогов (бронхомунал, ИРС-19, ликопид и др), рибомунила (в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки, что повышает его эффективность и безопасность), не требует предварительного иммунологического обследования и характеризуется хорошей переносимостью, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции при оздоровлении часто болеющих детей.

Очень эффективным иммуномодулятором является повышение температуры тела, когда усиливается синтез естественной иммунной защиты - интерферонов. Многие микроорганизмы не могут размножаться при температуре 38-39⁰С. Поэтому снижать температуру до 39 ⁰С у взрослых и 38,5 ⁰С у детей не рекомендуется (при отсутствии отягощающих факторов), если подъем температуры не сопровождается сильной головной болью, ломотой в мышцах и суставах. В качестве жаропонижающих препаратов у детей можно использовать только препараты парацетамола или ибупрофена. Комплексные противопростудные препараты, вопреки создающемуся из-за рекламы впечатлению, не лечат респираторную инфекцию, а только облегчают ее симптомы.

Острые респираторные инфекции у детей с БА иногда могут протекать очень тяжело, с выраженным бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности, с токсикозом, гипертермией, синдромом ацетонемической рвоты. Лечение в этом случае должно строиться с учетом необходимой посиндромной терапии. При тяжелом и/или осложненном течении ребенок нуждается в госпитализации и проведении лечения в условиях стационара.

Наилучшей системой профилактики острых респираторных заболеваний у детей с БА, безусловно, является формирование собственного адекватного иммунного ответа на фоне базисной терапии, соответствующей тяжести заболевания. Способствуют этому здоровый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное питание, разнообразные программы закаливания.

Профилактика респираторных инфекций предусматривает ограничение контактов ребенка с больными гриппом и ОРВИ, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, сокращение использования городского транспорта и удлинение времени пребывания ребенка на воздухе. Частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому прекращение его – важное условие лечения и профилактики.

Учитывая ведущую роль дисфункций иммунитета в развитии повышенной восприимчивости детского организма к респираторным инфекциям кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий с целью профилактики используется целый ряд иммуномодулирующих лекарственных средств. При этом большинство авторов подчеркивают, что использование иммуномодулирующих препаратов с целью предупреждения респираторных инфекций у детей должно проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов профилактики и оздоровления. Решение о необходимости применения иммунокоррегирующих препаратов должно приниматься только при наличии четких клинико-иммунологических показаний. Однако назначение иммуномодуляторов бактериального происхождения, препаратов интерферона, растительных адаптогенов для профилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей, как правило, не требует предварительного иммунологического обследования.

Так существуют рекомендации по сезонному курсовому (1-2 раза в год) применению препаратов интерферона (виферон) с целью повышения неспецифической резистентности детей с БА к острым респираторным заболеваниям. Из растительных адаптогенов для профилактики ОРВИ хорошо зарекомендовали себя препараты эхинацеи пурпурной (иммунал, иммунорм), роадиолы розовой, элеутерококка.

В настоящее время возрос интерес к иммуномодулирующим лекарственным средствам бактериального происхождения, обладающим также и вакцинальным эффектом, которые не только повышают активность неспецифических факторов иммунной защиты, но и способствуют формированию специфического иммунного ответа к наиболее значимым пневмотропным бактериальным возбудителям. Среди современных иммуномодуляторов бактериального происхождения выделяют высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомальный иммуномодулятор Рибомунил в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомы и фрагменты клеточной стенки (протеогликаны), что и определяет высокую клинико-иммунологическую эффективность и минимальную реактогенность этого препарата, сочетающего свойства вакцины и неспецифического иммуномодулятора.

Часто возникает вопрос о возможности одновременного проведения календарной вакцинации или гриппозной прививки детям, получающим лечение бактериальными вакцинами. Специальными исследованиями показано, что такое сочетание не только возможно, но и желательно, поскольку оно может сопровождаться усилением иммунного ответа. Вполне оправдано и совмещение профилактической вакцинации с началом лечения бактериальными вакцинами.

Таким образом, выбор лечения детей с БА должен быть сделан с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. Предпочтение, по возможности, следует отдавать ингаляционным формам введения препаратов, используя дозированные ингаляторы со спейсерами и небулайзеры. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения. Большое значение имеет обучение пациентов и их родителей в «астма-школе». В тоже время, дети с БА нуждаются в своевременном лечении и профилактике респираторных инфекций.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 246; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 34

Мы поможем в написании ваших работ!