Биохимический анализ крови(02.11.14)
Общая часть
Фамилия, имя, отчество – Стогов Игорь Анатольевич
Возраст – 66 лет
Дата рождения - 22.11.1947г.
Пол – мужской
Отделение- 1 неврологическое отделение
Постоянное место жительства- Россия г.Москва САО Коровинское ш. д.31кв.68
Профессия – пенсионер
Группа инвалидности- 2 группа
Дата курации- 10.11.2014,13.11.2014
Специальная часть
Жалобы: При поступлении на слабость в левых конечностях – полное отсутствие движении в левой руке, невозможность стоять на ногах, тупые головные боли справа.
На момент курации жалобы на слабость.
Анамнез данного заболевания:
Пациент считает себя больным с августа 2014 года когда стал отмечать
Слабость,повышенную утомляемость,снижение умственной работоспособности,снижение памяти и внимания.
Около 17:00 состояние ухудшелось, острое,ослабли левые конечности и больной не мог стоять на ногах.Родственники вызвали бригаду СМП,которой пациент был госпитализирован в ГКБ им.Ерамишанцева. В приемном отделении осмотрен неврологом,выявленная неврологическая симптоматика,при МСКТ картина внутримозгового кровоизлияния в области подкорковых ядер справа,пациент направлен в ОРИТ ОНМК.
Анамнез жизни:
Рос и развивался по возрасту.Интеллектуально и физически не оставал от сверсников.Получил высшее среднее специальное образование.
Женат,имеет двоих детей.
Вредные привычки:курение,употребление наркотиков,токсикоманию отрицает.Алкоголь употребляет 3-4 раза в месяц.
|
|
|
Хронические и перенесенные заболевания:
Артериальная гипертензия 3 ст. (за цифрами АД неиследит,гипотензивную терапию не получает).ИБС.Сахарный диабет 2 типа,сахар крови не контролировал,лекарства не принимал.
В 3 года была ЧМТ с легким монопарезом правой руки.1995 году была проведена аппендэктомия.
Инсульты,язвенную болезнь,гепатиты,бронхиальную астму ,травмы,другие заболевания в анамнезе пациент и родственники пациента отрицают.
Аллергический анамнез:не отягощен.
Эпидемиологический анамнез:не отягощен.
Объективное состояние больного.
Общее состояние:средней степени тяжести
Телосложение:нормостеник(рост 172 см ,вес 80 кг)
Кожные покровы:бледного цвета,без патологических изменений,тургор-снижен.
Слизистые оболочки:бледно-розового цвета.Влажность-умеренная.Высыпаний нет.
Органы дыхания
Частота дыхания:17 в минуту
Патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Кусмауля, др.) : отсутствует
Аускультация легких:дыхание везикулярное,побочные легочные шумы не выслушиваются.Хрипов нет.
Насыщение гемоглобина кислородом (SpO2 %): 99%.Дышит самостоятельно.
|
|
|
Органы кровообращения
Частота сердечных сокращений: 80 уд. в минуту
Ритм :правильный .
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены .
Артериальное давление (на двух руках): 159/84 мм рт. ст. на левой руке,155/80 мм рт.ст. на правой руке.
Пальпация сонных артерий:патологической пульсации на сонных артериях не выявлено.
Аускультация сонных артерий:бифуркации правой сонной артерии шумы не выслушиваются, бифуркации левой сонной артерии выслушивается негромкий дующий шум,совпадающий с систолой.
Органы пищеварения
Аппетит- снижен.
Режим питания-регулярный 3-4 раза в день.Рацион разнообразный,питание сбалансированное.
Язык: бледно-розового цвета,влажный,сосочковый слой сохранен не равномерно,корень языка незначительно обложен белым налетом.Без следов прикуса.
Живот: симметричный,не увеличен в размераз,участвует в акте дыхания.Видимая перистальтика желудка и кишечника-не выявлена.
Характер перкуторного звука:тимпанический.
Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
При пальпации передняя брюшная стенка не напряжена,безболезненна.Симптомы раздражения брюшины_отрицательны.
|
|
|
Печень:
Выпячиваний в области правого подреберья не обнаружено,ограничения дыхания нет.Границы печени по Курлову:без патологических изменений.
Нижний край печени ,безболезненный,не выступает из- под реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
-правая срединно-ключичная линия 9см
-передняя срединная линия 8 см
-левая реберная дуга 7 см
Дефекация:контролирует,стул регулярный(1-2 раза в день), склонность к запорам- не отмечал.
Органы мочеотделения
Мочеиспускание:контролирует,свободное,задержки и императивных позывов не отмечает.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания:отрицательный
Перкуссия мочевого пузыря:выступает ли из-за лона.
План обследования
Лабораторная диагностика:
1)Общий анализ крови
2)Общий анализ мочи
3)Биохимический анализ крови
4)Коагулограмма
Инструментальная диагностика:
1)МСКТ головного мозга
2)Рентген грудной клетки
3)ЭКГ
Консультация специалистов:
1)Нейрохирург
2)Терапевт
3)Логопед
4)Окулист
Результыты обследований
Лабораторная диагностика:
Общий анализ крови(01.11.14)
Общий анализ мочи(01.11.14)
Биохимический анализ крови(02.11.14)
|
|
|
Коагулограмма(05.11.14)
Инструментальная диагностика:
1)МСКТ головного мозга:(01.11.14)
При исследовании г.м. по стандартной методике на серии аксиальных томограмм с последующим построением мультипланарных реконструкций определяется внутримозговое кровоизлияние в подкорковых ядрах справа 30х13х22мм,объемом около 5 мл, с умеренно выраженным перифокальным отеком.
Признаков нарушения ликворооттока не выявлено.Цистерны основания головного мозга без особенностей.Костно_травматических изменений свода и основания черепа не выявлено.
Заключение:КТ картина внутримозгового кровоизлияния в области подкорковых ядер справа.Внутренняя гидроцефалия.
2)Рентген грудной клетки:(02.11.14)
На рентгенограмме органов грудной клетки лежа гидропневмоторакс не определяется.Легочные поля прозрачны,легочный рисунок деформирован.Диафрагма,синусы в норме.Сердце,аорта обычного вида.Средостение не расширено,не смещено.
Заключение:Легкие,сердце,аорта без видимой патологии.
3)ЭКГ:(02.11.14)
Заключение:Синусовый ритм,ЧСС-78 в мин.Смещение ЭОС влево.
Консультация специалистов:
1)Нейрохирург(01.11.14)
Заключение:Учитывая размер гематомы,ее локализацию,отсутствие признаков дислокации как клинических ,так и по данным КТ,а т.ж. отсутствие признаков окклюзии ликворных путей оперативное нейрохирургическое лечение на момент осмотра не показано.
2)Логопед(06.11.14)
Заключение:Речевой патологии не выявлено.В речевой реабилитации не нуждается.
3)Окулист(06.11.14)
Заключение:Зрачки D=S ,фотореакции живые,парез взора вверх отсутствует,негрубый парез взора влево.
4)Терапевт(07.11.14)
Состояние средней тяжести.В течении периода наблюдения состояние пациента стабильное.
Клинический диагноз
Диагноз поставлен на основании:
1)Жалоб:на слабость в левых конечностях – полное отсутствие движении в левой руке, невозможность стоять на ногах, тупые головные боли справа.
Данных анамнеза боезни:Патологическое состояние развилось остро( ослабли левые конечности и больной не мог стоять на ногах),без потери сознания.С выраженной очаговой симптоматикой.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 72; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!