Характер поражений при внутриутробных инфекциях
ЛЕКЦИЯ №27.
Внутриутробные инфекции.
Профессор Дмитриева Н.В.
Внутриутробные инфекции (ВУИ)- заболевания, вызываемые возбудителями проникшими к плоду от больной беременной женщины в течение гестационного периода или при прохождении его через родовые пути.
Внутриутробно инфицируется не менее 10% новорожденных
Заболевают от 2 до 10 % в периоде новорожденности от этого числа.
У остальных заболевание протекает латентно, приобретая черты персистирующей инфекции в более позднем периоде жизни ребенка.
Этиология
Вирусы- цитомегалии, герпеса 1и 2 типа, Эбштейн-Барра, гриппа, энтеровирусы, Коксаки А, В, ВИЧ, краснухи, гепатита В,С, аденовирус и др.
Бактерии- стрептококк В, эшерихии коли, листерии, спирохеты,.
Хламидии, микоплазмы.
Простейшие – токсоплазмы.
Грибы и др
Эпидемиология
Источник инфекции для плода- беременная женщина впервые заболевшая инфекционной болезнью обозначенной этиологической группы или с обострением хронической инфекции в период гестации
Течение инфекционного процесса у женщины может быть острым, субклиническим, с неспецифической симптоматикой.
Пути передачи инфекции:
Трансплацентарный (вертикальный)
Восходящий - распространение инфекции из родовых путей через плодные оболочки, с последующей аспирацией плодом инфицированной околоплодной жидкости
|
|
|
Контактный при прохождении через родовые пути.
Факторы высокого риска инфицирования плода
1. Экстрагенитальная патология:
-гестационный пиелонефрит;
-ОРЗ-подобный синдром, лихорадочные состояния рецидивирующие в период беременности;
-герпетическая, стрептококковая и другие инфекции,
Важным для оценки высокой вероятности развития ВУИ является наличие тесной временной связи от 1 до 4 недель между эпизодом экстрагенитального процесса и нарушением течения беременности - угроза прерывания, многоводие.
2. Генитальная патология: сальпингоофарит, кольпит, эндоцервицит.
3. Осложнения настоящей беременности и родов: фетоплацентарная и истмикоцервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности в 18-20, 28-30 недель, преждевременные роды, многоводие, острая отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, гемотрансфузии.
4. Результаты параклиники: УЗИ- варикоз сосудов, гиперэхогенные включения и отек плаценты, низкая плацентация; задержка развития плода; расширение чашечно-лоханочной системы почек плода.
5. Исходы предыдущих беременностей: осложненный аборт, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, мертворождения, смерть новорожденного ребенка.
|
|
|
Гистология плаценты
Хориоамнионит, децидуит серозный и гнойный, незрелость ворсин хориона, фиброз стромы, полнокровие ворсин хориона и пуповины, кальцификаты и мелкоочаговые кровоизлияния в плаценте, ишемические инфаркты, интервиллузит в плаценте и плодных оболочках, экссудативный фуникулит, тромбофлебит пуповины.
Патогенез
1.При вертикальном пути передачи инфекции возбудитель проникает к плоду:
-с током крови матери через плаценту, поврежденную токсинами;
-через пупочную вену в виде эмболов;
-через лимфатические щели пупочных сосудов.
Кроме инфекционного агента, длительно циркулирующего в организме плода, в связи с незрелостью иммунитета, повреждающее влияние оказывают иммунные комплексы (ЦИК).
Наиболее уязвимы мозг, печень, почки, иммунная система, с развитием синдрома “клеточной слепоты” Формообразование мозга продолжается всю беременность, поэтому воздействие возбудителя в зависимости от срока гестации может приводить к порокам развития, таким как гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и воспалению мозговой ткани- энцефалиту.
2. При восходящем пути инфицирования возбудитель проникает из нижних половых путей в полость плодного пузыря через плодные оболочки. Продукты жизнедеятельности инфекционного агента обладая лейкотропным действием стимулируют развитие экссудативного воспаления, миграцию материнских лейкоцитов, которые инфильтрируют все слои плодных оболочек и пуповины. Нарушается процесс фильтрации околоплодных вод, нарастает отек плодных оболочек, развивается многоводие. Одновременно увеличивается содержание азотистых шлаков в околоплодной жидкости, что ведет к азотемии плода. Нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Сдавление сосудов пуповины увеличивает нагрузку на деятельность сердечно-сосудистой системы плода, приводя к дистрофическим изменениям в миокарде, создавая предпосылки для дисадаптации в периоде новорожденности. Способом освобождения от инфицированных околоплодных вод является преждевременный разрыв плодных оболочек под влиянием лейкоцитов материнского организма, расплавляющих стенки амниона. В этих случаях роды начинаются неожиданно с отхождения околоплодных вод при низкой родовой деятельности или ее отсутствии. Продолжительность безводного периода не имеет принципиального значения в оценке вероятности инфицирования плода, так как такой механизм родов уже свидетельствует о текущем патологическом процессе.
|
|
|
3. Наличие инфекционного агента в нижних половых путях опасно для контактного инфицирования плода при прохождении через родовые пути матери.
|
|
|
Клиника
Инкубационный период не известен, вследствие полиэтиологичности ВУИ и отсутствия данных о сроках действия возбудителя
Чем короче промежуток между проявлениями острой инфекции матери и родами, тем раньше и острее развивается болезнь плода.
В связи с малой специфичностью симптомы ВУИ получили название TORCh-синдром, (T-токсоплазмоз, R- краснуха, C-цитомегалия, h- хламидиоз, O- и все другое).
Профилактика внутриутробных инфекций при планировании беременности
Проведение прививок у серонегативных женщин, планирующих беременность *:
1. Вакцина от гепатита В
2. Вакцина от краснухи
3. Вакцина от кори и паротита
4. Вакцина от гриппа в осенне-зимний период
5. Вакцина от полиомиелита при поездках в эндемичные зоны в случае, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад
6. Вакцинация против ВПГ при наличии тяжелых форм генитального герпеса
Определение серологического статуса по токсоплазмозу, ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции
- Культуральное исследование на наличие хламидиоза, микоуреаплазмоза. Бактериологическое исследование * Случайная вакцинация на ранних сроках беременности живыми аттенуированными вакцинами не является показанием для прерывания беременности.
Характер поражений при внутриутробных инфекциях
| Тип поражения | Срок гестации, дни | Характер поражения |
| Бластопатия | 14 - 23 | Гибель зародыша, самопроизвольный выкидыш, формирование системной патологии, сходной с генетически обусловленной. |
| Эмбриопатия | 24 - 70 | Пороки развития на органном или клеточном уровне (истинные пороки), самопроизвольный выкидыш. |
| Ранняя Фетопатия | 71 - 150 | Развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтеративного и эксудативного компонентов и исходом в фиброзно-склеротические деформации органов (ложные пороки), прерывание беременности. |
| Позд няя фетопатия | 151 - до срока родов | Манифестная воспалительная реакция с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония) |
Краснуха
Среди вирусных инфекций особую опасность для беременных женщин представляет краснуха вследствие высокой вероятности формирования врожденных пороков развития плода.
Возбудитель - вирус краснухи
Риск у беременных : 20% беременных серонегативы
Пути передачи: воздушно-капельный, вертикальный
Клиника у беременной: легкая вирусная инфекция (сыпь, аритмия, лимфаденопатия)
Диагностика: серология (обнаружение IgG)
Профилактика: вакцинация детей и серонегативных женщин (вне беременности)
Лечение: специфическое лечение отсутствует.
Частота инфицирования и возникновения синдрома врожденной краснухи.
| Краснуха у матери | Частота инфицирования | Частота синдрома врожденной краснухи |
| До 10 дней со времени последней менструации | менее 3% | менее 3% |
| 1-12 нед. | 70-90% | 25-65% -один или более тяжелых пороков развития |
| 13-16 нед. | 54% | 17%-ретинопатия,глухота |
| 17-20 нед. | 35% | 8%-ретинопатия, нарушение познавательной функции |
| 20-38 нед. | 20% | Краснуха в неонатальном периоде |
Вирус простого герпеса
Возбудитель -вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа.
Риск у беременных - до 40% беременных серонегативы, у 2-5% серопозитивных беременных возможно рецидивирование
Путь передачи- половой, вертикальный, прямой контакт
Клиника у беременной- эпизоды генитального герпеса, бессимптомная инфекция
Диагностика - клиника, серология, ПЦР
Влияние на плод -риск вертикальной передачи при первичном герпесе -50%, при рецидиве - 4%; антенатально- 5%, интранатально- 90%, постнатально- 5%.
Клиника:локализованные ( кожа и глаза ) и генерализованные ( менингоэнцефалит, лихорадка, гипогликемия, вялость)
Профилактика- кесарево сечение при первичной инфекции родовых путей накануне родов, супрессивная терапия ацикловиром накануне родов.
Лечение Зовиракс ( ацикловир ), иммуноглобулины.реаферон. виферон.
Цитомегаловирусная инфекция
Возбудитель- цитомегаловирус
Риск у беременных - до 10-30% беременных серонегативны
Распространенность врожденной ЦМВИ - 0,2 - 2,5% новорожденных
Путь передачи - контакт с биологическими жидкостями больного, половой, вертикальный
Клиника у беременной - в 20% случаев возникают неспецифические симптомы вирусной инфекции (лихорадка, фарингит, лимфаденопатия), бессимптомная инфекция
Диагностика - серология, ПЦР
Влияние на плод - риск вертикальной передачи при первичной ЦМВИ - 30-50%, при рецидиве от 2% до 4%. У 90% новорожденных симптоматика на момент рождения отсутствует, у 5-20% в последующем выявляют глухоту, задержку психо-моторного развития. У 10% синдром ЦМВИ при рождении - низкая масса тела при рождении, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения. анемия, персистирующая желтуха, гепатоспленомегалия, хориоретинит, При интранатальном заражении заражении димфаденопатии и пневмонии.
Профилактика - ограничение контакта серонегативных беременных с лицами, выделяющими вирус.
Грибковые инфекции
Возбудитель - дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще C. AIbicans
Риск у беременной - 30% беременных колонизированы Candida
Клиника у беременной - кандидозный вульвовагинит, кандидоз полости рта, ЖКТ, кожи
Диагностика - микроскопия, культуральный метод
Влияние на плод - интранатальное контактное заражение, высокий риск колонизации полости рта, ЖКТ, у 90% инфицированных детей в течение 1-й недели жизни - кондидоз полости рта, “пеленочный дерматит”
Профилактика - санация беременной, восстановление эубиоза влагалища.
Урогенитальный хламидиоз
Возбудитель - Chlamydia trachomatis
Распространенность - инфицированы 7% беременных
Путь передачи - половой, вертикальный (антенатально, интранатально)
Клиника у беременной - бессимптомное течение, цервицит (до 80%), преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), многоводие, хориоамнионит
Диагностика - культура, ПЦР, серология - ИГ М
Влияние на плод -вертикальная передача - до 70%, конъюктивит - 20 - 50%,
пневмония интерстициальная, бронхиолит - 10-20%
Профилактика - санация беременной
Лечение Эритромицин в/в, макролиды, в глаза антибактериальные капли в глаза.
В-гемолитический стрептококк
Возбудитель - Streptococus haemoliticus
Распространенность - колонизированы 20% беременных
Путь передачи - бессимптомное течение, преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), хориоамнионит
Диагностика - культуральный метод с использованием селективных сред.
Влияние на новорожденного - частота инфекции - 1-3:100 живорожденных. На 100 унифицированных - 1 случай клинически явной инфекции. В 30% - менингит, в 40% - пневмония. Возможна молниеносная форма сепсиса новорожденного.
Профилактика - антибиотикотерапия рожениц при наличии соответствующих показаний.
Токсоплазмоз
Среди простейших, вызывающих внутрниутробные инфекции, на первом месте по значимости стоит токсоплазмоз.
Возбудитель - Toxoplasma gonndii
Риск у беременных - 20-40% серонегативны, 1% инфицируется во время беременности
Путь передачи - алиментарный (тканевые цисты, осцисты), вертикальный, через поврежденную кожу, при гемотрансфузии, трансплантации.
Клиника у беременной -грипподобные симптомы, латентное течение
Диагностика - серология, ПЦР.
Влияние на плод - гибель плода, пр еждевременные роды, риск инфицирования в 1 триместре - 25%, тяжелые формы (гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, хориоренит) - у 75%, риск инфицирования в 111 триместре - 65%, септическое течение - делтуха, гепатоспленомегалия, пурпура) бессимптомное течение у 90% новорожденных.
Профилактика - соблюдение гигиенических норм серонегативными беременными, исключение контактов с домашними животными, своевременное выявление и лечение первичной инфекции у беременной.
Лечение - проведение курсов антифолатов и спирамицина снижает риск врожденного токсоплазмоза на 60%., фолиевая кислота.
Внутриутробная инфекция должна быть заподозрена т у любого новорожденного, при обследовании которого выявляются следующие клинические, лабораторные или инструменальные признаки:
n Задержка внутриутробного развития (внутриутробная гипотрофия)
n Пороки развития (включая врожденные пороки сердца) или стигмы дизэмбриогенеза
n Неимунная водянка плода
n Микро- или гидроцефалия
n Кожные экзантемы при рождении
n Ранняя и/или длительная желтуха
n Лихорадка в первые сутки жизни
n Неврологические расстройства (в том числе судороги), впервые зарегистрированные через несколько дней после рождения
n Интерстициальная пневмония
n Миокардит или кардит
n Кератоконъюктивит
n Катаракта или глаукома
n “Воспалительные” изменения в клиническом анализе крови (тромбоцитопения; анемия; увелечение СОЭ; лейкопения; лимфоцитоз; моноцитоз;эритробластоз), выявляемые в первые дни жизни
n Характерные изменения на нейросонограмме (кисты, рассеянные и перивентрикулярные кальцификаты мозга).
Лабораторно-инструментальные методы исследования:
1. Методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:
n Эхография (фетометрия, поведенческая активность плода, его тонус, количество околоплодных вод, “зрелость” плаценты);
n Допплерография (МПК, ФПК);
n Кардиотокография (КТГ);
n Компъютерная кардиоинтервалография (КИГ);
2. Микробиологические и серологические исследования:
-Микроскопия (повышенное содержание лейкоцитов, кокковая флора, признаки дисбиоза, грибковая флора);
-Бактериальный посев (наличие анаэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры);
n ПЦР - диагностика (геномы (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, микоплазмы, хламидии);
n Иммуноферментный анализ (ИФА) - обнаружение в сыворотке специфических антител к возбудителям (IgM IgG IgA в диагностически значимых титрах);
3. Исследование хориона (биопсия хориона) - культуральный метод, ПЦР - диагностика;
4. Исследование околоплодных вод (амниоцентез)- культуральный метод, ПЦР-диагностика и специфический иммунный ответ (IgM) плода;
5. Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез) - кудьтуральный метод, ПЦР- диагностика и специфический иммунный ответ(IgM) плода ;
6. Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии;
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
Возбудитель – Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Ureaplasma urealiticum
Распространенность- инфицированы 15-40% беременных
Пути передачи – половой, вертикальный (преимущественно-интранатально)
Клиника у беременной- бессимптомное течение,первицит, многоводие, преждевременные роды, хориоамнионит
Диагностика – культуральный метод, ПЦР, иммунофлюоресценция
Влияние на плод – выявляются только в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, что может быть причиной коньюктивитов, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса.
Профилактика- санация беременной.
Учитывая то, что микоплазмы являются комменсалами вагинального тракта у здоровых женщин, оценка уровня контаминации ими должна носить количественный характер. “Золотым стандартом” в лабораторной диагностике микоплазменной инфекции по-прежнему остается культуральный метод.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!