КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНОЕ СОУСТЬЕ

Лекция: 7

Сосудистая патология головного мозга

   История хирургического лечения сосудистой патологии головного мозга начинается в 80-х годах ХIХ столетия, когда появи­лись первые сообщения о хирурги­ческих вмешательствах при внут­римоз­говых кровоизлияниях. Первая же интракрани­альная операция по поводу аневризмы сосудов головного мозга была предпринята аме­риканским нейрохирургом Кушингом в 20-х годах прошлого столетия. По на­стоящему сосудистая нейрохирургия встала на ноги лишь после широкого внедрения ангиогра­фии мозга. Она была впервые вы­полнена Э. Моницем в 1927 году, а в после­дующее десятилетие рас­пространи­лась повсеместно.

 

АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Аневризмы сосудов головного мозга составляют значительную часть церебраль­ных сосудистых поражений. Клинически они чаще всего проявля­ются внезапно и остро в виде внутричерепных кровоиз­лияний. Люди молодого и среднего возрастов в расцвете сил и, казалось бы, совершенно здоровые не­ожиданно оказываются на грани жизни и смерти. Свыше половины этих боль­ных погибают после первого же кровоизлияния. Над оставшимися в живых ви­сит дамоклов меч по­вторных кровоизлияний еще более опас­ных, чем пер­вое.

Как часто встречаются аневризмы сосудов головного мозга? С точки зрения па­то­логоанатома, часто, в среднем у 0,5-1,0% всех умерших. По данным же клиницистов ве­рифицированная разорвав­шаяся аневризма встречается одна на 10-11-13 тысяч жите­лей в год. Несколько чаще они бывают у женщин. Разнообразен возраст пациен­тов, ко­торый ко­леблется от юного до преклонного. В подавляющем большинстве случаев анев­ризмы про­являются на 4-5 десятилетии жизни.

Аневризмы сосудов головного мозга бывают двух видов: артериальные и, так называемые, артерио-венозные мальформации. В 15-20% наблюдений аневризмы бы­вают множественными. Причем возможно сочетание мешотчатых аневризм с артерио-ве­нозными мальформациями в разных артериальных бассейнах головного мозга.

 Артериаль­ной аневризмой называют ограниченное, почкообразное или вере­тено­образ­ное расши­рение просвета сосуда. В первом случае изменение стенки сосуда вы­зы­вает её выпячивание, напоминающее мешочек, за что эти аневризмы получили на­звание мешот­чатых. Известно, что мышечный слой арте­рий имеет сегментарное строе­ние, и де­фект этого слоя чаще бывает именно на стыке сегментов. Легче всего «слабые» места можно встре­тить в точках деления артерии. И, действительно, «излюбленным» ме­стом мешотча­тых аневризм являются анастомозы и места деления артерий вилизиева круга, на осно­ва­нии мозга.

 Верете­нооб­разные аневризмы обусловлены циркулярной пато­логией мы­шечного слоя артерии на большем или меньшем протяже­нии. В од­них случаях этот дефект бывает врождён­ным, в других он возникает в ре­зультате дегенеративного изменения стенки со­суда, на­пример, при атеросклерозе. С «гемодинамическим ударом» связывал повреждение сосудистой стенки при травме головы М.Б. Копы­лов. В большинстве мешотчатых анев­ризм без труда опре­деляются шейка, тело и дно. Если в шейке и большей части тела анев­ризмы хорошо вы­ражен мышечный слой, то его нет в дне. Поэтому оно менее прочное и именно здесь возникают раз­рывы аневризмы. Некоторые из мешотчатых аневризм имеют большие размеры. Они, не разрываясь, достигают таких размеров лишь благодаря тому, что мышечный слой у них полноценен во всех отделах. Называются такие аневризмы ги­гантскими. Диаметр от 2,5 см. и больше.

Название аневризм связывают с артериями, на которых они выявляются. Чаще всего они встречаются в зоне передней мозговой – передней соединительной арте­рий – 37%, чуть реже – в конечном от­деле внутренней сонной артерии, в месте отхожде­ния от неё задней со­едини­тельной артерии – 36%. Аневризмы средней мозговой артерии состав­ляют 21% всех наблюдений, 5% их приходится на вертеброба­зилярную систему. В еди­ничных случаях они встречаются на перед­ней мозговой артерии выше места анастомоза с проти­воположной артерией через переднюю соединитель­ную.

Размеры мешотчатых аневризм колеблются от величины прося­ного зерна до 25мм. Диаметр шейки 1-6мм, но иногда она отсутствует.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЕЧЕНИЯ МЕШОТЧАТЫХ АНЕВРИЗМ

Она легко может быть разделена на три периода: догеморраги­ческий, гемор­ра­гический и постгеморрагический. Для небольших ме­шотчатых аневризм первый пе­риод протекает незаметно, но для ги­гантских в большинстве наблюдений он напоми­нает кли­ническую картину опухоли мозга. Поражая артерии вилизиева круга и распола­га­ясь на ос­новании мозга, гигантская аневризма сдавливает близлежащие черепные нервы и вызы­вает их паралич. Ну, например, зрительный нерв и обонятельный тракт в передней череп­ной ямке или группу каудальных нервов – в  задней. В первом случае у больного возник­нет односто­ронние сле­пота и аносмия, во втором – расстройство глотания, фонации и дру­гие при­знаки плеяды бульбарного паралича.

Геморрагический период начинается внезапно и, как правило, без видимых причин и предвестников. Вдруг возникает сильная головная боль. Боль­ные её восприни­мают как «удар» по голове или распространение по ней горячей жидкости. Иногда боль возника­ет в каком то отделе головы и вскоре превращается в общую. Половина больных в этот момент теряет сознание и у них развивается сопор или кома. У ос­тальных оглуше­ние, спу­танность сознания, порою психомоторное воз­буждение. В лёгких случаях рас­строй­ство сознания непродолжи­тельно и длится десятки минут, в тяжёлых бессозна­тель­ное со­стояние, вызванное мозговой комой продолжается много часов и суток. В подобных слу­чаях больные, как пра­вило, погибают. Такая участь половины больных с разрывом анев­ризмы сосудов мозга.

Почти одновременно с головной болью возникает тошнота и рвота. Характерным признаком кровоизлияния из разорвавшейся анев­ризмы является менингиальный син­дром. Он связан с раздражением мозговых оболочек сначала кровью, а в последующем продук­тами её распада. Кровь в субарахноидальном пространстве раздражает гипотала­миче­скую об­ласть и вызывает повышение температуры тела в остром периоде в пределах субфеб­риль­ных цифр.

В ряде случаев у больных после разрыва интракраниальной аневризмы могут раз­виться общие или парциальные (джексоновские) эпилептические припадки.

Очаговые симптомыв геморрагическом периоде разорвавшейся интракраниальной аневризмы имеют разнообразное происхождение. Прежде всего, самым частым поводом для развития этих симптомов является ангиоспазм. Он развивается у 15-30% больных в описывае­мом периоде и обычно спустя несколько дней после кровоизлияния. Причиной его считается токсическое воздействие на артерию продуктов распада форменных элемен­тов излившейся крови, поражение сосудодвигательного центра. Развивается спазм, как правило, в бассейне со­суда с аневризмой, но может быть в соседних бассейнах и даже в сосудах противопо­лож­ной стороны. Спазм длится несколько недель и трудно поддаётся лечению. Вследст­вие возникшей длительной ишемии мозга наступает инфаркт в этой зоне с перифокаль­ным отёком. От локализации ин­фаркта и зависят очаговые симптомы.

В ряде случаев разрыв аневризмы сопровождается не только подоболочечным суб­арахноидальным кровоизлиянием, но и кровоиз­лиянием в вещество мозга. Чаще всего это наблюдается у больных с аневризмой средней мозговой артерии. В таком случае пораже­ние пре­централ­ьной извилины ведёт к парезу или параличу в противопо­лож­ных конечно­стях, а если это доминантное полушарие, то могут при­соединиться моторная и сенсорная афазии.

И, наконец, разрыв аневризмы конеч­ного отдела внутрен­ней сонной артерии не­редко сопровождается очаговым сим­птомом в виде па­ралича глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, отсутст­вие фотореакции, от­клонение глазного яблока кна­ружи). Причиной этому является непосредственное воздейст­вие продуктов распада излившейся крови на ствол глазодвигательного нерва, проходящего вблизи сон­ной артерии.

Выше уже упоминалось, что больной, перенёсший первое кро­воизлияние из разо­рвавшейся аневризмы, живёт под угрозой второго, которое протекает особенно тяжело. Основная часть рецидивов прихо­дится на 2-4 неделю после первого кровоизлияния. И уже исключи­тельно редко кому удаётся пережить третье кровоизлияние. Это об­стоятельство диктует определённую тактику и требует ускоренного обследования и лечения больного.

Постгеморрагический период мешотчатых аневризм зависит от того, ка­ким был ге­моррагический. В большинстве случаев полностью регрессируют общемозговые сим­птомы и рассеянная микросимптома­тика. Долго держатся очаговые симптомы, хотя и они то же частично уменьшаются. Нормализовав­шееся самочувствие и отсутствие явных оча­говых признаков порою вызывают у больного и его родственников ложное представление о «выздоровлении». Они могут отказаться от продолжения обследования и операции. Это требует от врача настой­чивости в разъяснении характера болезни и опасности, которая угро­жает больному при отказе от лечения.

Артерио-венозные мальформации (АВМ, устаревшее название – артерио-веноз­ные аневризмы) представляют собою клубок беспорядочно переплетённых па­тологических со­судов, соединяющих артерии с ве­нами или синусами. По ним артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, попадает в вены. Величина та­кого клубка колеблется от несколь­ких миллиметров до гигантских конгломера­тов, поражающих всё по­лушарие мозга. Эта пато­логия – относительно редкое уродство и со­ставляет 7-8% от всех анев­ризм. Встречаются они преимущест­венно в молодом возрасте, в 20-30 лет. Клиническое течение их имеет не­которые особенности.

Неврологическая симптоматика у больных АВМ в догеморргаческом пе­риоде может проявиться парциальными (ждексоновскими) или общими эпилепти­ческими припадками (27-70%). Они могут стать первым призна­ком описы­ваемой патологии. В других случаях заболевание дебюти­рует внутриче­репным крово­излия­нием (отчего их ранее и называли аневризмами, но с уточняющим добавлением артерио-веноз­ные). До этих проявлений мальформация про­текала скрытно. Крово­излияние чаще бы­вает чисто субарахнои­даль­ным, хотя может сочетаться с внутримозговым. Выше уже упоминалось о молодом воз­расте людей с АВМ. Клиника субарахнои­дального кровоизлияния из АВМ аналогична кровоизлиянию из мешотчатых аневризм, но протекает легче. Если повторное, а тем более третье кровоизлия­ние из мешотча­той аневризмы обычно бывает с фатальным исходом, то боль­ные с АВМ нередко переносят их 5-6. Но внутримоз­говое кровоизлияние любого проис­хождения опасно прорывом крови в желудочковую сис­тему, что резко отягощает состоя­ние больного и делает сомнительным прогноз. Поэтому всем молодым больным и с чисто субарахноидальными, и с внут­римозговыми кровоизлияниями нетравматического происхо­ждения, и особенно больным в молодом возрасте необхо­димо настойчиво искать их причину. И в первую очередь – аневризму. С помощью ангиографии надо обследовать все четыре сосудистые бассейны мозга.

Следует добавить, что в  единичных случаях больные с АВМ ощущают шум в го­лове, пульси­рующий в ритме сердца. Его можно услышать и врачу, если приложить стето­скоп к ви­сочной или сосцевидной области, избегая попадания во­лос под трубку.

 

КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНОЕ СОУСТЬЕ

Внутренняя сонная артерия, выйдя из одноимённого канала ос­новной кости, сразу попадает в пещеристый синус, который проходит транзитом. Лишь по выходе из него она начинает отдавать ветви, де­литься. Пещеристый синус – парное образование, располага­ется сбоку от турецкого седла. В него оттекает кровь из глаза и орбиты, верхней трети лица и основания мозга. Внутри синуса имеются трабекулярные перегородки, позволяю­щие сохранять ему свою форму.

В ряде случаев и чаще всего спустя 7-10 дней после нетяжелой черепно-мозговой травмы, возникает разрыв внутренней сонной артерии внутри синуса. Возможны и спон­танные разрывы. Так возникает свищ артерии. Его диаметр 2-3 миллиметра. Окончатель­ная причина возник­новения соустья остаётся невыяс­ненной. Возможно, происходит раз­рыв микроаневризмы стенки сонной арте­рии.

Теперь под большим давлением артериальная кровь заполняет пещери­стый синус и его притоки. Возникает ретроградный кровоток. Больной сразу ощущает вдруг поя­вившийся шум в соответствующей половине головы. Шум сильный, пульсирующий, синхронный с пуль­сом. Он очень пугает и раздра­жает больных, заставляя его немед­ленно обратиться к врачу. Переполнение вен орбиты ведёт к экзофтальму на стороне по­ражения. Из-за пульсации перепол­ненных вен экзофтальм то же носит характер пульси­рующего. Переполнение вен склер вызы­вает их гиперемию, а позднее отёк. Веки уме­ренно отёчны, при отёке нижнего века – хемоз. Глазная щель сужена. Нередко видны расши­рен­ные вены на лице. Переполне­ние вен носовой полости может стать причиной носовых кровотече­ний. Возможно расширение вен глазного дна.

Описанная картина довольно отчётлива и своеобразна, что не позволяет спутать это заболевание с другим. Она дополняется шумом, который легко вы­слушивается сте­тоскопом, если приложить его к ви­сочной области, глазному яблоку через опущенное веко или к перед­ней стенке гайморовой пазухи. Шум исчезает, если пережать сонную артерию на шее.

Значительно реже встречаются артериосинусные соустья другой локализации. Кли­ническая картина их, разумеется, разнообразна, но все они сопровождаются субъек­тивным и объективным пульсирующим шумом.

 

      

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Краниография, с которой по традиции начинается обследование всех больных с патологией головного мозга и его сосудов, мало, что вносит в диаг­ностику аневризм и каротидно-кавернозных соустий. Зато она помогает уточ­нить причину, вызвавшую суб­арахноидальное кровоизлияние. Прежде всего, выявив переломы костей черепа можно убедиться, что причиной субарахнои­дального кровоизлияния послу­жила травма черепа и мозга. Ведь анамнез не всегда бы­вает достаточным, ино­гда он даже отсутствует. До­пустим, больного застали одного дома, лежащим на полу без сознания.

Люмбальная пункция возможна у больных не находящихся в тяжёлом со­стоянии. Она помогает уточнить причину менингиальных симптомов: воспа­ле­ние или субарах­ноидальное кровоизлияние. В по­следнем случае при крово­из­лиянии небольшой давно­сти ликвор крас­ного цвета, мутный. Лабораторный ана­лиз уточнит количество эритро­цитов и лейкоцитов в 1 кубическом милли­метре. Существует прямая связь между коли­чеством эритроцитов в одном мик­ролитре и тяже­стью состояния больного. Если же пункция была произведена спустя не­сколько дней после кровоизлияния или ещё позже, ликвор меняется. Теперь он становится сначала оранжевым, а потом лишь ксантохром­ным из-за били­рубина и его количества как продукта распада эритроцитов.

Исследование глазного дна при разрывах аневризм то же не не­сёт боль­шой ин­формации. У больных с каротидно-кавернозным соус­тьем можно вы­явить расширение вен и лёгкую отёчность диска зри­тельного нерва. Гигантские аневризмы переднего от­дела вилизиева круга, сдавливая зрительный нерв, мо­гут вызвать его атрофию, что бу­дет видно по картине глазного дна – побледнение диска в сочетании со снижением остроты зрения этого глаза.

Компьютерная томография головного мозга позволяет выявить очаги свежего кровоизлияния, которые особенно отчётливы в течение первых двух недель.

МР- томография позволяет выявить крупные сосуды мозга и поэтому увидеть или весомо за­подоз­рить арте­рио-венозные мальформации, крупные мешотчатые, а тем бо­лее, гигантские аневризмы, ка­ротидно-кавер­нозные соустья.

Ангиография мозга – введение контрастного вещества  в сонные или позвоночные артерии является самым информативным методом, позво­ляющим вы­явить любую анев­ризму или соустье.Памятуя о том, что аневризмы часто бывают множественными, не­обхо­димо исследовать все четыре артери­аль­ных бассейна мозга (обе сонные и позво­ночные артерии). При этом важно установить не только наличие и локализацию анев­ризмы, но и уточнить анатомические детали по­следней, размеры, дно, наличие, направ­ление и вели­чину её шейки и некоторые другие. Всё это совершенно необходимо знать нейрохирургу перед операцией. Препятствием успешной ангиографии может стать ан­гиоспазм, из-за которого порою не удаётся найти не только аневризму, но и не получить изображение сосудов. Артерио-венозные соустья и маль­формации на ангиограммах вы­являются без труда. При этом отчётливо виден сброс крови по патологическому руслу и резкое обед­нение нор­мальной сети сосу­дов мозга.

В последнее время появились методики исследования сосудистого рисунка лю­бого органа и части тела, включая головной мозг, с помощью компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Это так называемая спиральная томография в сосуди­стом ре­жиме. Метод, ко­нечно, уступает ангиографии в качестве изображения, но позволяет с большой степенью вероятности выявлять патологию сосудов мозга и шеи. Метод менее опасен, чем традиционная ангиография, но тоже не лишен недостатков.

Переходя к дифференциальному диагнозу субарахноидальных кровоиз­лияний надо твёрдо помнить, что только в половине всех их причиной служит разрыв аневризмы. Причиной другой половины мо­гут быть:

- гипертоническая болезнь,

- атеросклероз сосудов головного мозга,

- черепно-мозговая травма,

- токсикоинфекция,

- болезнь крови,

- не уточнённая причина, наконец.

Наибольшие затруднения встречаются при дифференциации ме­жду кро­воизлия­нием вследствие разрыва аневризмы или – гипертони­ческой болезни. В этих случаях помогает анамнез, высокие цифры ар­териального давления, типичные для гипертонической болезни изме­нения на кардиограмме и глазном дне, час­тые гипертонические кризы. Вместе с тем, нельзя забывать, что анев­ризмы могут быть и у больных гипертониче­ской болезнью, ате­роскле­розом сосудов мозга. В этом то и вся трудность. В таком случае можно ждать по­мощи от томографии в сосуди­стом режиме, о которой было сказано выше. Она не опасна больным с гипертонической болезнью и атеросклерозом.  

 

ЛЕЧЕНИЕ

Сразу установить причину субарахноидального кровоизлияния не так уж просто. По­этому в большинстве случаев первоначальный ди­агноз звучит так: «спонтанное субарах­ноидальное кровоизлияние». Этих больных нужно обязательно направить в стационар. В какой? При веском подозрении на анев­ризму (например, повторное кровоизлияние) гос­питализировать в нейрохи­рургическое отделение, в большинстве же остальных – в невро­логическое. Нередко больных переводят в нейрохирур­гию из инфекцион­ных больниц, где у них был отверг­нут диагноз «менингита» и диагно­стировано субарахноидальное крово­излияние. Хуже, если больные со спон­танным суб­арахноидальным кровоизлия­нием гос­питализируются в терапевтиче­ские отде­ления под ошибочным диагнозом «гипертониче­ская болезнь, гипертониче­ский криз». От­сюда выте­кает необходимость помнить врачам скорой помощи и кардиоло­гам о схожести субарах­ноидального кровоизлияния с клиникой гипер­тонического криза. Надёжным ди­агности­ческим признаком в пользу субарахнои­дального кровоизлияния служат менинги­альные симптомы, которых нет у больных с ги­пертонической болезнью. При малейшем сомнении в дифференциальном диагнозе необ­ходима консультация невропатолога.

Консервативное лечение. Как только у больного диагностировано субарахноидаль­ное кровоизлияние, а тем более оно было подтверждёно при люмбальной пункции, ещё до выяснения причины кро­вотечения не­обходимо начи­нать интенсивную терапию. Она должна быть одновременно и универ­сальной, и достаточно эффективной. Параллельно этому проводится обследование с целью уточнения при­чины кровоизлияния. Лечение та­ких больных направлено на:

- предупреждение и лечение нарушений дыхания у больных в

       бессознательном, коматозном состояние,

- нормализацию артериального давления и церебральной гемо­дина­мики,

- проводится гемостатическая терапия,

-  антиангиоспастическая терапия.

Показанием к интенсивной респираторной терапии является на­рушение дыхания у больных, находящихся в тяжёлом состоянии, без сознания. Лечение направлено на улучшение проводимости верхних дыхательных путей: устране­ние западения языка (воздуховод) и аспи­рация слизи. При отсутствии эффекта – интубация и даже искусст­вен­ная вентиляция лёгких.

Поскольку у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нередко оказывается значительно повышенным артериальное давле­ние, его нужно уме­ренно снизить до «привычных» для него цифр. Дальнейшее снижение опасно возмож­ным нарушением мозгового кровообращения ишемического характера.

Большое значение в лечение субарахноидального кровоизлия­ния любой этиологии имеет гемостатическая терапия. В настоящее время с этой целью ус­пешно применяют дицинон (этамзилат). Он нор­мализует проницаемость сосу­дистой стенки, улучшает микроциркуля­цию, оказывает гемостатическое дейст­вие. Практика применения до недав­него времени эпсилонаминокапроновая кислота сейчас остав­лена, так как послед­няя способствует тромбооб­разованию. Сомнительна ценность при суб­арахноидальных кровоизлияниях традицион­ных «гемостатиче­ских» препаратов: хлорид кальция, вика­сол, аскорбиновая кислота.

Как уже упоминалось выше, большой проблемой в лечении суб­арахноидаль­ного кровоизлияния при разорвавшихся аневризмах явля­ется предотвращение и ликви­дация ангиоспазма. Пожалуй, единст­венно эффективным препаратом для этой цели нужно считать нимотоп (нимодипин). Являясь антагонистом кальция, он купирует и предотвра­щает спазм артерий головного мозга. Лечение начинают в первые же часы по­сле постановки диагноза. Сначала препарат вводят внутри­венно, а спустя несколько дней продолжают – внутрь. Критерием пре­кращения лечения служит нормализация ско­ро­сти кровотока по маги­стральным артериям мозга выявляемого с помощью транс­крани­альной доплерографии.

Больные с субарахноидальным кровоизлиянием нуждаются в тщатель­ном уходе и наблюдении медперсонала. Постельный режим длится до значитель­ного снижения ме­нингиальных симптомов и улучшения самочувствия больного.                              

Хирургическое лечение. С целью предотвращения повторного кровоизлияния больных с аневризмами сосу­дов головного мозга больных нужно обязательно опериро­вать. Как упоминалось выше, наи­более часто повторные разрывы аневризм бывают в те­чение трёх недель после первого. Обычно они приводят к смертельному исходу. Со временем опасность нового кровоиз­лияния становится менее вероятной, но оно может повториться через месяцы и даже годы и поэтому нельзя быть уверенным в успешности лечения без опера­ции.

Суть любой операции при аневризме – выключение её. Эта про­блема решается по-разному в зависимости от характера патологии. Так, при мешотчатых аневризмах са­мой распространённой операцией является наложение клипсы на шейку аневризмы. Не­смотря на очевид­ную простоту и ясность задачи, операция сложна и опасна. Операцию надо делать в первые же дни после разрыва аневризмы. Произво­дится классическая ко­стно-пластическая трепанация черепа. При ранней операции доступу к аневризме ме­шает отёк мозга. Позже – спайки, замуровавшие приводящий сосуд, шейку и аневризму. Наиболее опас­ным осложнением операции является механическое повреждение анев­ризмы. Возникшее сильное кровотечение из разорвавшейся анев­ризмы резко повышает вероятность небла­гоприятного исхода опера­ции. Успешному маневрированию ме­жду Сцил­лой Харибдой хи­рургу способствует микрохирургическая техника и операционная оп­тика (микроскоп или лупа). Разделив спайки и выделив шейку аневризмы, хирург на­кла­дывает на неё специальный клипс, полностью пережимающий просвет последней. Здесь он остаётся навсегда. Операция на этом заканчивается. Если у аневризмы нет шейки или аневризма имеет веретенообразный характер, приходится её окутывать ку­сочком сво­бодной мышцы, взятой у этого же больного или марлей. Подобное мероприя­тие вызовет образование вокруг аневризмы прочного рубца и предотвратит вероятность повторного кровотечения. Гигантские аневризмы порою оперируют аналогичным обра­зом.

В последнее время усиленно разрабатываются новые технологии в лечении анев­ризм сосудов мозга. По одной из них по артериальному катетеру в полость аневризмы вводятся металлические микроспиральки. Благодаря им кровообращение в полости аневризмы замедляется и даже  прекращается и она тромбируется.

Артериовенозные мальформации могут быть оперированы двояко. Открытым пу­тём: трепанация черепа и механическое выключение из кровотока патологических сосу­дов. Однако, учитывая, что нередко АВМ хотя бы частично расположена в глубине ве­щества мозга, подобной операций не всегда удаётся выключить все её афферентные (приводящие) сосуды. Оставленные патологические сосуды мальформации продолжают расти и рецидив неизбежен. В настоящее время наиболее популярной операцией при подобной патологии является искусственная эмболизация приводящих ветвей АВМ. Операция разработана в нейрохирургическом институте им. Н.Н.Бурденко (Москва) под руководством профессора Ф.А.Сербиненко. Проводится она под контролем рентгенов­ского аппарата. Специальной иглою с двумя просветами пунктируется общая сонная ар­терия, если афферентные сосуды АВМ снабжаются из её бассейна. Далее, по одному из просветов иглы вводится тонкий зонд, на котором укреплён пустой резиновый баллон­чик с маленькой серебряной меткой на нём. Под контролем рентгеновских лучей, в ко­торых хорошо видна метка ориентировочно достигается устье патологического сосуда. Уточнение позиции баллончика с меткой проверяется и корректируется путём периоди­ческого введения контрастного вещества по другому просвету иглы. Заведя баллончик в начало патологического сосуда, его раздувают физиологическим раствором, вводимым по зонду. Для того чтобы убедиться, что этой манипуляцией удалось выключить патоло­гический сосуд (мальформацию) Теперь вновь, но по другому просвету иглы вводится контрастное вещество. На экране при удачно выбранной позиции баллончика хорошо видна нормальная сосудистая сеть полушария. А патологиче­ский клубок сосудов исчез. Цель достигнута, но надо закрепить успех. Для этого сбрасы­ва­ется физиологический раствор из баллончика и вводится точно такое же количество бы­стро поляризующейся смеси с добавлением контрастного вещества. В последний раз проводится контрольная ангиография через второй просвет иглы. Убедившись, что па­тологические сосуды вы­ключены, хирург аккуратным движением высвобождает и из­влекает из сосудов катетер и иглу, оставив навсегда в просвете устья патологического сосуда раздутый баллончик. На этом операция заканчивается. Если афферентных сосу­дов было несколько, баллон­чики вводятся в каждый из них. Аналогичным путём вы­ключаются АВМ в бассейне по­звоночной артерии.

Подобным образом можно оперировать и мешотчатые аневризмы.

Каротидно-кавернозное соустье (ККС) оперируется аналогичным образом, а опера­ция называется реконструкцией сонной артерии. Более крупный баллончик, чем в пре­дыдущем случае, с такою же меткою на его вершине вводится по внутренней сонной ар­терии через свищ в её стенке в полость пещеристого си­нуса. Здесь он раздувается сна­чала для пробы физиологическим раствором, а после ан­гиографического контроля – по­ляризующей смесью. Плотно укрепившись между трабе­кулами пещеристого синуса баллончик, отделённый от катетера, плотно прикрывает из синуса свищ артерии, про­свет которой остаётся неизменным. Это хорошо видно на кон­трольных ангограммах. Ка­тетер и игла извлекаются и операция окон­чена. Сразу исче­зает шум в голове, а вскоре и остальные признаки патологии.

Относительна простота, бескровность и высокий эффект описываемого методаэн­довазальной хирургии полностью вытеснили операции с открытым вмешательством при артериовенозных мальформациях и каротидно-кавернозных соустьях.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ: СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ

ГОЛОВНОГО МОЗГА                               

1. Частота и анатомия различных аневризм сосудов головного мозга.

2. Клиническая картина артериальных (мешотчатых и гигантских) аневризм сосу­дов головного мозга.

3. Артериовенозные мальформаций. Клиническая картина, диагностика, лечение.

4. Каротидно-кавернозное соустье. Клиника, диагностика, лечение.

5. Дополнительные методы исследования в диагностике аневризм сосудов голов­ного мозга.

6. Консервативное лечение аневризм сосудов головного мозга в геморрагическом пе­риоде.

7. Принципы хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга.

 

 

 

                                                       

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 235; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!