ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лекция 2

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Опухоли головного мозга – смертельное заболевание. Однако в нас­тоящее время имеются возможности для его раннего выявления. А своевре­менная операция, выполненная в специализированном учреждении, позволя­ет не только сохранить жизнь больному, но и в целом ряде случаев вер­нуть его к труду.

Как часто встречаются опухоли головного мозга? 1-3 на 20 тысяч населения в год. Это составляет 6-8% всех опухолевых процессов орга­низма. Мужчины и женщины стра­дают одинаково часто. Заболевание встре­чается в любом возрасте, но почти половина на­блюдений приходится на 25-45 лет.

Этиология опухолевого процесса не выяснена. Подкупает своей прос­тотой и логич­ностью теория дизэмбриогенеза. Суть её в предположении, что на ранних этапах развития эмбриона группа клеток будущего головно­го мозга, почему-то прекращает деление и мно­гие годы остаётся неизмен­ной. Затем, получив какой то толчок эти клетки вновь начинают де­литься. Деление протекает более бурно, чем в эмбриональном периоде и, лишенное биоло­гических тормозов, превращает эту группу клеток в опухоль. Описываемая концепция не­плохо объясняет возникновение опухолей у детей. Чаще всего они локализуются у них по средней линии и именно по средней линии наи­более выражены процессы расщепления, а значит здесь же более вероятны нарушения в делении с последующей персистенцией кле­ток. Детские опухо­ли "средней линии": опухоли червя мозжечка, IV и III желудочков мозга, его ствола, гипофизарной области. Краниофарингиома и медуллобластома у детей правдоподобно подтверждает мысль о персистенции клеток кармана Ратке (краниофарин­гиома) и медуллобласта (медуллобластома). Л.И. Смир­нов полагал, что базу опухолевого роста могут дать не только эмбрио­нальые клетки, но и посттравматические или воспали­тельные пролифера­ции.

По другой гипотезе природа опухолевого роста в нарушении регуля­ции деления кле­ток из-за мутаций в их хромосомах. Под влиянием мутаци­онных факторов процесс деле­ния клеток становится неуправляемым. Эти факторы бывают и физическими и химиче­скими. К первым принадлежат иони­зирующие и ультрафиолетовые излучения (отчего не­безопасно, например, загорать в возрасте старше 40 лет). К химическим – можно  отнести некото­рые лекарственные препараты (кофеин, теобромин и др.), вещества быто­вой химии, воздух наших городов, табачный дым и т.д.

Не существует, похоже, наследственного предрасположения к опухоли. Но в отношении некоторых опухолей (болезнь Реклингаузена – ней­рофиброматоз) оно несомненно.

Каким-то образом и половые гормоны влияют на опухоли и поэтому медуллобла­стомы чаще встречаются у мальчиков, а невриномы слухового нерва - у женщин. Не от­вергнута, но и не находит четких подтверждений, вирусная теория Л.А.Зильбера. Вирусы были обнаружены в опухолях голов­ного мозга, но когда они попали в неё и что было раньше (вирусы или опухоль), остается непонятным.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В основу классификации должны быть положены два принципа: локали­зация опу­холи и её гистологическая структура. Первый очень важен для хирурга, выбирающего наиболее рациональный доступ к опухоли, второй - помогает определить оптимальные объемы операции и послеоперационного лечения (нужны ли лучевая и химиотерапия?) тем самым прогнозировать будущее больного.

В нашей стране принята классификация Л.И.Смирнова. Он все опу­холи разделил на несколько групп. Самая большая из них - 62% нейроэк­тодермальные, которые называ­ются глиомами, потому что возникают из клеток глии. Так, из астроцита вырастает астро­цитома. Это доброкачест­венная глиальная опухоль, склонная к кистообразованию. После удачной операции по её удалению возможно выздоровление. Астроциты же дают начало атипичной ана­пластической астроцитоме – злокачественная опухоль.

Из олигодендроцита может образоваться олигодендроглиома – весьма  доброкачест­венная медленно растущая внутримозговая опухоль. Порою в ней накапливается известь и тогда она становится видимой даже на об­зорных краниограммах. Иногда в опухоли на­ряду с клетками олигодендрог­лиомы присутствуют и клетки астроцитомы. В таком случае говорят о сме­шанной олигоастроцитоме. Как и астроцитома олигодендроглиома может но­сить характер злокачественной опухоли – анапластическая олигодендрог­лиома.

Выстилка желудочков мозга – эпендима может дать начало опухоли эпендимоме, а хориоидное сплетение желудочка – хориоидпапилломе.

Злокачественные варианты этих опухолей называются соответственно анап­ластическая эпендимома и анапластическая папиллома хориоидного сплетения.

Опухоли из клеток шишковидной железы (тела) пинеоцитома и её злока­чественный ва­риант – пинеобластома. Швановские клетки оболочек нервов могут служить источником шванномы, опухоли которую клиницисты называют неври­номой. В подавляющем большинстве случаев она растёт из слуховой порции вестибулокохлеарного нерва (VШ). Из оболочеч­ных арахноидэндотелиальных клеток могут вырастать менингиомы. Они очень часто врастают в прилежа­щие кости черепа и тогда на обзорных краниограммах видны костные "де­фекты". Другой их особенностью является обильное кровоснабжение, что в значитель­ной степени усложняет операцию.

Среди малодифференцированных опухолей следует назвать глиобласто­му, которая весьма близка во всех отношениях к вышеупомянутым анаплас­тическим астроцитоме и олигодендроглиоме. Бурный рост этих опухолей и неполноценность их сосудистой сис­темы нередко приводят к некрозу в глубине её. Клетки глиобластомы выделяют вазоак­тивные вещества парали­зующие капилляры вокруг опухоли. Так возникает перитумороз­ный отёк, усугубляющий клиническую картину. Возможны спонтанные кровоизлияния в такую опухоль, что значительно утяжеляет состояние больного.

К малодифференцированным эмбриональным опухолям относится уже упомянутая выше медуллобластома. Это, пожалуй, наиболее злокачествен­ная опухоль головного мозга. Встречается она преимущественно у детей или людей молодого возраста. Только она способна к метастазированию и только по ликворной системе головного и спинного мозга и никогда за пределы её. Остальные опухоли мозга не метастазируют.

Краниофарингиома упоминалась выше, как пример дизэмбриогенеза. Она начинает свой рост обычно в гипофизарной ямке, поэтому сопровождается эндокринными и зри­тельными расстройствами. Нередко образует кисту. Опухоль доброкачественная и в силу своего расположения трудноудалимая.

Опухоли передней доли гипофиза называются аденомами. Как и преды­дущая они имеют много общих черт, но более доступны для хирурга. Ос­тальные первичные опухоли головного мозга встречаются редко.

Метастатические опухоли в головной мозг очень нередки. Источником их чаще всего являются рак бронхов, молочной железы, желудка, меланома кожи и другие.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

Рост опухолей головного мозга бывает двух типов: экспансивный (менингиомы, нев­риномы, эпендимомы) и инфильтративный (все глиомы). Первые вызывают атрофию коры подлежащих участков, глиомы же некоторое время не разрушают вещества мозга, а лишь раздвигая его, "уживаются" в нём. Тем не менее постепенно в этой зоне происходит нару­шение крово- и ликвороциркуляции. На периферии в пограничной опухоли зоне возникает отёк мозга. Быстрый рост злокачественных глиом и несовершенство вновь образованных её сосудов приводят к некрозу в глубинах опухоли, а порою и кровоизлияние в неё. По­следние могут быть весьма крупными и это очень опасны, так как быстро увеличившейся объём опухоли резко повыша­ет внутричерепное давление (гипертензию), усиливает отёк мозга и ве­дёт к его дис­локации, которая может стать роковой.

Если опухоль возникла в узком месте ликворных путей (III или IV желудочки, сильвиев водопровод), неизбежна их закупорка (окклюзия). Результатом этого является переполне­ние ликвором желудочков мозга, их расширение – внутренняя, окклюзионная гидроцефа­лия. Внутричерепное давление еще больше повышается, а состояние больного утяжеля­ется.

Растущая опухоль смещает мозг и вызывает его деформацию. Ведь череп имеет огра­ниченный объем и может лишь до определенного предела "тер­петь" все увеличивающейся объём мозг из-за опухоли. Смещение мозга достигает преде­ла и становится опасным для жизни (смотри ниже). Незавершенность швов детского черепа приводит к их расхождению в ответ на увеличение внут­ричерепного давления. Это уменьшает давление в полости черепа – гипертензию и опухоль растёт, дос­тигая относительно больших, чем у взрослых, размеров.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Все симптомы, наблюдаемые при опухолях головного мозга, делятся на три группы: общемозговые, очаговые, дислокационные. Последние появ­ляются в финале болезни и требуют срочных, даже экстренных мероприя­тий. Дебют заболевания возможен или об­щемозговыми симптомами, например, в случае глиомы или очаговыми - невринома слухового нерва, многие менингиомы.

К общемозговым симптомам в первую очередь относится головная боль. Она обычно начинается по утрам. Почему? Горизонтальное положение даже у здорового человека за­трудняет крово- и ликворообращение в по­лости черепа. Этот избыток ликвора заполняет резервные пространства, какими являются желудочки мозга, базальные цистерны, суб­арахноидальное пространство позвоночного канала. Поэтому такой застой не повышает внутричерепного давления. У больного же человека увеличенный опухолью объём мозга уже "занял" прямо или косвенно эти пространства. У него застой ликвора в горизонталь­ном положении значительно повышает внутри­черепное давление, отчего и возникает ут­ренняя головная боль. По мере роста опухоли давление в черепе всё нарастает и головная боль стано­вится постоянной, а горизонтальное положение лишь усиливает её.

На высоте головной боли бывает рвота, которая носит рефлекторный характер, не связана с приемом пищи и не вызывает облегчения состояния больного.

Третий общемозговой признак застойные диски зрительных нервов. Отток крови из глазных яблок и орбит осуществляется по венам идущим вдоль зрительных нервов и впа­дающих в пещеристые синусы, а далее в ве­нозную систему черепа. Опухоль мозга, повы­шая внутричерепное давление, вызывает сдавление всех венозных коллекторов, не минует и пещеристые синусы. В таком случае отток венозной крови из глаз затруднён. Офталь­мо­лог на глазном дне констатирует расширение и извитость вен. Вслед за венами расширя­ются и капилляры, отчего диски зрительных нервов приоб­ретают гиперемированный вид (в норме бледно-розовые). На следующем этапе начинается плазморагия – из капилляров выходит плазма. Увеличившейся объем межклеточной жид­кости и есть отёк дисков, который офтальмологи называют застойными. Диски при этом теряют четкость контуров, увеличиваются в диаметре. Все возрастающее повышение внутричерепного давления ведет к увеличению объема дисков не только в ширину, но и в переднезаднем направлении. Теперь диски выстоят (проминируют) в стекловидное тело. Отсюда уста­ревшее название - застойные соски. Длительный застой на глазном дне ведёт к еще большему повышению проницаемости его капилляров и становится возможным выход форменных элементов крови – диапедез.  Массивные крово­излияния могут вызвать резкое снижение зрения вплоть до слепоты.

На первых этапах внутричерепной гипертензии возможна асимметрия застойных яв­лений на глазных доньях с превалированием их на стороне процесса. Позже обычно асим­метрия нивелируется. Что же касается субъ­ективных ощущений больного с выраженным застоем на глазном дне, то они сводятся к затуманиванию зрения, перед глазами появля­ется пелена, летают «мушки». Позже наступает снижение остроты зрения и оно не корригируется линзами. Застойные явления в зрительных нервах приводят к необ­ратимой атрофии в них, что проявляется снижением зрения вплоть до полной слепоты.

Головокружение - амбивалентный симптом, возникающий от множества причин. Тем не менее, он наблюдается у половины больных с опухолью моз­га и носит обычно присту­пообразный характер.

К общемозговым симптомам относятся общие судорожные припадки и именно только общие. Причин для их возникновения немало, но одной из них является опухоль головного мозга. Особенно подозрительны в этом отношении припадки, впервые возникшие у больного зрелого возраста. Это требует самого тщательного его обследования в поисках опухоли в мозг, возмож­но и метастати­ческой.

Психические расстройства при опухолях головного мозга по разным авторам бы­вают у 60-90% больных. Чаще всего оно заключается в наруше­нии памяти, внимания и восприятия. Все это, несомненно, сказывается на работоспособности больного. Он с всё большим усилием справляется с работой, которая легко давалась ему до этого. Это начинают замечать сослу­живцы, что порою приводит к трудовым конфликтам. Прогрессирование процесса углуб­ляет эти нарушения и теперь больной нередко путает и забывает даты, имена, в том числе родных и близких. Беседуя с ним без помощи родственников трудно соб­рать анамнез. По­степенно нарастает оглушение, которое сменяется сопо­розным состоянием. Большую часть суток больной теперь "спит". Он теря­ет контроль над сфинктерами, сопор переходит в кому и, не приходя в сознание, больной умирает.

При опухолях лобной доли психические расстройства нередко носят своеобразный характер. Нарушение психики может быть первым признаком болезни. Больной вдруг становится чрезмерно веселым, эйфоричным. Его плоские шутки часто заполнены сексом и вместе с тем он груб, поведение его немотивированно. Такие изменения психики назы­ваются "лобными". От­сутствие других признаков болезни и жалоб всегда становятся за­гадкой для членов семьи и сослуживцев. Позже могут присоединиться неопрят­ность с чертами "хулиганства", утрата контроля над сфинктерами. Порою, такие больные начи­нают лечение у психиатров.

Надо отметить, что любой из перечисленных общемозговых симптомов может стать первым признаком опухоли головного мозга. Совсем не обяза­тельно, как нередко оши­бочно полагают, заболевание начинается с голов­ной боли.

Локальные или очаговые симптомы опухоли головного мозга зависят от локализации процесса. Они подразделяются на симптомы раздражения и выпадения в зависимости от характера роста опухоли вне- или внутримоз­говая она. Симптомы раздражения более свойственны внемозговым процес­сам. Влияние такой опухоли на двигательную зону коры, например, вызо­вет локальные судороги на противоположной стороне. Раздражение чувстви­тельной зоны – приступы парестезии. К этим же симптомам можно отнести и гал­люцинации. Симптомы же выпадения более свойственны внутримозговым опухолям. К ним относятся парезы (параличи), афазии, выпадение полей зрения, исчезновение обоняния (аносмия), слуха. Следует помнить и о симптомах "по соседству", например, опухоль, поразившая прецентральную извилину влияет и на постцентральную, отчего двигательные нарушения парезы или параличи сопровождаются и расстройствами чувствительности. Другой пример - увеличенная опухолью левая височная доля помимо местного симптома - сенсорная афа­зия, будет сопровождаться двигательными расстройствами в мышцах правой половины лица и менее - руки. Это влияние на соседнюю прецентральную извилину. Или "немая" правая височная доля, не имея своих локальных симптомов, проявится двигательными рас­стройствами в левой половине лица и руки, и так далее.

#                         #                                #

Опухоль лобной доли. Главным признаком её поражения являются дви­гательные рас­стройства, так как ее передняя центральная извилина дает начало двигательному пути. Поражение указанной извилины проявится па­резом или параличом на противоположной стороне и, конечно, центральным парезом лицевого и подъязычного нервов. Но если опу­холь возникла сна­чала в полюсе доли, то локальных симптомов долго не будет, зато воз­можны описанные выше расстройства психики. Затем появится изолирован­ный парез ли­цевого нерва по центральному типу, а уже позже, по мере роста опухоли кзади, присоеди­нятся двигательные расстройства в проти­воположных конечностях. Эпилептические при­падки тоже нередко сопутс­твуют опухоли лобной доли. Они могут быть парциальными (джексоновски­ми) или общими. В последнем случае они носят адверсивный характер - начинаются с поворота головы и глаз в противоположную сторону. При по­ражении же левой лобной доли у правши возникает моторная афазия.

Если опухоль возникла в базальных отделах лобной доли или сдавливает их, то первыми симптомами будут выпадение обоняния и зрительные расс­тройства на стороне поражения. Последние будут носить характер прог­рессирующего снижения зрения из-за сдавления и атрофии зрительного нерва. Двигательные и речевые расстройства в этом случае малове­роятны.

При поражении височной доли симптомы раздражения бывают редко и заключаются в обонятельных, зрительных, вкусовых и слуховых галлюцина­циях, общих эпилептических припадках. Симптомы выпадения – сенсорная афазия при поражении левой височной доли у правшей, квадрантные выпа­дения полей зрения на противоположной стороне (квадрант­ная гемианоп­сия). В поздней фазе болезни, когда увеличенная в объёме височная доля начнет поджимать лобную и теменную доли, появятся двигательные и чувстви­тельные рас­стройства на противоположной половине лица, позже в руке – симптомы "по соседству".

Опухоль теменной доли. Симптомы раздражения проявляются паресте­зиями на про­тивоположной стороне в виде приступов. Симптомы же выпаде­ния – нарушениями   глубо­кой и сложных видов чувствительности. В случае поражения правой теменной доли у правшей наблюдается нарушение схемы тела, слева – амнестическая афазия, астереогноз, апраксия, нару­шение чтения, счета и письма. Симптомы же по соседству – двигательные  расстройства на противоположной стороне.

Характерной чертой поражения мозжечка является нарушение коорди­нации. Cуть здесь в нарушении согласованной (координированной) работы мышц-антагонистов. Это проявля­ется горизонтальным нистаг­мом, промахиванием при пальценосовой и пя­точно-коленной пробах, адиадохокинезом, скандированной речью. Наруше­ние координации мышц-антагонистов ноги приводит к на­рушению походки, отчего при ходьбе больной боясь потерять равновесие, широко рас­ставляет ноги. Позже эти же расстройства не позволяют больному уверенно стоять в позе Ромберга. Известно, что каждая половина мозжечка связана с од­ноименной половиной спинного мозга. Полушария координируют мышцы ко­нечностей, а червь мозжечка – мышцы туловища. Поэтому все нарушения бывают на стороне поражения. При прораста­нии опухолью червя мозжечка больной не может даже сидеть. Опухоли мозжечка, будучи близко расположенными к IV желу­дочку, довольно скоро ведут к нарушению ликво­роцирку­ляции. Она проявляется прогрессирующей внутричерепной гипертензией, обще­мозговыми симптомами.

Невринома слухового нерва вырастает в мосто-мозжечковом углу из слуховой пор­ции вестибулокохлеарного нерва. Последний находится в не­посредственной близости с лицевым и корешок тройничного нер­ва. Самым ранним признаком описываемой опухоли является снижение слу­ха на одноименной стороне. Этот симптом болезни долгое время, а иногда и годы, может оставаться единственным признаком поражения. Патология лицевого нерва тоже долго очень скудная и ранним её проявлением служит нарушение вку­совой чувстви­тельности в передних 2/3 языка на стороне поражения (сладкое, соленое, кислое). Лишь в финале болезни и совсем не обяза­тельно присоединяется парез лицевого нерва по перифе­рическому типу (поражение всех мимических мышц на стороне опухоли, глаз не закрывается). Тоже можно сказать и о вовлечении в процесс корешка тройничного нерва – гипестезия на половине лица. Но чаще всего поражение его проявляется лишь снижением корнеального рефлекса. Обычно в финале болезни, когда значительно увеличившаяся опухоль сдавливает полушарие мозжечка, возника­ют координаторные нарушения и головокружение. Полушарие мозжечка, теснимое всё увеличивающейся опухолью, ведёт к сдавлению ствола мозга и IV желудочка, затруднению лик­вороциркуляции и поэтому возникает окклюзионная гидроцефалия. Присоединяются и все на­растают общемозговые симптомы.

Аденомы гипофиза. Речь идет об опухолях его передней железистой доли. Их объе­диняют общие признаки. 1. эндокринные нарушения, которые проявляются много ранее остальных. 2. Зрительные расстройства возника­ют в силу сдавления центральной части хиазмы, где перекрещиваются во­локна от медиальных поверхностей сетчатки, отчего вы­падают височные половины полей зрения (битемпоральная гемианопсия). Выросшая и вышед­шая из полости седла опухоль давит не только на хиазму, но и на зри­тельные нервы, что ведет к их атрофии - падению остроты зрения вплоть до слепоты. 3. Изменения турецкого седла, хорошо видны на боковых или на прицельных краниограммах. Оно расши­ряется, а стенки его и спинка ис­тончаются, дно опускается в пазуху основной кости. Пе­речисленные приз­наки составляют известный синдром – триаду Гирша. Однако в настоящее время ди­агностику аденом гипофиза на этом этапе надо считать поздней. Вошедшая в практику томография мозга позволяет выявить аденому, когда размеры ее не превышают 1-3 мм в диаметре – микроаденома. Гормональные же диспропорции к этому времени уже проявляются и клинически и их можно подтвердить лабора­торно. При таких размерах опухоли, разумеется, еще нет изменений в размерах турецкого седла, тем более нет зрительных нарушений.

Эндокринные изменения при аденомах гипофиза зависят от того, из каких его клеток выросла опухоль. Одни из них продуцируют гормоны, другие не продуци­руют. В подавляющем большинстве наблюдений встречаются гормоно-неак­тивные аденомы (устаревшее назва­ние - хромофобные). В этом случае вырастающая опухоль сдавливает остальную часть передней доли гипофиза, нарушая их функцию. В первую очередь это проявляется недос­таточностью половых гормонов. У женщин наступает аменорея, а у мужчин помимо импотенции, возникает ожирение по женскому типу (избыточные от­ложения внизу жи­вота и на бедрах). Лицо мужчины становится округлым и приобретает женоподобные черты. Истончающаяся кожа на лице приобретает массу мелких морщинок, особенно их много вокруг глаз и рта, где они имеют радиальное направление. На лице, в подмышечных впа­динах и на лобке беднеет волосяной покров. Позже присоединяется недостаточность ад­ренокортикотропного гормона (АКТГ) со всеми вытекающими отсюда пос­ледствиями (снижение артериального давления, слабость, головокружения и другие).

Соматотропная аденома (устаревшее название – эозинофильная) вызы­вает избыточ­ную продукцию соматотропного гормона. Это приводит к акро­мегалии. Грубеют черты лица за счет увеличения носа, губ, нижней че­люсти, языка, ушей. Лицо теряет индивиду­альные черты. Кожа головы ста­новятся избыточной и на ней возникают многочисленные глубокие складки. Увеличиваются в размерах кисти и стопы, соответственно растут номера перчаток и раз­меры обуви у этих больных. Если опухоль появилась в детском или юно­шеском воз­расте, возникает гигантизм.

Кортикотропная аденома (устаревшее название – базофильная) встре­чается реже дру­гих. В результате гиперпродукции гипофизом АКТГ клетки надпочечников в избытке вы­деляют кортизол. Развивается болезнь Ицен­ко-Кушинга. Лунообразное лицо красно-фио­летового цвета. Отложение жира на лице, шее и в верхней части туловища придают фигуре своеобразный "бычий" тип. Напротив, под­кожная клетчатка почти исчезает на руках и ногах, отчего они становятся неп­ропорцио­нально тонкими. Акроцианоз. На коже лица, спины гипертрихоз.  Живот и бёдра покрываются фиолетовыми полосами "растяжения" – стриями. Артериальное давление повышено, стероидный ди­абет характеризуется инсули­норезистентностью. В крови гиперкалемия, содержание эритроцитов и гемоглобина по­вышено. Психические нарушения: депрессия или эйфория.

Пролактиновая аденома гипофиза. Наиболее её ранним и характерным признаком является галакторея. В сочетании с аменореей она называется синдромом Хиари-Фромеля. Галакторея у мужчин сочетается с импотенцией. Причиной выделения молока из сосков является избыток пролактина – гор­мона гипофиза, вырабатываемого клетками опухоли. Одновременно следует сказать, что не всякая галакторея связана с опухолью. Для уточне­ния причины её необходимо помимо исследование гормона в крови провести компьютер­ную томографию мозга. Ещё лучше – ядерно-магнитную.

 

                     ДИСЛОКАЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ

Они были описаны Б.С. Хоминским. Из четырех синдромов, рассматриваемых им, наибольшее практическое значение имеют два: височно-тентори­альное и вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Височно-тенториальная дислокация. Итак, опухоль (гематома, отёк мозга, абсцесс) увеличивает размеры полушария мозга. Но свободное пространство в полости черепа ог­раничено и вскоре оказывается запол­ненным. Тогда мозг начинает внедряться во все есте­ственные отверстия полости черепа. Наиболее крупным из них является отверстие в на­мёте мозжечка (пахионова дыра), через которое проходят ножки мозга – верх­ние отделы ствола. К ним непосредственно прилежат обонятельные (гипо­камповые) извилины обеих височных долей. Но в норме извилины и ножки мозга не соприкасаются, их разделяет окаймляющая цистерна, заполненная ликвором. Она хорошо видна на томограммах мозга. На стороне увеличен­ного опухолью полушария обонятельная извилина вплотную подступает к одноименной ножке мозга. Сначала вытесняется ликвор из окайм­ляющей цис­терны, а далее, гонимая все возрастающим давлением в этом полушарии мозга, обонятельная извилина на­чинает внедряться в щель между жестким краем тентори­ального отверстия и ножкой мозга. В ней нарушается кровообращение. Че­рез сдавленный сильвиев водопровод за­трудняется отток ликвора из Ш и боковых желудочков. Внедрившаяся часть гипокампо­вой извилины все боль­ше отекает, так как пережаты ее вены, а приток по артериям еще со­хра­нен. Образовавшаяся "грыжа" извилины лишь усиливает давление на ножку мозга.

Как же это проявляется клинически?

1. Затруднение ликвороциркуля­ции увеличи­вает внутричерепную гипертензию и поэтому усиливается го­ловная боль, появляется рвота.

2. Нарушение кровообращения в ножке мозга в силу ее сдавления, прежде всего, ска­жется на функционировании кле­точных структур – ядер черепных нервов (Ш) и ретику­лярной формации.

3. Недостаточность глазодвигательного нерва: мидриаз, снижение, а потом и отсутствие фотореакции, отклонение глазного яблока кнаружи, птоз верх­него века.

4. Гипоксия в ядрах ретикулярной формации проявится сначала в прогрессирующем угасании сознания (оглушение, сопор, кома) и гипер­тонией в разгибателях шеи и туло­вища, напоминающим менингиальный синдром.

5. Аналогичное поражение проводящих путей выразится во всё нарастающем гемипарезе на противоположной стороне, двусто­ронними симп­томами Бабинского.

6. Если процесс не удаётся приостановить, а это сде­лать очень трудно, на фоне углубления расстройства сознания возникают приступы децеребра­ционной ригидности: чрезмерное переразгибание туло­вища при согнутых верхних и разо­гнутых нижних конечностях.

7. Далее на­растает поражение ядер ретикулярной формации и мышечная гипертония сменяется атонией, появляются расстройства частоты и ритма ды­хания – патологический тип дыхания. Продолжающееся нарастать давление на ножки мозга ведет к смещению их в отверстии намёта мозжечка и противополож­ная ножка оказывается прижатой к краю отверстия с другой стороны. Кас­кад описанных изменений быстро про­является и в этой ножке мозга. Те­перь односторонний мидриаз сменяется двусторонним, гемиплегия – тет­раплегией, мышечная гипертония – атонией. К углубляющимся дыхатель­ным расстройствам присоединяются сердечно-сосудистые. Развивается тахикар­дия, па­дает артериальное давление. Все это называется атонической ко­мой (см. лекцию по че­репно-мозговой травме). Больной погибает при явле­ниях расстройства дыхания и оста­новки сердца.

Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие быва­ет как при опухолях в задней черепной ямке, так и при объемных процес­сах в больших полушариях головного мозга – супратенториальной локали­зации. Вполне возможна одновременная дислокация в тенториальном и за­тылочном отверстиях.

1. Опустившиеся в затылочное от­верстие миндалины мозжечка (самые медиальные его дольки) закрывают выход ликвора из IV желу­дочка и затрудняют ликвороциркуляцию. Подобная ситуация ведет к расширению желу­дочков и еще большему повышению внутричерепного давле­ния поэтому усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота. Болят преимущественно шея и затылок, мышцы этой области напряжены, голова запрокинута назад.

2. Однако в отличие от височно-тенториального вклини­вания сознание у этих больных сохраняется долго и угасает только в последний момент при расстройстве дыхания.

3. Миндалики мозжечка не только прикрывают выход из IV желудочка. Одновременно они сдавливают сначала вены, а потом и артерии продол­говато­го мозга. Поэтому локальные симптомы при данной дислокации связаны с недостаточностью каудального отдела продолговатого моз­га, вернее его ядер каудальной группы (IX, X, XI, XII) и примыкающего к ним чувствительным ядром тройничного нерва.

4. Недостаточность IX и X нер­вов приводит к нарушению глотания. Ветвь Х нерва - возвратный нерв ин­нервирует голосовую связку на своей стороне. Её парез вызывает сначала осиплость голоса, а затем афонию. Поражение ядер и ствола ХI нерва приведёт к затруднению поворота головы в противоположную сторону и подъёму надплечья на стороне поражения.

5. Недостаточность ХП нерва проя­вится затруднением глотания и дизартрией (речь человека с полным ртом, речь пьяного человека).

6. Гипестезия на половине лица на стороне вклини­вания явится следствием недостаточности чувствительного ядра V нерва.

7. Парез сосудодвигательного центра вызовет багрово-синюшную окраску лица и верхней части груди.

Все эти явления прогрессируют. Появляется и на­растает недостаточность дыхания вплоть до его остановки, начинает па­дать сердечная деятельность.

Каковы же срочные меры в ситуации дислокаций мозга? Прежде всего, надо совер­шенно отказаться от мысли о люмбальной пункции, хотя менин­гальные симптомы, вы­рванные из комплекса других, могут подтолкнуть к диагнозу "менингит". При вклинива­нии миндалин мозжечка в большое заты­лочное отверстие, когда симметрично расширен­ные и не смещены боковые желудочки, можно предпринять с помощью хирурга пункцию переднего или заднего рогов бокового желудоч­ка. Ликвор при этом следует выводить медленно, каплями, не вынимая полностью мандрена из просвета иглы  и ни под каким видом не прибегая к его аспира­ции шприцем. Это вызовет кровотечение ex vacuous из разорвавшихся вен сплетений желудочков с неизбеж­ным летальным исходом. В случае же полу­шарных процессов, вызывающих височно-тен­ториальное вклинение желудочки мозга смещены и содержат мало ликвора. Их пункция просто невозможна по техническим причинам, а если даже и была бы выполнена, то не сулит об­легчения состояния больного, а скорее напротив, усилит дислокацию. По­этому такому больному необходимо срочно ввести значительные дозы кор­тикостероидов. Их противоотёчное действие положительно скажется в бли­жайшие же часы и состояние боль­ного улучшится.

Еще раз следует подчеркнуть: симптомы дислокации требуют срочных мер! Нельзя уходить от больного, пока ваши мероприятия не улучшили его состояния.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Почти все методы исследования при подозрении на опухоль головного мозга воз­можны в условиях поликлиники. Наличие веских подозрений поз­воляет направить боль­ного сразу на компьютерную томографию головного мозга. Однако это не всегда воз­можно (подобная аппаратура пока только в областном центре) и поэтому врачи районных больниц должны хорошо ин­терпретировать результаты традиционных методов обследо­вания.

После осмотра больного невропатологом и консультации окулиста, который смотрит не только глазное дно, но и остроту, и поля зрения. Ему целесообразно сделать общие ана­лизы крови и мочи, рентгенографию легких, ультразвуковое исследование внутренних ор­ганов, осмотреть мо­лочные железы, пригласить гинеколога. Все это поможет отвергнуть или выявить первичный очаг поражения с метастазами в головной мозг.

Из наиболее доступных традиционных методов является обзорная кра­ниография.  На снимках, сделанных в 2-х взаимно перпендикулярных проекци­ях при опухоли полушария мозга можно выявить, порою, отклонение обыз­вествленного шишковидного тела. Еще реже бывает, видна обызвествленная опухоль (олигодендроглиома). Менингиома - поверхностной локализации нередко врастает в кость, что хорошо видно на обзорных краниограммах. Об изменениях турецкого седла при опухолях в нём было описано выше.

У детей и юношей внутричерепная гипертензия ведет к истончению костей черепа, отчего становятся выраженными пальцевые вдавления, а швы расходятся.

Эхолокация мозга выявляет асимметрию больших полушарий. Отражение ультразвукового сигнала от Ш желудочка, который узкой щелью в норме лежит строго по средней линии мозга и черепа, позволяет сравнить шири­ну обоих полушарий. Разница этих величин на 3 и более миллиметров по­дозрительна на объемный процесс (опухоль) в большом полушарии. Эхо-ло­кация мозжечка и ствола мозга технически невозможны. Этот метод очень помогает врачу поликлиники, врачу скорой помощи или медицины катастроф как метод экстренной и ориентировочной диагностики. В клинике он недоста­точен, так как томография мозга, о которой речь будет ниже, дает зна­чительно более точные сведения.

Исследования офтальмолога тоже относятся к дополнительным мето­дам, но по традиции рассматриваются в плеяде общемозговых симптомов.

Компьютерная томография (КТ) - послойное исследование срезов го­ловного мозга в рентгеновских лучах в одной плоскости. В подавляющем большинстве случа­ев, но не в 100%, она выявляет опухоль, перифокальный или общий отёк мозга. К недостаткам метода можно отнести одну единственную плоскость среза, что порою недостаточно для выработки оптимального операционного плана. Этого нет у ядерно-магнитной томографии (ЯМР), которая способна не меняя позиции больного на столе сделать исследование в любой плос­кости. Обычно используются три стандартных проекции: горизонтальная, фронталь­ная и сагиттальная. ЯМР – в магнитных  в магнитных полях и совершенно не вредно для пациента. Контрастное вещество, введенное больному в ве­ну во время томографии мозга, быстро адсорбируется в опухоли и делает ее более заметной. Кроме выявления самой опухоли, перифокального отёка обе томографии позволяют увидеть и смещение структур мозга, а ядерно-магнитная томография позволяет точно вычислить объём опухоли в кубических сантиметрах.

Ангиография мозга (АГ) - введение контрастного вещества в сосуды головного мозга, в сонные или позвоночные артерии. На сериях ангиог­рамм в двух взаимно перпендикулярных проекциях можно выявить отклонение нормального хода сосудов, приводящие и отводящие сосуды опухоли и её собственную сосудистую сеть. Ангиография, разумеется, целесообразна лишь при богато васкуляризированных опухолях (менингиомах, например). Она очень помогает успешному проведению операции. Метод допустим только в условиях стационара.

Остальные методы, такие как вентрикулография – введение контраст­ного вещества в желудочки мозга, люмбальная пункция оставлены из-за их меньшей, чем томография, информативности и небезопасности.

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Практически все больные с опухолью головного мозга должны быть оперированы. На сегодняшний день это наиболее эффективный метод лечения. Самой распространенной операцией является трепанация черепа и удаление опу­холи. Делается костно-пластическая трепанация черепа и рассекается твёрдая мозговая оболочка. Дальнейшие действия нейрохирурга зависят от локализации и характера роста опухоли. Общие требования к операции: наименее травматичные манипуляции на мозге – щадить  нужно мозг, а не опухоль, предотвращение кровопотери и тщательный гемостаз. Вся излив­шаяся во время манипуляций кровь должна быть удалена, а рана отмыта фи­зиологическим раствором. По окончании операции, как правило, твёрдая мозговая оболочка ушивается наглухо, костный лоскут укладывается на место и укрепляется швами надкостницы. Во фрезевые отверстия возв­ращаются костные опилки, собранные в начале операции, и зашивается апоневроз. Кожные швы в этом случае не обязательны. При опухоли, рас­положенной на основании черепа трепанационное отверстие приходится рас­ширять до его основания с помощью резекционных щипцов.

Декомпрессивная трепана­ция черепа (удаление костного лоскута с целью уменьшения внутричерепного давления), как паллиативное вмешательство в лечении глубоко расположенных внутримозговых опухолей в настоящее время утратила свою актуальность. Во-первых, возросла техника и возможности нейрохирургии, практически не осталось "неоперабельных" и недоступных опухолей, во-вторых, появились другие более эффективные паллиа­тивные операции. В-третьих, прежде оставленный при костно-пластической операции костный лоскут делал невозможной рентгенотерапию по поводу злокачественной опухоли мозга. Теперь же лу­чевая терапия проводится гамма-лучами, которые без труда проникают че­рез костный лоскут.

Но декомпрессивная трепанация черепа выполняется при операциях в задней черепной ямке (мозжечок, невринома VIII нерва и другие). Сохранённая при операции надкостница способствует хорошей регенерации затылочной кости, в результате чего костный дефект вскоре зарастает.

Не в каждом нейрохирургическом отделении могут удалить опухоль III желудочка, опухоль зрительного бугра, приведшей к окклюзии ликворной системы и гидроцефалии, опухоль шишковидного тела или другой в этой же области. Возникшая в таких случаях внутренняя гидроцефалия и внутриче­репная гипертензия делают положение критическим. Но подобные операции реальны в нейрохирургических институтах страны, однако тяжелое состоя­ние больного требует неотложных мер уже сегодня. Для облегчения его состояния и выигрыша времени больному надлежит сделать паллиативную опера­цию. Суть ее заключается в отведении ликвора из желудочковой системы мозга в брюшную полость, где она будет всасываться. Редко ликвор отво­дят в русло крови. В проекции треугольника бокового желудочка мозга накладывается фрезевое отверстие. Специальной дренажной трубочкой пунктируется боко­вой желудочек, из которого начинает поступать ликвор. Свободный конец дренажа соединяется с клапанной камерой, позволяющей вытекать ликвору лишь под определенным, заранее заданным давлением и только в одном (из моз­га) направлении. Вторая длинная дренажная трубка от клапанной камеры проводится под кожей головы, шеи груди и живота в область подреберья. Здесь делается минилапаротомия и в брюшную полость погружается свобод­ный конец трубки. Раны зашиваются. Теперь весь избыток ликвора, превы­шающий заданное давление, будет через клапан посту­пать в брюшную полость и там всасываться брюшиной. Результатом опера­ции явится улучшение состояния больного, так как исчезнут все симптомы внутричерепной гипертензии. После этого больного в плановом порядке можно переправить в Институт нейрохирургии. Другие паллиативные опера­ции на головном мозге проводятся редко.

После удаления злокачественной опухоли больному обязательно нужно провести курс лучевой терапии. С помощью гамма-пушки через несколько полей облучается ложе опухоли, в стенках которого остались невидимые глазом её клетки. Лучевая терапия в значительной степени улучшает ре­зультаты операции, продляя жизнь больного. В последнее время появились химиопрепараты, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер и угнетающие опухолевые клетки (ломустин, нидран, тамодал – наиболее эффективные из них).. Таким образом, лечение злокачественной опухоли головного мозга является ком­бинированным: операция, лучевая и химиотерапия. Оно наиболее эффектив­но.

Совсем недавно создан аппарат лучевой терапии «Гамма-нож», позволяющий с большой точностью облучать небольшие (не более 3.5 см в диаметре) опухоли, в том числе и метастатические, мальформации. Облучение происходит в считанные минуты. Достаточно одного сеанса, чтобы вызвать гибель облучаемых клеток.

Противопоказанием к удалению опухоли мозга можно считать следую­щие ситуации: нецелесообразна операция по поводу метастаза в головной мозг при неудалённом первичном очаге, сомнительна польза от операции по поводу злокачественной распространенной опухоли в глубине полуша­рия, особенно доминантного, неудалимы опухоли мозолистого тела, диффузные опухоли ствола мозга и некоторые другие.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ "ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА"

1. Классификация опухолей головного мозга.

2. Перечислите и охарактеризуйте общемозговые симптомы при опухо­лях головного мозга.

3. Патогенез головных болей и изменений на глазном дне при опухо­лях головного мозга.

4. Перечислите возможные изменения на краниограммах при опухолях головного мозга.

5. Результаты офтальмологического обследования при опухолях го­ловного мозга.

6. Перечислите и охарактеризуйте поликлинические и стационарные методы обследования больного при подозрении на опухоль голов­ного мозга.

7. Охарактеризуйте и приведите примеры симптомов выпадения, раздражения и симптомы по соседству у больного с опухолью головного мозга.

8. Охарактеризуйте клиническую картину опухоли одной из долей по­лушарий большого мозга.

9. Клиническая картина различных по гистологии опухолей гипофиза. Необходимые методы обс­ледования и их результаты.

10. Невринома слухового нерва: клиническая картина и результаты дополнительных методов обследования.

11. Опухоль мозжечка: клиническая картина и результаты дополни­тельных методов обследования.

12. Причины и признаки височно-тенториального вклинивания. Необхо­димые срочные мероприятия в случаях онкологической причины.

13. Причины и признаки вклинивания миндалин мозжечка в большое за­тылочное отверстие. Необходимые срочные мероприятия.

14. Виды операций при опухолях головного мозга.

 

 

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 88; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!