Предварительный диагноз и его обоснование

ГБОУ ВПО Башкирский Государственный Медицинский Университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Лечебный факультет.

Кафедра пропедевтики внутренних заболеваний с курсом физиотерапии

Зав. кафедрой: профессор д.м.н. Загидуллин Ш.З.

преподаватель: к.м.н. ассистент кафедры Гумерова О.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: Егорова Альбина Андреевна

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 3

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 3

Осложнение: Криз ДЭП

Сопутствующие заболевания: ИБС, хроническая фибриляция предсердий, нормoстеническая форма ХСН II А, Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести в стадии декомпенсации.

Куратор-студент: Баймурзина Ф.У. Л-305 Б

Время курации: 24.03.2012-27.03.2012

Уфа-2012

Общие сведения:

ФИО: Егорова Альбина Андреевна.

Пол: женский

Семейное положение: вдова

Домашний адрес: РБ, г. Уфа Октябрьский р-н, ул. Ю.Гагарина 74-156

Возраст: 75 лет

Профессия: пенсионерка

Дата поступления: 15.03.2012 г.

Дата начало курации: 24.03.2012 г.

Анамнез ( Anamnesis )

Поступила в клинику с жалобами : На головные боли, сильную слабость, головокружение, тошнота, рвота, повышение артериального давление (190/100), слабость в ногах.

История настоящего заболевания. Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились головные боли, тупые, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, а также после физической нагрузки, боли купировались самостоятельно; головокружение, сопровождающееся рвотой; повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. За медицинской помощью обратилась в больницу, прошла курс лечения и была выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь . Больная была поставлена на диспансерный учет у терапевта, были назначены следующие препараты: эналаприл, индапамид, эгилок. Лечение получала нерегулярно, при улучшении состояния прекращала приём лекарств. В 15марта2012годау больной после психо - эмоционального стресса наступило ухудшение состояния: появилась пульсирующая головная боль в затылочной и теменной области головы, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилась тошнота, рвота, появилось нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст. Вызвала врача на дом, было дано направление на госпитализацию, 16.03.2012 госпитализирована в терапевтическое отделение ГКБ№21. во время нахождения в стационаре отмечает улучшение состояния – нарушение зрения, шум в ушах – уменьшились, АД снизилось до 140/90 мм.рт.ст.

Anamnesis vitae.

Общебиографические сведения: Родилась 28.10.1936 года в Архангельской области,в полной семье, была третьем ребенком из четырех .Материальная обеспеченность и условия питания в семье было удовлетворительное. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Профессиональный анамнез: Пошла в школу с 7 лет, окончила 10 классов. Окончила Медицинский техникум, и работала в течении 40 лет фельдшером в вокзале. Сейчас на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире с сыном. Питание регулярное, старается соблюдать диету при сахарном диабете.

Акушерско-гинекологический анамнез: Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей 9, родов 3, абортов 3.Менопауза с 45 лет, климактерический период без особенностей.

Страховой анамнез: на пенсии с 55 лет

Перенесенные заболевания: Детские болезни, ОРВИ, простудные заболевания, ГБ-4 года, аретмия-1.5 года, териоидит, Сахарный диабет 2 типа-4 года. Перенесла операцию: аппендэктомия.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Аллергологический анамнез: Колчек- отек Квинки.

Хронические интоксикации: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной вынужденное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, походка тяжелая, осанка прямая. Рост 168 см, масса тела 71 кг. Индекс массы тела 25.16 кг/м² ( избыточная масса). Температура тела нормальная ( 36.7). Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Эластичность кожи снижена. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Влажность умеренная. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, толщина складки в подключичной области 2,5 см. Наибольшее отложение жира на животе. Отеки 1/3 голени.

Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером с горошину, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающими тканями и между собой. Изъязвлений, свищей нет.

Голова овальной формы, положение её прямое. Симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа при пальпации болезненна ,увеличенна, твердая. Выражение лица живое. Глазная щель расширена. Веки бледно-розового цвета. Птоз, отечность, дрожание, ячмень, ксантелазмы, дерматомиозиновые очки отсутствуют.

Глазное яблоко: западение, выпячивание отсутствуют. Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, кровоизлияний нет. Склеры белого цвета, инъекцирование сосудов не отмечается. Зрачки круглой формы, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.

Нос курносый, изъязвлений на кончике носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Углы рта симметричные, губы розового цвета, влажные, высыпаний, трещин нет. «Симптом кисета» отрицательный. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, энантем нет. Десны бледные, не кровоточат, плотно охватывают шейки зубов. Запаха изо рта нет. Зубы плотно прилегают друг к другу, санированы, зубного камня нет.

Больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет. Язык розового цвета, нормальной величины, влажный, обложен белым налетом в центре, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Мысшы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, мышечная сила развита умеренно. Болезненность при ощупывание отсутсвует.

Исследование опорно-двигательного аппарата

При осмотре отмечается увеличение в объеме тазобедренных суставов, конфигурация других суставов не нарушена. Дефигурации, деформации суставов не выявлены. Кожа над суставами не изменена. Мышечная система развита нормально, атрофии, гипертрофии мышц нет. Деформация суставов, искривление костей не наблюдается. При поверхностной пальпации кожная температура над поверхностью суставов не изменена. Наблюдается ограничение объема активных и пассивных движений в правом и левом тазобедренных суставах, при внутренней и наружной ротации.В остальных суставах объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не нарушен.

Суставные шумы отсутствуют. Симптомы подбородок – грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» - отрицательные. При глубокой пальпации выпота в полости суставов и утолщения синовиальной оболочки не обнаружено. Суставных мышей не выявлено. Пальпация безболезненная. Симптомы флюктуации, переднего и заднего «выдвижного ящика», Кушелевского – отрицательные. Мышечный тонус сохранен. Перкуссия костей безболезненна.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия.

Топографическая перкуссия:

Величина полей Кренига: справа-5см; слева-6 см.

Высота стояния верхушек легких:

Спереди: слева – на 3 см выше ключицы, справа – на 4 см выше ключицы.

Сзади: на уровне 7го шейного позвонка.

Нижняя граница легких: справа слева

· по околоградинной линии V ребро - - -

· по срединноключичной линии VI ребро - - -

· по передней подмышечной линии VII ребро VIII ребро

· по средней подмышечной линии VIII ребро IX ребро

· по задней подмышечной линии IX ребро X ребро

· по лопаточной линии X ребро XI ребро

· по околопозвоночной линии остистый отросток XII грудного

позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких:

Среднеключичная линия: 5см;

Средняя подмышечная линии: 7см;

Лопаточная: 5см.

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Исследование органов кровообращения

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

§ правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

§ левая - на 1 см от левой среднеключичной линии в V межреберье

§ верхняя - III ребро

§ Поперечник относительной тупости сердца - 6 см во II межреберье

§ Ширина сосудистого пучка – 5 см

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

v правая - по левой окологрудинной линии

v левая - на 1.5 см от линии относительной тупости сердца

v верхняя - 4 ребро

v Аускультация:

v Число сердечных сокращений в минуту – 80.

v Первый тон нормальной звучности. Наблюдается акцент первого тона в области верхушки сердца. Второй тон нормальной звучности. Отмечается акцент второго тона над аортой.

v Дополнительные тоны отсутствуют. Наличие шумов не отмечается.

Исследование сосудов.

v Исследование артерий: Пульс на височных, сонных, лучевых, подколенных артериях и артериях тыла стопы в норме. Артерии эластичные, артериальная стенка гладкая. Пульсация аорты в области яремной вырезки в норме.

v Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, частота пульса 81 удара в минуту, ритмичный, полный, умеренного напряжения, дефицита пульса не отмечается.

v Артериальное давление (АД): на плечевых артериях равно 140/90 мм рт. ст.

v Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен их набухания, видимой пульсации не наблюдается. Небольшое расширение вен голени. Уплотнений и болезненности вен не отмечается.

Исследование органов пищеварения

Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Окружность живота на уровне пупка 95 см. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Пальпаторно – аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см. Большая кривизна пальпируется выше пупка на 5 см по обе стороны от средне – ключичных линий на протяжении 12 см в виде гладкого, умеренно-плотного валика, гладкого, эластичного, безболезненного, перистальтирующего. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации печень определяется на 1.5 см ниже края правой реберной дуги.

Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус феномен, Образцова - Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 6 см, длинник 8 см. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На периодические головокружение, сопровождающееся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах можно предположить, что поражена сердечнососудистая система.

Выделены следующие синдромы:

- синдром артериальной гипертензии на основании жалоб больной на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На нарушение зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами и объективных данных твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой. Отмечается повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. при волнении, физической нагрузке.

- синдром гипертрофии левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления.

- церебральный синдром на основании жалоб на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

Гипертоническая болезнь:

-наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, абдоминальное ожирение, отягощенный анамнез по гипертонической болезни.

-отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.

-лабильность артериального давления в течение дня.

-отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.

Так как отмечаются изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией – гипертрофия левого желудочка, то предполагаем 2 стадию. Артериальное давление повышалось до 200/100 мм.рт.ст. – 3 степень. Группа высокого риска так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.

Из анамнеза заболевания выявлено, что последнее ухудшение возникло 20.02.08 после психоэмоционального напряжения и сопровождалось пульсирующей головной болью, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами и повышением артериального давления до 200/100 мм.рт.ст. из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, возбуждением, следовательно это 1 тип гипертонического криза. Осложнений не отмечалось, поэтому неосложненный криз.

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, группа высокого риска (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка).

Осложнения: Гипертонический криз, неосложненный.

Лабораторные методы:

- Общий анализ крови – исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

- Общий анализ мочи – исключение поражения почек, как органа – мишени при гипертонической болезни.

- Биохимический анализ крови – глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицеридов, фосфолипидов для определения атеросклеротического поражения сосудов. СРБ, фибриноген

-Определение гормонов щитовидной железы - исключение вторичной АГ, исключение поражения щитовидной железы, как органа – мишени при ГБ.

-Анализ мочи по Нечипоренко

-Исследование электролитов в крови

-Проба Зиминицкого

-Исследование катехоламинов в крови и моче

-Показатели липидного обмена

Инструментальные методы:

-ЭКГ – диагностика гипертрофии отделов сердца.

-Эхо-КГ – для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ;

- УЗИ сонных артерий, почек, надпочечников, щитовидной железы

- Исследование глазного дна

-Радиоизотопная ренография

-Внутривенная уография

-Рентгенография черепа (турецкое седло)

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови по 16.03.2012 г.: гемоглобин 160 г/л эритроциты 5.1*10¹²/л лейкоциты 11,0х10⁹/л Сахар 13,5 Нейтрофилы: П- 3 (1-6) С-56 (47-72), моноциты 2 (3-11) , СОЭ 19 (2-15)

Биохимический анализ крови 19.03.2012 год:

Общий белок: 70 г/л 66-82 г/л

Мочевина: 9,0 ммоль/л 2,5-8,32 ммоль/л

Креатины: 120 ммоль/л 44-97 ммоль/л

холестерин общий: 6,4 ммоль/л 3,64-6,76 ммоль/л

Биллирубин: 12,4 ммоль/л 8,55-20,5 ммоль/л

Калий: 4,9 ммоль/л 3,7-5,3 ммоль/л

Натрий: 147 ммоль/л 130-150 ммоль/л

АЛГ: 19 ед/л 0-40 ед/л

AST: 15 ед/л 0-40 ед/л

Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно желтый

Прозрачность: прозрачная

Белок: следы

Глюкоза: +++

Кетоновые тела: ++

Эпителий: плоский -222

Лейкоциты: 343

ЭКГ: Фибриляция предсердий с ЧСС 48-75, ЭОС нормальная. гипертрофия левого желудочка.

РЭГ: Атеросклеротический тип РЭГ с нарушением тонуса артерий и смешением, кровонаполнением в ВББ

Рентгенография: легочный рисунок усилен, деформирован. Корни широкие застойные .синусы не четко располагаются. Гипертрофия левого желудочка. Сердечно- легочная недостаточность, гипертензии малого круга кровообращения

Клинический диагноз и его обоснование

Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

На ЭКГ выявлена незначительная гипертрофия левого желудочка, тахикардия, что потверждает синдром гипертрофия левого желудочка.

Биохимический анализ крови отмечается гиперхолестеренемия, которая является одним из основных факторов риска в развитии гипертонической болезни, уровень креатинина свидетельствует о том , что поражения почек нет. В Рентгенографии отмечается: Гипертрофия левого желудочка. Сердечно- легочная недостаточность, гипертензии малого круга кровообращения. Данные обнаруженные в ЭКГ, рентгенографии ,РЭГ, Биохимическом анализе крови потверждают Гипертоническую болезнь 3 стадии 3 типа риска 3.ИБС.

Патогенез:

Патогенез гипертонической болезни сложен. Вначале под влиянием стрессовых ситуаций возникает функциональные нарушения в коре головного мозга и в центрах гипоталямической области. Повышается возбудимость гипоталямических вегетативных центров, что приводит к спазму артериол, особенно почек, и возрастанию сосудистого почечного сопротивления. Это способствует увеличению секреции нейрогормонов ренин-гипертензин-альдостеронового звена, а результате чего повышается АД. Активация симпатико-адреналовой системы в начальных стадиях заболевания приводит в увеличению сердечного выброса, что так же способствует повышению АД. Сначала эти реакции непостоянны, появляются они главным образом в условиях стрессовых воздействий.

В дальнейшем повышение АД становится более постоянным. В регуляции уровня АД учавствуют не только прессорные механизмы, но и депрессорные: простогландины почек, кинин-калликреиновая система почек и др. При ГБ взаимодействие этих систем нарушается, увеличивается влияние прессорного механизма, что приводит к стабилизации артнриальной гипертензии. При этом возникают качественно новые гемодинамические изменения, выражающиеся в постепенном уменьшении сердечного выброса и нарастании общего переферического и почечного сосудистого сопротивления. Связанная с этим секреция ренина приводит к увеличению выработки ангиотензина, который стимулирует выделение альдостерона. Последний, воздействуя на минеральный обмен, вызывает задержку натрия и воды в стенках сосудов, что еще больше повышает АД.

Факторы риска:

· мужчины старше 55 лет;

· женщины старше 65 лет;

· курение;

· уровень холестерина более 6,5 ммоль/л;

· семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин моложе 55 лет);

· сахарный диабет.

План лечения и его обоснование:

Целью лечения артериальной гипертензии является не только снижение высокого артериального давления, но и защита органов- мишений, устранение факторов риска( отказ от курения,снижение концентрации холестерина в крови , снижение избыточного масса тела) и как конечная цель- снижение сердечно-сосудистой заболеваемости.

План лечения гипертонической болезни:

Немедикоментозное лечение. Основные методы: диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая нагрузка.

Диета: ограничение потребления поваренной соли менее 6 г в сутки. Ограничение углеводов и жиров, вероятность которой при ИБС увеличивается. Увеличение содержания в диете калия может способствовать снижению АД. Отказ от приема алкоголя может способствовать снижению АД. Физическая активность: достаточная физическая активность циклического типа (ходьба, лыжные прогулки)

Медикометозное лечение: Фуросемид, Эналоприл, Спиронолактон, Амиодорон,

Rp: Tab. Enalaprili 0.01 № 10

D.S. по 1 таблетке 1 раз в день

Rp: Tab.Furosemidi 0.04 № 10

D.S. по 1 таблетке 1 раз в день

Rp: Tab.Spironolactoni 0.05 № 10

D.S. по 1 таблетке 1 раз в день

Rp: Tab.Amiodaroni 0.2 № 20

D.S. по 1 таблетке 1 раз в день

Дневник:

24.03.2012

Жалобы на головокружение, головные боли, тошноту .Состояние относительно удовлетворительное, отмечается улучшение самочувствия на фоне лечения, головные боли головокружения уменьшились. Кожные покровы чисты , обычной окраски .Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Температура тела 36,6, Тоны сердца аритмичные, приглушены . ЧСС= 80, АД 140/90 мм.рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Диурез в норме.

25.03.2012

Жалобы на головокружение, головные боли, тошноту. Состояние относительно удовлетворительное, отмечается улучшение самочувствия на фоне лечения, головные боли головокружения уменьшились. Кожные покровы чисты , обычной окраски .Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Температура тела 36,6, Тоны сердца аритмичные, приглушены . ЧСС= 75, АД 130/80 мм.рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Диурез в норме.

27,03,2012

Жалобы на головокружение, головные боли, тошноту . Состояние относительно удовлетворительное, отмечается улучшение самочувствия на фоне лечения, головные боли головокружения уменьшились. Кожные покровы чисты , обычной окраски .Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Температура тела 36,6, Тоны сердца аритмичные, приглушены . ЧСС= 81, АД 130/80 мм.рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Диурез в норме.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Пропедевтика внутренних болезней. А. Л. Гребенев и др. Уфа. 2001г.

2. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача-терапевта. В.А.Новицкий. С-П. СпецЛит. 2002г.

3. Методическое пособие по оформлению историй болезней БГМУ 2003 год.

4. Лекарственные средства. М.Д.Машковский. М. Новая волна. 2000г. Т1. Т2.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата			9		121		122		124		127		128		129		130		1

П	АД	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
120	175	39






90	125	38


80	100	37







70	75	36
70	75	36
60	50	35

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!