ДОКТОР, ВЫ ПРОГОНИТЕ МЕНЯ, ЕСЛИ МНЕ НЕ СТАНЕТ ЛУЧШЕ? 8 страница
Кларенс Кук Литтл, привлеченный в 1954 году табачными лоббистами, идеально подходил под все их специфические требования. Категоричный, настойчивый и громогласный, Литтл, генетик по образованию, основал в городке Бар-Харбор штата Мэн крупную исследовательскую лабораторию, выращивавшую чистые популяции мышей для медицинских экспериментов. Литтл ратовал за чистоту экспериментов и генетику, ревностно поддерживая теорию, будто бы все болезни, включая рак, передаются по наследству и, как своего рода этническая чистка, рано или поздно унесут всех, кто имеет к ним предрасположенность, тем самым оставив популяцию генетически совершенных людей, устойчивых ко всем болезням. Это мнение — своего рода «евгеника для чайников» — ровно с той же легкостью прикладывалось и к раку легких, который Литтл считал результатом генетических отклонений. Курение, утверждал Литтл, просто-напросто проявляет врожденные отклонения, заставляя спящее в человеческом организме семя зла развернуться во всю мощь. Получалось, что винить сигареты за рак легких — все равно что винить зонтик за то, что идет дождь. Исследовательский комитет табачной промышленности и все табачное лобби с жаром распахнули объятия столь удачной для них точке зрения. Долл с Хиллом и Виндер с Грэхемом продемонстрировали несомненную корреляцию курения и рака легких. Однако Литтл утверждал, что корреляция не является причинно-следственной связью. В редакторской заметке, написанной для журнала «Кансер рисерч» в 1956 году, Литтл говорил, что если табачную промышленность обвиняют в научной нечестности, то антитабачных активистов впору обвинять в научном лицемерии. Почему уважаемые ученые приняли курение и рак легких — два случайно совпавших факта — за причину и следствие?
|
|
|
Грэхем, знавший Литтла еще по прежним временам в АОКРЗ, пришел в ярость. В ядовитом ответном письме в редакцию он возмущался: «Причинно-следственная связь между постоянным курением и раком легких куда сильнее, чем эффективность вакцинации от оспы, которая и доказана-то чисто статистически».
Грэхема, как и многих его коллег-эпидемиологов, доводила до белого каления придирчивость, с какой общество относилось к слову «причина». Этот термин, считал он, вышел за рамки первоначальной сферы употребления и приобрел оттенок «ответственности за что-то». В 1884 году микробиолог Роберт Кох постулировал, что тот или иной фактор может считаться причиной заболевания, если удовлетворяет по крайней мере трем условиям: присутствует в заболевшем животном, может быть выделен из заболевшего животного и способен передавать болезнь при введении вторичному хозяину. Однако постулаты Коха возникли в ходе изучения инфекционных болезней и соответственно инфекционных агентов — их нельзя было применять к другим болезням бездумно и в лоб. Например, в случае рака легких глупо было предполагать, что канцероген можно выделить из пораженного раком легкого спустя многие месяцы или даже годы после первоначального воздействия. А опыты по переносу этой болезни, проведенные на мышах, были чреваты точно таким же разочарованием. Как сказал Брэдфорд Хилл: «Можно поместить мышь или любое другое лабораторное животное в такую атмосферу табачного дыма, что они, как несчастный старик из сказки, не смогут ни спать, ни есть, ни размножаться. У них разовьется или не разовьется рак. Ну и что?»
|
|
|
И в самом деле — что же дальше? Вместе с Виндером и другими сотрудниками Грэхем подвергал мышей ядовитой «атмосфере табачного дыма» — максимально возможному подобию курения, потому что вряд ли удалось бы научить мышей курить. Проводя такой эксперимент в своей лаборатории в Сент-Луисе, Грэхем изобрел специальную «курительную машину» — приспособление, которое целый день выдувало дым, эквивалентный сотне сигарет (для опыта были выбраны «Лаки Страйк»). Дым, пройдя через целый ряд специальных камер, давал в осадке черную смолу. Регулярно нанося эту смолу на кожу мышей, Грэхем и Виндер обнаружили, что могут добиться образования опухолей на спинах подопытных животных. Подобные исследования порождали лишь новые и новые противоречия. Журнал «Форбс» прославился тем, что выставил исследование на посмешище, спросив Грэхема: «Сколько людей выделяют из табака смолу и мажут ею спину?» Другие критики говорили, что если подвергнуть такой же перегонке апельсин, то, сконцентрировав его в миллион раз, можно утверждать, что исходный фрукт ядовит и его нельзя есть.
|
|
|
Эпидемиология, как старик из сказки Хилла, еле дышала в тисках жестких постулатов Коха. Классическая триада — ассоциация, выделение, перенос — тут никак не годилась. Профилактической медицине срочно требовалось собственное понимание термина «причина».
Брэдфорд Хилл, серый кардинал эпидемиологии, предложил выход из тупика, заявив, что для исследований хронических и комплексных заболеваний, например рака, традиционную концепцию причинно-следственной связи следует пересмотреть и расширить. Если рак легких не влезает в смирительную рубашку Коха, значит, рубашку следует ослабить. Хилл признавал, что эпидемиология не ладит с методологическим понятием причины, поскольку не является экспериментальной дисциплиной. Тем не менее взаимосвязь между раком легких и курением демонстрировала дополнительные качества. Хилл, выйдя за пределы старых догм, обозначил их следующим образом:
|
|
|
Сила : для курильщиков риск заболеть раком легких возрастает в пять или даже десять раз.
Постоянство: исследования Долла с Хиллом и Виндера с Грэхемом, проведенные на совершенно разных популяциях и разными способами, дают один и тот же результат.
Специфичность : табак связан именно с раком легких — то есть того органа, через который табачный дым попадает в организм.
«Биологический градиент»: чем большее количество табака человек выкуривает, тем выше риск заболеть раком легких.
Правдоподобность: механика связи между вдыхаемым канцерогеном и злокачественными изменениями легких вполне правдоподобна.
Последовательность и экспериментальные доказательства: эпидемиологические наблюдения и лабораторные исследования, как эксперимент Грэхема с нанесением смолы на спины мышам, не противоречат друг другу.
Сходное поведение в аналогичных обстоятельствах : курение коррелирует с раком легких, а также с раком губ, гортани, языка и пищевода.
Хилл выдвинул радикальное предложение: опираясь на совокупность этих девяти критериев, эпидемиологи могут делать логические выводы о наличии причинно-следственной связи. Ни один критерий из списка, взятый в отдельности, не доказывал существования этой связи, но мог в сочетании с остальными подкреплять (или оспаривать) гипотезу о наличии таковой. Для научного пуриста звучит сомнительно — попробуйте представить математика или физика, выбирающего из «меню» критерии и на таких основаниях делающего выводы о причинах и следствиях. Однако список Хилла помог придать эпидемиологическим исследованиям прагматическую ясность. Вместо бесконечных метафизических споров о точном определении термина «причина», Хилл сместил акценты на его практическое применение. Причина — это то, что служит причиной, заявил он. Выявить ее зачастую можно не на основании одного-единственного четко определяющего эксперимента, а как в детективе — на основании общей массы доказательств, нарастающего количества мелких фактов.
В самый разгар этой напряженной и исторической реорганизации эпидемиологии, зимой 1957 года, Эвартс Грэхем внезапно заболел — как поначалу казалось, банальным гриппом. Грэхем, в полном расцвете сил, находился на вершине хирургической карьеры. Он революционизировал хирургию рака легких, объединив различные процедуры, разработанные в туберкулезных палатах девятнадцатого века; он рассмотрел табак как канцероген и исследовал механизмы появления раковых клеток. Вдобавок совместно с Виндером Грэхем доказал прочную эпидемиологическую связь между курением и раком легких.
Погубило его не что иное, как первоначальное неприятие той самой теории, которую он в конце концов доказал. «Грипп» упорно не желал проходить, и в январе 1957 года, Грэхем сделал в больнице Барнса серию анализов. На рентгене стала видна причина его недомогания: крупная глыба опухоли в верхней части бронхиол и сотни метастаз в обоих легких. Не разглашая имени пациента, Грэхем показал снимки коллеге-хирургу. Внимательно изучив их, коллега вынес вердикт: опухоль неоперабельна и безнадежна. «Это я», — тихо сообщил ему Грэхем.
Грэхем, состояние которого с каждой неделей значительно ухудшалось, 14 февраля 1957 года написал своему другу и соавтору, хирургу Элтону Окснеру: «Вы, вероятно, слышали, что недавно я сам стал пациентом больницы Барнса по поводу билатеральной бронхогенной карциномы, напавшей на меня, точно тать в ночи… Как вам известно, я бросил курить пять лет назад, но вся беда в том, что до того я курил пятьдесят лет».
Через две недели Грэхем во время бритья почувствовал головокружение, тошноту, сознание у него начало мутиться. Его снова отвезли в больницу Барнса, в палату, расположенную на несколько этажей выше его любимых операционных. Ему начали проводить курс химиотерапии азотистым ипритом, но без особого успеха. «Тать» разбойничал все пуще и пуще. Рак пышно разросся в легких, лимфатических узлах, надпочечниках, печени и мозге. Грэхем впал в кому и скончался у себя в палате 26 февраля 1957 года. Ему было семьдесят четыре года. Свое тело он завещал кафедре анатомии в качестве учебного пособия для студентов.
Зимой 1954 года, за три года до своей преждевременной смерти Грэхем Эвартс написал пророческое эссе для книги «Курение и рак». В конце эссе он задавался вопросом, возможно ли в будущем воспрепятствовать распространению табака в обществе. Медицине, считал он, не хватит сил ограничить потребление табака. Научные исследователи способны добыть данные про риски и бесконечно рассуждать о доказательствах, причинах и следствиях — но решать проблему следует политикам. «Упрямство политиков, — писал Грэхем, — заставляет прийти к выводу, что их самих ослепляют зависимости. Их глаза не видят и не хотят видеть потому, что политики не желают или не могут отказаться от курения. Все это наводит на вопрос… неужели радио и телевидению по-прежнему будет позволено рекламировать продукцию табачной промышленности? Не пора ли официальному стражу общественного здоровья, Министерству здравоохранения США, выступить по крайней мере с официальным предостережением?»
Официальное предостережение
Пришлось бы сильно напрячь воображение, чтобы предположить, что рак легких мог развиться… в результате заявленного Купером курения сигарет марки «Кэмел» вследствие его отклика на рекламу, размещенную в разных формах ответчиком.
Судебный вердикт по делу Купера, 1956 г.
Безусловно, живя в Америке во второй половине двадцатого века, нужно быть глухим, слепым или умственно отсталым, чтобы не осознавать определенных рисков, подлинных или мнимых, проистекающих от табакокурения. Однако личный выбор курить… примерно тот же, что у водителя, который, напившись пива, врезается в телеграфный столб.
Открытое письмо представителей табачной промышленности, 1988 г.
Летом 1963 года, через семь лет после смерти Грэхема, в городок Ист-Оранж в штате Нью-Джерси приехали трое ученых с целью посетить лабораторию Оскара Ауэрбаха. Сдержанный и немногословный Ауэрбах, всемирно известный специалист по легочным заболеваниям, недавно завершил монументальное исследование по сравнению легких курильщиков и некурящих. Исследование базировалось на результатах тысячи пятисот двадцати двух вскрытий.
Статья Ауэрбаха с описанием найденных им дефектов стала вехой в истории понимания механизма канцерогенеза. Вместо того чтобы проводить исследования на полностью проявившемся раке, Ауэрбах попытался понять механизм его образования. Он начал не с рака, но с его предшествующего воплощения — со стадии предракового состояния. Исследователь обнаружил, что задолго до того, как рак проявится в легких курильщика во всю силу, они содержат многие слои предраковых изменений на различных стадиях — словно доисторическая шкала канцерогенеза. Изменения начинаются с бронхов. По мере того как дым проходит по дыхательным путям, внешние слои, подверженные воздействию максимальной концентрации смолы, начинают опухать и утолщаться. В этих утолщенных слоях Ауэрбах обнаружил следующую стадию озлокачествления: неравномерно разбросанные по ткани атипичные клетки с неровными или темными ядрами. У относительно небольшой (пока еще) доли пациентов такие атипичные клетки начинают проявлять характерные цитологические признаки рака — раздувшиеся аномальные ядра, бешеная скорость деления. На последней стадии скопления этих клеток прорывались сквозь тонкую выстилку базальных мембран и перерождались в откровенно инвазивную карциному. Рак, заключил Ауэрбах, развивается неторопливо. Он не бежит сломя голову, а подкрадывается к жертве медленной поступью.
Три явившихся к Ауэрбаху посетителя как раз и задались целью по возможности постичь природу этой вот медленной поступи. Уильям Кохран был выдающимся статистиком из Гарварда, Питер Хэмилл — врачом-пульмонологом из министерства здравоохранения, а Эммануил Фарбер[20] — патологом. Их визит в лабораторию Ауэрбаха ознаменовал начало долгой научной одиссеи. Кохран, Хэмилл и Фарбер входили в состав консультативной группы из десяти человек, созданной по распоряжению министра здравоохранения США. Хэмилл исполнял обязанности медицинского координатора группы. Необходимо было пересмотреть доказательства связи рака легких и курения, чтобы министр мог составить официальный доклад — то самое давно откладываемое «официальное предостережение», о котором ратовал Грэхем.
В 1961 году Американское онкологическое общество, Американская ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний и Национальная туберкулезная ассоциация направили президенту Кеннеди совместное письмо с просьбой назначить государственную комиссию для расследования связи между курением и здоровьем. В письме рекомендовалось, чтобы эта комиссия искала «такое решение проблемы, которое как можно менее затронет свободу предпринимательства или благополучие отдельных личностей». Решению предстояло совместить несовместимое — быть одновременно агрессивным и примирительным: довести до сознания широкой общественности мысль о связи между курением и заболеваниями легких, сердца, а также раком, но в то же время не посягнуть на свободу табачной промышленности. Подозревая, что решить такую задачу будет непросто, Кеннеди, и без того не пользовавшийся большой популярностью на табачном Юге, быстренько перепоручил ее своему министру здравоохранения Лютеру Терри.
Мягкий, примиренческий, редко вступающий в споры Лютер Терри был родом из Алабамы и в детстве сам работал на сборе табака. С ранних лет завороженный перспективой изучать медицину, он окончил Тулейнский университет в 1953 году, после чего проходил интернатуру в Сент-Луисе, где в то время работал знаменитый Эвартс Грэхем. По окончании учебы Терри перешел в министерство здравоохранения, а затем в 1953 году — в Национальный институт здравоохранения. Его лаборатория в Клиническом центре соседствовала с больничными корпусами, где Зуброд, Фрей и Фрейрих вели войну с лейкемией. Таким образом, Терри провел детство на периферии табачной промышленности, а академическую жизнь — на периферии онкологии.
Назначение Кеннеди оставляло Терри три возможных варианта. Он мог тихо замять дело — и навлечь на себя гнев трех главных медицинских организаций страны. Мог выпустить одностороннее заявление о том, что табак представляет риск для здоровья — сознавая, что могучие политические силы дружно попытаются нейтрализовать этот доклад. В начале 1960-х годов министерство здравоохранения прозябало в неизвестности и не имело реальной силы, тогда как выращивающие табак южные штаты и компании, продающие табак, располагали огромной властью, деньгами и влиянием. Или же Терри мог использовать влияние науки и воспламенить в широких слоях общественности осознание связи между табаком и раком.
Сперва нерешительно, но потом все более настойчиво — недаром Кеннет Эндикотт, директор Национального института здравоохранения, назвал его «драконом поневоле» — Терри избрал третий путь. Следуя стратегии, которая на первый взгляд казалась почти реакционной, он объявил, что учредит консультативную группу для сбора воедино всех доказательств о связи между курением и раком легких. Терри знал, что в научном смысле отчет выйдет избыточным: со времени исследований Долла и Виндера прошло почти пятнадцать лет, так что десятки других работ удостоверили, подтвердили и переподтвердили их данные. В медицинских кругах мысль о связи между курением и раком легких была настолько не нова, что большинство исследователей начали фокусироваться на вторичном курении как факторе риска рака. Однако «пересмотр» всех этих доказательств консультативной группой должен был оживить и усилить их. Терри совершенно сознательно задумал провести образцово-демонстративное испытание, чтобы снова привлечь внимание публики к трагедии табакокурения.
В состав группы вошли десять человек. Чарльз Ле Мейстр из Техасского университета стал представителем легочной физиологии. Стэнхоуп Бейн-Джонс, самый старший член комитета, белобородый бактериолог, курировал несколько прошлых подобных комитетов при Национальном институте онкологии. Луис Физер, химик из Гарварда, был специалистом по химическим канцерогенам. Патолог Джейкоб Ферт из Колумбийского университета занимался онкологической генетикой, врач-клиницист Джон Хикэм питал особый интерес к физиологии легких и сердца. Также в комитет вошли Уолтер Бурдетт, хирург из Юты, Леонард Шуман, известный и уважаемый эпидемиолог, фармаколог Морис Сивирс, гарвардский статистик Уильям Кохран и Эммануил Фарбер, патолог, специализирующийся на пролиферации клеток.
За тринадцать месяцев группа девять раз собиралась на заседания в скудно обставленном, залитом неоновым светом кабинете в Национальной медицинской библиотеке, бетонном здании на территории НИО. В пепельницах на столах громоздились груды окурков. Совершенно случайно в группе оказалось пятеро курильщиков и пятеро некурящих, причем зависимость курильщиков не поколебало даже осознание канцерогенности табачного дыма. Члены комитета посетили десятки лабораторий. Данные, мнения, доказательства и факты собирались из шести тысяч статей, тысячи двухсот журналов, у ста пятидесяти пяти биологов, химиков, медиков, математиков и эпидемиологов. В целом испытания, пересмотренные для написания отчета, включали в себя свыше миллиона человек — мало какие эпидемиологические отчеты за всю историю могли похвастать такой большой выборкой.
Каждый член группы помог разобраться с каким-нибудь новым уровнем этой уникальной головоломки. Точный и методичный Кохран изобрел новый математический подход к оценке испытаний. Вместо того чтобы выбрать одно конкретное исследование и делать выводы на основании его результатов, Кохран предложил оценивать относительный риск как составное число на основе всех испытаний в целом. В будущем этот метод, названный «метаанализ», оказал огромное влияние на эпидемиологию. Физер, блестящий химик-органик, написал ряд монографий о химическом составе табачного дыма, которые до сих пор остаются одними из самых авторитетных текстов на эту тему. Доказательства для отчета черпались из результатов экспериментов на животных, из материалов вскрытий, из тридцати шести клинических испытаний и, наконец, из семи независимых перспективных испытаний.
Кусочек за кусочком мозаика складывалась в последовательную и непротиворечивую картину. Консультативная группа установила, что связь между курением и раком легких является одной из самых устойчивых и сильных закономерностей в истории эпидемиологии рака — на удивление ярко выраженной, одинаковой в разных популяциях, постоянной во времени и непреложно воспроизводимой в испытаниях. Опыты на животных, демонстрирующие причинно-следственную связь между курением и раком легких, были в лучшем случае неубедительны. Однако тут не требовалось никаких опытов — по крайней мере опытов в традиционном смысле слова.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 87; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!