Чудовище ненасытнее гильотины 19 страница
Однако сколь бы наивным это ни выглядело на первый взгляд, именно неколебимая и истовая вера в то, что в основе всего разнообразия онкологических заболеваний лежит один и тот же механизм, и вдохновляла ласкеритов в 1960-е годы. Онкология была походом за связующими истинами — «универсальным лекарством», как выразился Фарбер в 1962 году. Онкологи тех лет грезили об универсальном лекарстве от всех видов рака лишь потому, что рак представлялся им единой, универсальной болезнью. Они верили: если найти способ лечить один тип рака, то будет возможно лечить и все остальные — и так далее, цепной реакцией, пока все зловещее здание недуга не рухнет, точно выстроенные в ряд костяшки домино.
Эта уверенность — что монолитный топор рано или поздно разнесет монолитное заболевание — заряжала врачей, ученых и общественных активистов энергией и жизненной силой. Для ласкеритов в этом заключался организующий принцип, постулат веры, единственный маяк определенности. И в самом деле, политическая консолидация борьбы с раком, которую ласкериты пытались создать в Вашингтоне (единый институт с единым источником финансирования, возглавляемый одним ученым или врачом), основывалась на глубочайшей убежденности в медицинской консолидации всех типов рака в единый недуг — монолитное, единое представление. Без этого величественного и всеобъемлющего представления о недуге ни Мэри Ласкер, ни Сидней Фарбер не могли бы и помыслить о систематической и целенаправленной войне.
|
|
|
Болезнь, что привела Бена Ормана в больницу, лимфома Ходжкина, сама по себе появилась в мире раков относительно недавно. Ее первооткрыватель, Томас Ходжкин, тощий невысокий английский анатом девятнадцатого века, с окладистой бородой и поразительно загнутым носом, словно бы вышел из лимериков Эварда Лира. Ходжкин родился в 1798 году в семье квакеров, жившей в Пентонвилле, деревушке близ Лондона. Не по годам развитый ребенок быстро вырос в еще более развитого юношу, чьи интересы варьировались от геологии к математике, а от математики к химии. Некоторое время он учился на геолога, потом на аптекаря, а в результате окончил Эдинбургский университет со степенью доктора медицины.
Случайное событие подтолкнуло Ходжкина в мир патологической анатомии, к открытию заболевания, получившего его имя. В 1825 году раздор в рядах профессоров Лондонской больницы Гая и Святого Фомы разбил это почтенное учреждение на две враждующие половины: больницу Гая и нового ее соперника, больницу Святого Фомы. За разводом, как нередко случается при супружеских стычках, немедленно последовала яростная дележка имущества. Спорная «собственность» представляла собой мрачное сокровище — драгоценную анатомическую коллекцию больницы: хранящиеся в банках с формалином мозги, сердца, желудки и скелеты — экспонаты, используемые для обучения студентов-медиков. Больница Святого Фомы отказалась расстаться со столь ценными экземплярами, так что больнице Гая пришлось спешно организовывать собственный анатомический музей. Ходжкин как раз вернулся из второй своей поездки в Париж, где обучился препарировать и расчленять трупы, поэтому его рекрутировали на приготовление образцов для новой коллекции. Должно быть, самым изобретательным академическим штрихом в его работе было название новой должности Ходжкина: хранитель музея и инспектор по мертвецам.
|
|
|
Ходжкин проявил себя выдающимся инспектором по мертвецам и одержимым музейным хранителем, за несколько лет собравшим сотни образцов. Однако собирательство было делом рутинным, настоящий гений Ходжкина заключался в организации образцов. Он стал не только патологом, но и библиотекарем — и изобрел собственную систематику патологических состояний. Первоначальное здание, где хранилась его коллекция, было разрушено, однако новый музей, где все еще выставлены экземпляры Ходжкина, являет собой удивительное зрелище: разделенный на четыре части внутренний дворик, расположенный в глубине большего строения, словно огромный сделанный из стекла и железа ларец с диковинками. Внутренняя лестница ведет на верхний этаж серии галерей, что ярусами спускаются вниз. Вдоль стен стоят ряды заполненных формалином сосудов: в одной галерее легкие, в другой сердца, мозги, почки, кости и так далее. Этот метод организации образцов патологической анатомии — по системам органов, а не по дате поступления или болезни — стал настоящим откровением, новаторским подходом. Тем самым концептуально «обжив» тело — бродя по нему, куда пожелает, подмечая связи между органами и системами, — Ходжкин вдруг обнаружил, что узнает скрытые в закономерностях новые закономерности, инстинктивно, порой даже не осознавая их присутствия.
|
|
|
В начале зимы 1832 года Ходжкин объявил, что собрал серию трупов — по большей части молодых мужчин — с одним и тем же странным системным заболеванием. Болезнь характеризовалась, как он сформулировал, «своеобразным увеличением лимфатических желез». На первый взгляд это увеличение казалось признаком сифилиса или туберкулеза — наиболее типичных причин распухания желез в то время. Однако Ходжкин был твердо убежден, что столкнулся с совершенно новым заболеванием, неизвестной патологией, наблюдаемой только у этих мужчин. Он описал семь трупов и представил свою статью «О некоторых посмертных аномалиях лимфатических узлов и селезенки» на заседании Медицинского и хирургического общества.
|
|
|
Рассказ ревностного молодого врача, разложившего обычные опухоли по необычным патологическим склянкам, не вызвал особого энтузиазма. Судя по протоколу, на лекцию явилось всего восемь членов общества. Они и удалились так же молча, не удосужившись даже отметить свои имена в пыльном списке присутствующих.
Ходжкин и сам был сконфужен своим открытием. «Статья по патологии, пожалуй, кажется не слишком-то ценной, ежели не сопровождается хоть какими-нибудь предположениями о лечении, будь то результативном или паллиативном», — писал он. Простое описание болезни, без попытки предложить какую-либо терапию, выглядела пустым академическим умствованием, своеобразным интеллектуальным упражнением. Вскоре после этой статьи он начал отдаляться от медицины. В 1837 году, в пух и прах разругавшись с руководством, он ушел из больницы Гая и ненадолго обосновался хранителем музея в больнице Святого Фомы — чистейшей воды демонстрация, заранее обреченная на провал. В 1844 году Ходжкин отказался и от академической практики. Его анатомические исследования постепенно прекратились.
В 1898 году, примерно через тридцать лет после смерти Ходжкина, австрийский патолог Карл Штернберг, рассматривая под микроскопом железы одного пациента, обнаружил в них какие-то странные клетки: гигантские, деформированные, с расщепленным двухлопастным ядром — «совиные глаза», мрачно взирающие из лимфатической чащи, как описал он их. Замеченные Ходжкином анатомические особенности получили характеристику на клеточном уровне. «Совиные глаза» оказались злокачественными лимфоцитами, лимфатическими клетками, приобретшими способность к безостановочному делению. Болезнь Ходжкина являлась злокачественным поражением лимфатических узлов — лимфомой.
Возможно, сам Ходжкин и был разочарован тем, что сумел лишь описать открытую им болезнь. Однако он недооценил достоинства тщательного наблюдения — а ведь благодаря ревностному изучению анатомии он наткнулся на самое важное качество этой разновидности лимфомы: болезнь Ходжкина поражает лимфатические узлы последовательно и поочередно, один за другим. Прочие формы рака ведут себя менее предсказуемо — более «своенравно», как сказал один онколог. Например, рак легкого может начаться шипастым узелком в легком, затем сняться с якоря и неожиданно объявиться в мозгу. Рак поджелудочной железы печально известен тем, что рассылает отряды злокачественных клеток в самые отдаленные места организма, например, в кости и печень. Однако болезнь Ходжкина — открытие анатома — анатомически отличается от них от всех: она размеренным и упорядоченным шагом движется от одного пораженного лимфатического узла к следующему, от области к области.
Именно это свойство распространяться местно, от одного узла к другому, поставило болезнь Ходжкина на уникальное место в истории рака. Недуг оказался еще одним гибридом среди злокачественных заболеваний. Если лейкемия Фарбера стояла на границе между жидкостью и плотной тканью, то болезнь Ходжкина заняла еще одну странную границу: местное заболевание на грани перехода в системное — Холстедова модель рака на пути к Галеновой.
В начале 1950-х годов на коктейльном приеме в Калифорнии Генри Каплан, профессор радиологии из Стэнфорда, случайно услышал обрывок разговора о том, что для стэнфордских физиков собираются построить линейный ускоритель. Линейный ускоритель — это лучевая трубка в максимальной форме. Подобно обычной лучевой трубке, линейный ускоритель стреляет электронами в цель, создавая тем самым высокоинтенсивное излучение. Однако в отличие от обычной трубки ускоритель придает электронам огромную энергию, и они, перед тем как удариться о металлическую поверхность, развивают головокружительную скорость. Получаемые таким образом рентгеновские лучи обладают повышенной проницающей способностью, достаточной не только для прохода через ткань, но и для уничтожения клетки.
Каплан проходил практику в Национальном институте онкологии, где научился при помощи облучения лечить лейкемию у животных, однако со временем его интерес сместился к солидным опухолям человека — раку легких, молочных желез, а также лимфомам. Он знал, что такие опухоли можно лечить радиацией, но для уничтожения всех раковых клеток следует проникнуть вглубь, за внешний слой — словно бы пробить панцирь настоящего рака. Линейный ускоритель с концентрированным и острым, точно лезвие ножа, лучом как раз и позволил бы Каплану добраться до опухолевых клеток, спрятанных в самой глубине тканей. В 1953 году он уговорил группу физиков и инженеров из Стэнфорда переделать ускоритель исключительно для нужд больницы. В 1956 году ускоритель установили в пустующем складе на окраине Сан-Франциско, куда Каплан лично привез на автомобильном прицепе, одолженном у хозяина соседнего гаража, огромную кипу свинцовых пластин для защиты.
Сквозь крохотные отверстия в свинцовой пластине он теперь мог направлять маленькие, тщательно контролируемые дозы неимоверно сильного потока рентгеновских лучей — миллионы электронвольт энергии, заключенных в концентрированных вспышках и вырезающих напрочь любой участок злокачественной ткани. Но за какую именно форму рака взяться? В НИО Каплан усвоил, что, сосредоточившись на микроскопических особенностях одного заболевания, можно экстраполировать полученные сведения на целую вселенную подобных недугов. Он выбирал мишени по совершенно четким и ясным критериям. Поскольку смертоносный луч ускорителя можно сфокусировать только на определенных местах, значит, рак должен быть местным, а не системным. Соответственно лейкемия сразу же отпадала. Рак легких и рак молочной железы тоже казались завидными объектами для исследования, однако оба отличались непредсказуемостью и переменчивостью, им свойственно было неожиданное и системное распространение. Обозревая мир злокачественных опухолей, могучие окуляры каплановского интеллекта в конце концов остановились на самой естественной мишени для эксперимента: болезни Ходжкина.
* * *
«Генри Каплан сам и воплощал болезнь Ходжкина», — откинувшись на спинку кресла, заявил мне Джордж Канеллос, бывший врач-консультант Национального института онкологии. В своем кабинете из груды рукописей, монографий, статей, книг, каталогов и документов он извлек на свет старые фотографии: Каплан в галстуке-бабочке, проглядывающий бумаги в НИО; в белом халате рядом со стэнфордским ускорителем, чуть ли не уткнув нос в датчик на пять миллионов вольт.
Каплан не первый, кому пришло в голову лечить болезнь Ходжкина облучением, но, безусловно, самый упорный, методичный и целеустремленный из всех. В середине 1930-х годов швейцарский радиолог Рене Жильбер продемонстрировал, что характерные для этой болезни распухшие лимфатические узлы можно эффектно и резко уменьшить воздействием радиации. Однако впоследствии у пациентов Жильбера, как правило, случался рецидив, причем зачастую — в лимфатических узлах, непосредственно прилегающих к зоне облучения. В клинической больнице Торонто канадский хирург Вера Питерс продолжила исследования Жильбера, расширив радиационное поле — направляя лучи не только на сам опухший узел, но на целую область вокруг. Питерс называла свою стратегию «облучением широкого поля». В 1958 году, анализируя результаты, полученные по всей выборке своих пациентов, Питерс заметила, что широкопольное облучение значительно увеличивало долгосрочную выживаемость больных с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако ее данные были ретроспективными — основанными на анализе историй болезни пациентов уже после проведения лечения. Ей требовался более строгий медицинский эксперимент, рандомизированное клиническое испытание. В таких ситуациях данные, рассматриваемые ретроспективно, могут быть необъективны за счет того, что врач сам подбирает для того или иного метода лечения наиболее перспективных больных или же учитывает только наилучшие результаты.
Независимо от Питерс Каплан осознал, что облучение широкого поля способно увеличить долгосрочную выживаемость пациентов, а возможно, даже привести к полному выздоровлению больных с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако ему недоставало формальных доказательств. В 1962 году, поддавшись на подначки одного из своих студентов, Генри Каплан решил доказать эту теорию на практике.
Задуманные им испытания до сих пор считаются классикой грамотно спланированного исследования. На первом этапе экспериментов Каплан набрал две одинаковые группы пациентов — одним проводили облучение широкого поля, а другим лишь «ограниченного» поля (или «поля поражения») — и по результатам построил для каждой группы графики продолжительности безрецидивного периода. Ответ оказался совершенно однозначен. Облучение широкого поля — или, по выражению одного из врачей, «тщательная радиотерапия» — существенно уменьшило скорость возникновения рецидивов болезни Ходжкина.
Однако Каплан сознавал, что уменьшение скорости и частоты возникновения рецидивов еще не означает полного излечения. Поэтому он двинулся дальше. Через два года коллектив Стэнфорда разработал систему для облучения обширной области, включающей лимфатические узлы вокруг аорты — широкого изогнутого кровеносного сосуда, выходящего из сердца. Каплан понимал: такая терапия способна помочь лишь пациентам со строго ограниченной локализацией болезни. Для достоверного испытания эффективности лучевой терапии ему нужна была столь же строго ограниченная выборка пациентов, у которых болезнь затронула лишь несколько смежных лимфатических узлов. Чтобы исключить из испытания больных с более диссеминированной лимфомой, он разработал серию интенсивных тестов для определения стадии заболевания пациентов. Туда входили анализы крови, тщательный медицинский осмотр, процедура под названием лимфоангиография (примитивный предшественник компьютерной томографии лимфатических узлов) и биопсия костного мозга. Но даже это не удовлетворяло Каплана: вдвойне осторожный, он начал проводить диагностические операции на брюшной полости и биопсию внутриполостных узлов, допуская до своих испытаний лишь тех пациентов, у кого заболевание еще не успело широко распространиться.
Дозы используемой радиации стали рискованно высоки, однако и отклики больных на лечение тоже воспарили. Каплан документировал все более и более длительные интервалы ремиссий, растягивающиеся на долгие месяцы, а то и на годы. Когда у первой группы пациентов прошло пять лет без рецидивов, появилась надежда, что кого-то из них облучение широкого поля вылечило окончательно Экспериментальная идея Каплана наконец-то пробилась из заброшенного сан-францисского склада в основное русло медицинского мира.
Впрочем, в свое время Холстед делал ставки на тот же принцип — и проиграл. Да и радикальная хирургия, попавшая в силки подобной логики, требовала удаления все больших участков пораженных раком тканей и в конце концов признала поражение в борьбе с недугом. Почему же Каплан преуспел там, где другие потерпели крах?
Во-первых, потому что он тщательно отбирал для лучевой терапии больных только с ранней стадией заболевания. Каплан не жалел трудов на то, чтобы определить стадию болезни пациента перед тем, как воздействовать на него радиацией. Уже одним только сужением круга пациентов Каплан значительно увеличил вероятность успеха.
Во-вторых, он победил потому, что выбрал подходящее заболевание. Болезнь Ходжкина, как правило, носит местный характер. «Фундаментальным во всех попытках лечения болезни Ходжкина, — проницательно подметил обозреватель в „Нью-Ингленд джорнал оф медисин“ в 1968 году, — является предположение, что в значительном большинстве случаев болезнь локализована в строго определенной части тела». Каплан отнесся к характерным особенностям болезни Ходжкина с максимальной серьезностью. Если бы лимфома распространялась по организму более прихотливо и менее предсказуемо, да еще и со скрытыми очагами, как, например, нередко бывает при раке молочной железы, то стратегия Каплана, невзирая на всю хитроумность и скрупулезность, была бы обречена на провал. Вместо того чтобы пытаться приспособить заболевание под метод лечения, Каплан сумел привязать метод лечения к подходящей болезни.
Этому простейшему принципу — подгонке конкретной терапии под конкретную разновидность и стадию рака — начали воздавать по заслугам. Каплан осознал, что ранние, местные стадии рака зачастую принципиально отличаются от рака, успевшего распространиться и дать метастазы, даже если речь идет об одной и той же форме болезни. Сотни различных случаев болезни Ходжкина, по медицинским показателям относившиеся к одному и тому же недугу, были сотнями вариаций, сыгранными вокруг основной темы. Каждое заболевание обладало своим темпераментом, своим характером. Каждое вело себя по-своему. А биологическая разнородность требовала и разнородности медицинской — нельзя применять одно и то же лечение ко всем случаям без разбора. Хотя Каплан еще в 1963 году осознал этот принцип и проиллюстрировал его на примере болезни Ходжкина, новое поколение онкологов пришло к такому же выводу только несколько десятилетий спустя.
Армия на марше
Теперь мы — армия на марше.
Сидней Фарбер, 1963 г.
Следующий шаг — полное излечение — уже не за горами.
Кеннет Эндикотт, директор НИО, 1963 г.
Роль агрессивной множественной лекарственной терапии в поисках долгосрочного выживания для раковых больных отнюдь не ясна.
Р. Штейн, ученый, 1969 г.
На исходе лета 1963 года Джордж Канеллос, тогда работавший старшим научным сотрудником Национального института онкологии, войдя в Клинический центр, увидел, как Том Фрей лихорадочно пишет что-то мелом на доске. Облаченный в длинный белый халат Фрей составлял перечень химических веществ и вычерчивал стрелки между ними. С одной стороны доски шел список цитотоксических средств — цитоксан, винкристин, прокарбазин, метотрексат. С другой — список новых разновидностей рака, которые Зуброд и Фрей хотели избрать мишенями: лимфомы, рак молочной железы, рак матки и рак легких. Две половины доски соединялись меж собой меловыми линиями, соотносящими сочетания цитотоксических лекарств с раками, против которых их собирались применять. Казалось, Фрей выводил чисто математические уравнения: А + В убивает С, Е + F уничтожает G.
Лекарства из списка Фрея происходили главным образом из трех основных источников. Некоторые, как аметоптерин или метотрексат были результатами вдохновенных догадок ученых (Фарбер открыл метотрексат, сообразив, что антифолаты могут блокировать деление лейкозных клеток). Другие, как азотистый иприт или дактиномицин, пришли в онкологию случайным образом. Однако третьи, такие как 6-МП, стали результатами целенаправленных поисков, в ходе которых из многих тысяч перепробованных молекул выявилась горсточка таких, что способны убивать раковые клетки.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 80; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!