Чудовище ненасытнее гильотины 5 страница
Ремиссия Сандлера — беспрецедентная в истории лейкемии — вызвала у Фарбера всплеск бешеной активности. К началу зимы 1948 года в больнице появились новые маленькие пациенты: трехлетний мальчик с больным горлом и девочка двух с половиной лет с опухолями на голове и шее. Обоим в конце концов поставили один и тот же диагноз — ОЛЛ. Фарбер разрывался между изучением действия различных антифолатов Йеллы и необходимостью заботиться об отчаянно нуждавшихся в нем пациентах, поэтому нанял себе помощников-врачей: гематолога по имени Луис Даймонд и группу ассистентов — Джеймса Вульфа, Роберта Мерсера и Роберта Сильвестра.
Руководство Детской больницы невзлюбило Фарбера еще с самого первого клинического испытания, теперь же дело приняло совсем плохой оборот. Больничный персонал принял решение удалить всех интернов-педиатров из отделения химиотерапии лейкозов, сославшись на то, что в лейкозных палатах царит атмосфера отчаяния и безудержного экспериментаторства, противоречащая образовательным целям. Фарберу и его ассистентам пришлось самим осуществлять весь уход за пациентами. Как заметил один хирург, больных раком детей обычно «запихивали в самые дальние закоулки больницы». Педиатры говорили: все равно они уже на смертном одре, добрее и милосерднее будет «дать им спокойно умереть». Когда какой-то хирург предложил использовать новые «препараты» Фарбера лишь в самых крайних случаях, как последнее средство, Фарбер, вспомнив свое прошлое патологоанатома, парировал: «К тому времени им понадобится только раствор для бальзамирования».
|
|
|
Заднюю комнатку возле уборных Фарбер на скорую руку переоборудовал в амбулаторию. Его немногочисленный персонал ютился кто где, в свободных углах по всему отделу патологии — в каморках, на лестничных клетках, в пустующих кабинетах. Помощники Фарбера сами подготавливали иглы для аспирации костного мозга — устаревшая практика, к тому времени сравнимая лишь с предоперационной правкой скальпеля на точильном колесе. Фарберовские ассистенты описывали течение болезни у пациентов, тщательно вникая в результаты каждого анализа, каждое переливание крови, каждый подъем температуры. Все документировалось самым дотошным образом. Если им было суждено победить лейкемию, то Фарбер хотел зафиксировать для потомков каждую минуту этой битвы — пусть даже никто больше не проявлял желания наблюдать за ходом сражения.
Зимой 1948 года на Бостон сошла унылая лютая стужа. Зарядили метели, и в клинике Фарбера наступило временное затишье. Узкую асфальтовую дорогу, что вела к Лонгвуд-авеню, завалило грудами грязного мокрого снега. В подвальных помещениях, где и осенью-то топили еле-еле, стало совсем холодно. Частоту введения антифолатов сократили с ежедневных инъекций до трех раз в неделю. В феврале, когда метели утихли, ежедневное введение препаратов возобновилось.
|
|
|
Тем временем новости о достижениях Фарбера в области детских лейкозов получили распространение, в клинику медленной струйкой потекли новые дети. И так, случай за случаем, невероятная закономерность подтвердилась: антифолаты способны понизить число лейкозных клеток — подчас даже вовсе уничтожить их, — во всяком случае, на какое-то время. Случилось еще несколько ремиссий, столь же ярких и демонстративных, как и в случае Сандлера. Два мальчика, получавших лечение аметоптерином, вернулись в школу. Малышка двух с половиной лет снова начала бегать и играть после семи месяцев, проведенных в постели. Как только кровь возвращалась к норме, к пациентам возвращалось и нормальное детство.
Однако заканчивалось все и всегда одинаково. После нескольких месяцев ремиссии рак неминуемо возникал снова, рано или поздно преодолевая действие даже самых сильных средств Йеллы. Раковые клетки вновь образовывались в костном мозге, а потом прорывались в кровь, и даже самые активные антифолаты не могли сдержать их деление. Роберт Сандлер умер в 1948 году, после нескольких месяцев успешного лечения.
|
|
|
Однако ремиссии, пусть даже временные, все же были настоящими ремиссиями — и историческим событием. К апрелю 1948 года у Фарбера накопилось достаточно материала на предварительную статью для «Нью-Ингленд джорнал оф медисин». Группа Фарбера лечила шестнадцать пациентов. Десять из шестнадцати откликнулись на лечение, а пятеро детей — почти треть первоначальной группы — оставались в живых через четыре или даже шесть месяцев после постановки диагноза. При лейкемии шесть месяцев жизни казались вечностью.
В опубликованной 3 июня 1948 года статье Фарбера насчитывалось семь страниц, и она была до отказа набита таблицами, графиками, фотографиями препаратов, лабораторными данными и результатами анализов крови. Написана она была сухим, формальным, отстраненным и очень научным языком, однако, подобно всем великим медицинским статьям, читалась на одном дыхании. Как любая хорошая книга, работа оказалась неподвластна времени. Даже сегодня, читая ее, окунаешься в бурную деятельность бостонской клиники: пациенты цепляются за жизнь, а Фарбер со своими помощниками силится найти новые лекарства от смертоносного недуга, что исчезает на миг, но снова возвращается. Это настоящая драма с полноценным сюжетом: завязка, развитие событий и, к несчастью, конец.
|
|
|
Статью восприняли, как вспоминает один исследователь, «со скептицизмом, недоверием и яростью». Однако для самого Фарбера исследование таило мучительно-дразнящую весть: рак, даже в самой агрессивной форме, поддается медицинскому лечению при помощи химических препаратов. Таким образом, на протяжении шести месяцев на рубеже 1947 и 1948 годов Фарбер видел, как извечно запертая дверь приоткрылась — на миг, на самую щелочку — и снова захлопнулась наглухо. В эту щелочку он разглядел ослепительную возможность. Исчезновение агрессивного системного рака стало беспрецедентным событием во всей истории раковой медицины. Летом 1948 года, взяв биопсию костного мозга у больного лейкозом ребенка, только что прошедшего курс лечения аметоптерином, один из ассистентов Фарбера буквально не поверил глазам. «Костный мозг выглядел до того нормально, — писал он, — что невольно начинаешь мечтать о полном выздоровлении».
Фарбер как раз и мечтал — о специальных антираковых лекарствах, убивающих злокачественные клетки; о том, как нормальные клетки восстанавливаются и снова занимают положенные им места; о целом ряде системных антагонистов, способных уничтожать злокачественные клетки; о том, чтобы лечить лейкемию химическими препаратами, а потом перенести полученный опыт на более распространенные формы рака. Он бросил вызов от имени всей раковой медицины, и новому поколению врачей и ученых предстояло этот вызов принять.
Частная чума
Мы выдаем себя метафорами, которые выбираем для описания космоса в миниатюре.
Стивен Джей Гулд
Три с лишним тысячи лет это заболевание известно медицине. И три с лишним тысячи лет человечество стучится в двери медицины, алча излечения.
«Форчун», март 1937 г.
Настал черед рака становиться болезнью, что заходит без стука.
Сьюзен Зонтаг. Болезнь как метафора
Мы склонны думать о раке как о «современном» заболевании, поскольку все связанные с ним метафоры очень современны. Это болезнь перепроизводства, болезнь молниеносного размножения — неостановимого, срывающегося в бездну бесконтрольности. Современная биология предлагает нам представить себе клетку как своего рода молекулярный агрегат, механизм. Рак сравним с машиной, неспособной подавить первоначальную команду — расти и размножаться — и тем самым преобразующейся в несокрушимый автономный аппарат.
Мнение, что рак — напасть, парадигматически связанная с двадцатым веком, напоминает о другой болезни, которая некогда считалась эмблемой века девятнадцатого: о туберкулезе. Обе болезни, как справедливо указывает Сьюзен Зонтаг в своей книге «Болезнь как метафора», кажутся в равной степени «непристойными — зловещими, отталкивающими, безобразными и отвратительными». Обе вытягивают из больного все жизненные соки, обе растягивают процесс встречи со смертью: при обеих болезнях слово «умирание» определяет недуг в большей степени, чем слово «смерть».
Однако, несмотря на все эти параллели, туберкулез принадлежит иному веку. Чахотка, как часто называли этот недуг, служила воплощением викторианского романтизма, доведенного до патологической крайности, и была болезнью лихорадочной, безжалостной, удушающей и неотвязной. От этого недуга поэтов медленно угасал Джон Китс в своей каморке, выходившей окнами на Испанские ступени в Риме, а Байрон, одержимый романтик и неутомимый позер, любил воображать свою чахоточную кончину, к вящему ужасу своих возлюбленных. «Болезнь и смерть прекрасны, как… лихорадочный чахоточный расцвет», — писал Торо в 1852 году. В «Волшебной горе» Томаса Манна этот самый «чахоточный расцвет» пробуждает в своих жертвах лихорадочную творческую силу — очистительную, душеспасительную, осветляющую силу, словно бы пронизанную самой сутью эпохи.
Рак связан с более современными образами. Раковые клетки — отчаянные индивидуалисты, «нонконформисты во всех возможных смыслах этого слова», как отмечал писатель-хирург Шервин Нуланд. Термин «метастазы», использующийся для описания миграций рака с одного места на другое, сам по себе является занятным гибридом латинских слов «meta» и «stasis», что по-латыни значит «вне покоя» — сорвавшееся с привязи, нестабильное состояние, отражающее особую нестабильность современности. Если в былые времена чахотка убивала жертв патологическим опустошением (бациллы туберкулеза постепенно выедают легкие изнутри), то рак убивает, переполняя человеческое тело излишком клеток. Рак — болезнь экспансии, он захватывает ткани, основывает колонии во враждебном окружении, ища «убежища» в одном органе, а затем перебираясь на следующий. Он живет отчаянно, интенсивно, свирепо, собственнически, искусно и оборонительно — все сразу, словно бы своим примером учит нас, как выживать. Противостояние раку равносильно борьбе с параллельным видом, причем видом более приспособленным к выживанию, чем мы сами.
Этот образ — рак как наш отчаянный, злобный двойник-современник — столь назойливо прилипчив еще и потому, что в какой-то мере это чистая правда. Раковая клетка — поразительное искажение клетки нормальной. Рак — феноменально успешный завоеватель и колонизатор отчасти за счет того, что пускает в ход те самые свойства, что приносят успех нам самим: как виду в целом, так и отдельным организмам.
Подобно нормальной клетке, раковая клетка зависит от размножения в самом основном и элементарном смысле — от деления одной клетки на две дочерних. В нормальных тканях этот процесс жестко регулируется: одна группа сигналов стимулирует деление, а другая — останавливает. Но при раке деление бесконтрольно, оно порождает поколения за поколениями новых клеток. Биологи используют слово «клон» для описания клеток, обладающих одним генетическим предком. Рак, как мы теперь знаем, клоновое заболевание. Почти все известные типы рака происходят от одной-единственной клетки-предка, которая, приобретя способность к бесконечному делению, дает бесчисленное количество потомков — повторенный до бесконечности принцип Вирхова omnis cellula е cellula е cellula.
Однако рак — не просто клоновое заболевание; это клоновое заболевание, способное эволюционировать. Если бы при делении не шло никакой эволюции, раковые клетки не обладали бы столь высокой способностью завоевывать, выживать и метастазировать. В каждом поколении раковых клеток появляется небольшое количество клеток, генетически отличных от родительских. И когда рак атакуют лекарства, используемые при химиотерапии, или иммунная система больного, в рост идут те мутантные клоны, что лучше других могут отразить эту атаку. Происходит выживание наиболее приспособленных раковых клеток. Этот безрадостный и безжалостный цикл мутации, отбора и бесконтрольного деления порождает клетки, все более и более приспособленные к размножению и выживанию. Иногда мутация ускоряет процесс образования новых мутаций. Генетическая нестабильность, как совершенное безумие, дает больший стимул порождать мутантные клоны. Таким образом, рак в отличие от прочих болезней использует фундаментальную логику эволюции. Если мы, как вид, являемся конечным продуктом дарвиновского естественного отбора, то же самое верно и в отношении этого невероятного недуга, притаившегося внутри нас.
Подобные метафорические соблазны могут завести нас довольно далеко, однако, когда речь идет о раке, они неизбежны. Взявшись за эту книгу, я сперва воображал свой проект «историей» рака, однако не мог отделаться от чувства, что пишу не о чем-то, а о ком-то. Предмет моих изысканий с каждым днем менялся, приобретая индивидуальность, превращаясь в личность — загадочное, хотя и искаженное, отражение в зеркале. И то, что задумывалось медицинской историей болезни, стало более личным, более реальным и даже жестоким — биографией недуга.
Итак, приступая к делу, каждый биограф должен коснуться рождения своего героя. Где рак появился на свет? Когда? Кто первым описал его как отдельное заболевание?
В 1862 году Эдвин Смит — весьма незаурядная личность: полуученый, полуторговец, подделыватель антикварных диковин и египтолог-самоучка — купил (или, как поговаривают, украл) у продавца древностей в Луксоре папирус длиной в пятнадцать футов. Папирус находился в удручающем состоянии — крошащиеся желтые страницы, покрытые беглыми египетскими иероглифами. Теперь считается, что он был написан в семнадцатом веке до нашей эры и представлял собой список с древней рукописи, относящейся к двадцать пятому веку до нашей эры. Переписчик, как видно, очень спешил, делал много ошибок и нередко отмечал поправки красными чернилами на полях.
Этот папирус, переведенный в 1930 году, содержит избранные места из учения Имхотепа, великого египетского врачевателя, жившего примерно в 2625 году до нашей эры. Имхотеп, один из немногих известных нам египтян Древнего Царства, не принадлежавших к королевскому роду, по натуре был человеком эпохи Возрождения, волей судеб заброшенный в Возрождение египетское. Будучи визирем при дворе фараона Джосера, он проявлял интерес к нейрохирургии, пробовал себя в архитектуре и занимался астрологией и астрономией. Когда греки, прошедшие по Египту победоносным маршем много веков спустя, столкнулись с испепеляющим интеллектом врачевателя, то сочли Имхотепа древним чародеем и увековечили его черты в образе своего бога-врачевателя Асклепия.
Однако самое удивительное в папирусе Смита не волшебство и религия, а их отсутствие. В мире, полном заклятий, чар и ворожбы, Имхотеп писал о переломах костей и смещении позвоночника отрешенным и стерильно-точным языком, характерным для современных учебников хирургии. Сорок восемь упоминаемых в папирусе случаев — перелом руки, прорывающиеся абсцессы на теле, раздробленные кости черепа — рассматриваются как медицинские состояния, а не оккультные феномены, и каждый наделен собственным анатомическим словарем, диагнозом, резюме и прогнозом.
Именно в этих четких и ясных наблюдениях древнего хирурга рак впервые выступает как отдельное заболевание. Описывая случай сорок пять, Имхотеп советует: «Когда исследуешь распухающие уплотнения в груди и обнаружишь, что они распространились по всей груди, а ежели положишь руки на грудь, обнаружишь, что жара там нет и на ощупь ткани прохладны и нету в них зернистости или внутренней жидкости или жидких выделений, однако ж при касании они выпукло выступают, то можешь сказать про больного так: „Ныне лечу я разрастание тканей… разросшиеся уплотнения груди означают наличие в груди распуханий, больших, распространяющихся и твердых, а прикоснуться к ним — что пощупать клубок перевязочной ленты, или можно еще сравнить их с неспелым плодом, твердым и прохладным на ощупь…“».
«Распухшие уплотнения в груди» — прохладные, твердые, плотные, как неспелый плод, и распространяющиеся под кожей, — едва ли можно придумать более ясное и живое описание рака молочной железы. Каждый описанный в папирусе случай сопровождался кратким обсуждением методов лечения, пусть даже паллиативных: капать в уши нейрохирургическому пациенту молоко, применять разнообразные припарки для ран и бальзамы для ожогов. Но случай за номером сорок пять Имхотеп обходит совершенно нехарактерным для него молчанием. В разделе «Лечение» он пишет лишь короткую фразу: «Не имеется».
После этого единственного признания значимости рака заболевание исчезает со страниц древней медицинской истории. Прочие болезни свирепствуют по всему земному шару, оставляя загадочные упоминания в легендах и документах. Жестокая чума — скорее всего тиф — опустошила портовый город Аварис в 1715 году до нашей эры. В двенадцатом веке до нашей эры буйствовала оспа, оставившая предательские следы на лице Рамзеса V. Туберкулез расцветал и ослабевал в долине реки Инд подобно сезонным разливам. Но если в промежутках между этими губительными эпидемиями рак все еще продолжал существовать, то он существовал тихо, не оставив явственного следа в медицинской литературе — да и ни в какой литературе вообще.
Через два тысячелетия после первого описания Имхотепа вновь появляются упоминания о раке: заболевание, окутанное молчанием, предстает как тайный позор. В пространном сочинении «История», написанном примерно в 440 году до нашей эры, греческий историк Геродот упоминает персидскую царицу Атоссу, внезапно пораженную необычным недугом. Она была дочерью Кира и женой Дария, успешного ахеменидского императора, о жестокости которого слагали легенды и который правил огромной территорией от Лидии на Средиземном море до Вавилонии на Персидском заливе. Однажды царственная Атосса заметила у себя на груди кровоточащую шишку — вероятно, признак одного из самых злокачественных видов рака молочной железы, то есть воспалительного (при воспалительном раке молочной железы злокачественные клетки проникают в грудные лимфатические железы, образуя там красные раздувшиеся массы).
Пожелай Атосса, полчища врачей от Вавилонии до Греции стеклись бы к ее постели, чтобы предложить лечение, — но она затворилась в яростном и неукоснительном одиночестве. Закутавшись в покрывала, она сама поместила себя в карантин. Лекари при дворе Дария, возможно, и пытались врачевать ее, но тщетно. Наконец раб-грек по имени Демокед убедил ее позволить ему вырезать опухоль.
Вскоре после этой операции Атосса загадочным образом исчезает из текста Геродота, сыграв незначительную роль в развитии сюжета. Неизвестно, вернулась ли опухоль, как и где Атосса умерла, однако ясно, что сама процедура имела по крайней мере временный успех. Царица выжила исключительно благодаря Демокеду. Освобождение от боли и недуга повергло ее в лихорадочную благодарность и привело к возникновению неуемных территориальных амбиций. Дарий обдумывал кампанию против Скифии, граничащей с его империей на востоке. Подстрекаемая Демокедом, мечтавшим вернуться в родные края, Атосса упросила мужа развернуть кампанию на западе и вторгнуться в Грецию. Этот поворот Персидской империи с востока на запад и последовавшая за ним череда греко-персидских войн ознаменовали один из определяющих моментов ранней истории западного мира. А значит, именно рак Атоссы втихомолку снарядил тысячи кораблей. Рак, даже оставаясь тайным недугом, оставил свою печать на всем древнем мире.
Однако Геродот и Имхотеп — всего лишь рассказчики, и в их повествованиях, как в любых историях, есть пробелы и неувязки. Упоминаемый ими «рак» мог быть истинными злокачественными новообразованиями или нечетко описанными абсцессами, язвами, бородавками или родинками. По-настоящему неоспоримыми случаями рака в древней истории могут считаться лишь те, где злокачественные ткани каким-либо образом сохранились до наших дней. Чтобы встретиться с подобным раком лицом к лицу и посмотреть в глаза древнему недугу, надо посетить тысячелетний могильник в далекой песчаной пустыне на южной оконечности Перу.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!