Шестая ступень: завершение психотерапии
Наряду с теми проблемами, которые приводят пациента к психотерапии, особое значение в краткосрочной психотерапии имеет также проблема расставания, проработка которой требует особого внимания, чтобы травма, вызванная расставанием с психотерапевтом, не свела на нет все достижения психотерапевтического процесса.
Разговор о предстоящем процессе расставания пациента с психотерапевтом нельзя откладывать на заключительную сессию. Обсуждение этой проблемы назначают заранее, во всяком случае не позже середины курса психотерапии. При каждом удобном случае к ней возвращаются снова и снова. Завершение психотерапии и расставание пациента с психотерапевтом становятся главной темой 3, 4 последних сессий.
Часто этому оказывают существенное сопротивление как пациент, так и психотерапевт. Пациент по-прежнему желает, чтобы психотерапевт продолжал выполнять свою роль человека, оказывающего ему помощь. Он может выражать это желание, выдвигая все новые и новые проблемы или утверждая, что уже рассматривавшиеся проблемы все еще не решены до конца или даже демонстрировать ремиссию. Психотерапевт может остаться недовольным результатом психотерапии и/или не соглашаться с тем, что он становится ненужным. Тогда оба начинают заниматься всеми возможными проблемами только для того, чтобы избежать действительно актуальной проблемы, какой является предстоящее расставание. В такой ситуации психотерапевт сознательно и в активной форме берет на себя осуществление процесса завершения психотерапии. Для этого он снова и снова центральной темой разговора с пациентом делает предстоящее расставание. При этом другие проблемы, предлагаемые к обсуждению пациентом, не отвергаются. Пациенту предлагается работать над их решением самостоятельно. Признается его компетенция в психотерапии.
|
|
|
Но нельзя оставлять пациента один на один с чувствами, возникающими в ходе процесса расставания и связанными с отношением пациент-психотерапевт. Эти чувства присущи обоим участникам процесса, и их проработку они должны осуществить совместно. Для этого необходима определенная работа, осуществить которую на протяжении одной сессии невозможно. Наряду с уместной печалью возможны проявления регрессивно-депрессивных настроений и/или агрессивных чувств, частично порожденных вновь возвращающимся страхом или обидами, испытанными прежде. Важно при этом, чтобы психотерапевт установил связь этих чувств с предстоящим завершением психотерапии и, если возможно, с болезненными переживаниями расставаний, испытанными пациентом ранее. Психотерапевт может также сообщать о своих собственных, связанных с данной ситуацией, чувствах. Он может сказать, например, что и ему расставание дается нелегко. Высказывания такого рода облегчат пациенту выражение собственных чувств без "потери лица" и избавят его от самокритики по поводу того, что он не может справиться с расставанием самостоятельно. Если проблематика расставания прорабатывается сознательно и откровенно, то пациент начинает ориентироваться на поведение психотерапевта, служащее для него моделью.
|
|
|
Как показывает опыт, активному отношению пациента к проблематике расставания способствует также предоставляемое ему психотерапевтом право самому решать, сколько еще психотерапевтических сессий им предстоит провести совместно (общее число сессий не должно превышать 20). Таким образом, пациент может принять участие в формировании процесса завершения психотерапии и сам определить финальную дату. При этом чувство ответственности за себя подчеркивает его самостоятельность и не дает ему ощущать себя жертвой.
Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, неполноценное завершение психотерапии, недостаточное время, отведенное для расставления, может свести на нет все ее положительные результаты. Часто задаваемый вопрос о необходимости дальнейших психотерапевтических мероприятий следует, если это возможно, сначала оставить без ответа, и вернуться к нему лишь после определенной психотерапевтической паузы. О такой будущей психотерапии следует говорить не как о продолжении, а как о чем-то новом даже в тех случаях, когда она строится на полученных в ходе ПО-терапии результатах. Говоря другими словами:
|
|
|
Необходимо со всей четкостью и определенностью заявить о завершении текущего процесса психотерапии.
(О психотерапевтических отношениях и завершении психотерапии см. также разд. 4).
Показания к ПО-ТЕРАПИИ
Мы рекомендуем решать вопрос целесообразности назначения пациенту проблемно-ориентированной психотерапии на основании характеристик: пациента, психотерапевта и проблемы.
Опыт показывает, что на основании поставленных пациентам диагнозов в общем нельзя решать вопрос о возможности применения той или иной психотерапии.
И хотя диагноз не определяет методов, используемых в психотерапии, осуществляемой амбулаторно, можно с уверенностью сказать, что для краткосрочной психотерапии явно не подходят пациенты с нарушениями, которые требуют продолжительной психотерапии. Сюда можно отнести нарушения типа психозов, нарцисизм и пограничные состояния, а также "размытые" проблемы, сущность которых неясна.
|
|
|
Показаны же для ПО-терапии все нарушения, вызванные распознаваемыми причинами. При этом речь идет скорее об острых, чем о хронических, и скорее о четко выраженных, чем о слабо сформированных нарушениях. Сюда относятся в первую очередь острые депрессии, состояние страха, фобии, острые реакции на высокую нагрузку, истерические и функциональные психосоматические нарушения, а также "нервные срывы", если они не могут быть устранены антикризисными мерами. Проблемно-ориентированная психотерапия подходит также в случаях нарушений, которые могут быть объяснены "недостатками поведения", такими как неспособность человека добиться чего-либо существенного, отсутствие чувства собственной значимости, чрезмерный конформизм, а также неспособность распознать собственные чувства и потребности.
Разговор с пациентом, на основании которого принимается решение о пригодности ПО-терапии в данном случае, лучше построить так, чтобы в него вошел приводимый позже комплекс вопросов. Жесткая схема первого интервью редко оказывается пригодной. С самого начала пациент должен себя чувствовать как личность, индивид. Для этого вопросы должны соответствовать особенностям его личности и его устремлениям.
Актуальная проблема
1. В чем заключается проблема? Почему пациент пришел именно теперь?
2. Понятна ли непосредственная причина его прихода?
3. Можно ли установить границы проблемы? Если нет, то готов ли пациент из ряда проблем выбрать определенное их число и сосредоточиться на этих проблемах?
4. Можно ли сказать, что в результате изменения состояния выбранной таким образом проблемы произойдут такие изменения в состоянии других проблем, в отношении которых прямое воздействие невозможно?
5. Сталкивается ли пациент с этими проблемами впервые в своей жизни? Если нет, то как долго они существуют? Что пациент предпринял до сих пор в этой связи?
Способность к установлению межличностных отношений
1. Позволяют ли ответы пациента на вопросы об его отношениях с друзьями в детстве, молодости и взрослом возрасте сделать вывод об его способности длительное время поддерживать эмоциональные связи?
2. Каковы его отношения с родителями, братьями/сестрами и друзьями?
3. Как переносит пациент потери близких ему людей.
Ответственность
1. Способен ли пациент увидеть то, что ему принадлежит активная роль в формировании и сохранении своего состояния?
2. Обладает ли он способностью увидеть себя и свою роль в жизни, или же он убежден в том, что вину за его состояние несет окружающий его мир?
3. Присуща ли пациенту мотивация к каким-либо изменениям, или же такая мотивация навязывается ему извне, людьми, относящимися к его окружению?
Анализ проблемы
1. В чем сильные стороны пациента? В умении устанавливать отношение; в его достижениях; в том, как он играет определенные роли?
2. Чем обусловлены сильные стороны пациента? Какие свойства и качества развиты у него особенно хорошо?
В гл. 5 описывается подход к анализу проблемы в ПО-терапии.
Обычно процесс установления показаний для психотерапии проходит довольно быстро. Но прежде чем решить вопрос о том, подходит ли для данного пациента ПО-терапия, необходимо бывает рассмотреть особенности: пациента, психотерапевта и ситуации, в которой находится пациент.
Особенности пациента
Тщательные эмпирические исследования показали, что психотерапевты при отборе пациентов для психотерапии важными считают следующие качества последних:
¨ Дифференцированность чувств: насколько выражено многообразие эмоционального репертуара пациента?
¨ Искренность: насколько сильно впечатление психотерапевта, что пациент излагает ему "субъективно пережитую истину", что он ничего не скрывает и ничего не искажает?
¨ Стремление произвести впечатление: насколько, по мнению психотерапевта, пациент, рассказывая о своих переживаниях, играет стараясь произвести на него впечатление?
¨ Способность выдерживать нагрузки психотерапевтического процесса: насколько, по мнению психотерапевта, пациент готов выдержать те неприятные переживания, которые сопровождают психотерапию?
¨ Напряженность: нет ли у психотерапевта впечатления, что пациент легко возбуждается, находится в напряжении вне зависимости от ситуаций, с которыми сталкивается, или подвержен чувству страха?
¨ Вербальные способности: насколько хорошо может пациент выражать словами то, о чем говорит.
¨ Интеллект: как психотерапевт примерно оценивает интеллект пациента?
¨ Способность к интроспекции: насколько пациент способен "заглянуть в себя", насколько ему доступна саморефлексия?
¨ Интроверсия/экстраверсия: общителен ли пациент, импульсивен, оптимистичен, или его скорее можно назвать спокойным, серьезным, осторожным, сдержанным, замкнутым?
¨ Испытываемые страдания: насколько, по мнению психотерапевта, пациент действительно страдает?
¨ Поведенческий репертуар: насколько разнообразен поведенческий репертуар пациента, знает ли он, что он может предпринять в той или иной ситуации?
Выше речь шла о субъективных оценках психотерапевта, даваемых некоторым качествам пациента. Эти качества образуют, как уже говорилось, так называемую основу имеющих значение для психотерапевта свойств и способностей пациента, на которых основывается оценка пригодности пациента к краткосрочной психотерапии. Названные личностные качества полезно, как показали эмпирические исследования, оценивать, решая вопрос о том, подходит ли ПО-терапии для данного пациента.
Особенности психотерапевта
Качество отношений между психотерапевтом и пациентом — важнейший фактор успеха психотерапии. Эти отношения могут претерпевать изменения, но в краткосрочной психотерапии времени и пространства для желательного формирования таких отношений бывает меньше, чем в долгосрочной. Тем больше внимания должен обращать психотерапевт на свои первые, непосредственные, эмоциональные реакции на пациента. Существует несколько проверенных на практике положений, касающихся эмоционального состояния психотерапевта:
¨ Интерес к данному конкретному случаю: насколько интересует Вас данный случай с психотерапевтической или научной точки зрения?
¨ Симпатия: насколько симпатичен Вам данный пациент? (Речь идет о Вашем субъективном отношении).
¨ Чувство, что Вы можете помочь пациенту: в какой мере пациент вызывает у Вас чувство, что Вы можете помочь ему? (Такие внешние факторы, как ограниченность времени, отсутствие интереса и т.д. здесь никакой роли не играют.)
Проанализируем некоторые из возможных сочетаний трех названных выше эмоциональных качеств психотерапевта.
¨ Вы как психотерапевт с самого начала не испытываете к пациенту ни интереса, ни симпатии, и к тому же чувствуете себя беспомощным в профессиональном отношении. Совершенно очевидно, что такого пациента Вам следует направить к другому специалисту.
¨ Вы испытываете к пациенту лишь симпатию, но профессионального интереса к нему (как и чувства профессиональной компетенции) у Вас нет. Следоватьельно, Ваши отношения с пациентом будут складываться преимущественно на эмоциональном уровне, что затруднит психотерапию.
¨ Пациент Вам симпатичен и Вы чувствуете, что как профессионал межете ему помочь, но устойчивого интереса он у Вас не вызывает. Это значит, отсутствет важная предпосылка успеха.
¨ Вы испытываете к пациенту интерес и считаете, что достаточно подготовлены как профессионал, чтобы помочь ему. Однако пациент вызывает у Вас антипатию. Вам следует иметь в виду, что краткосрочная психотерапия оставляет слишком мало времени для преодоления этой антипатии. В этом случае пациента лучше направить к другому психотерапевту.
Рассмотренные четыре из восьми возможных сочетаний наглядно показывают важность каждого из трех этих чувств психотерапевта: интерес к данному случаю, симпатия к пациенту, чувство, что Вы можете ему помочь. В идеале заниматься психотерапией следовало бы только с теми пациентами, которые вызывают у Вас указанные три чувства.
Психотерапевт должен учитывать, что его интерес к пациенту, чувство, что он может помочь пациенту и симпатия к пациенту — очень важные моменты при решении вопроса о психотерапевтической работе с данным пациентом. В идеальном случае должны присутствовать все три момента.
Дополнительные замечания
Если одним полюсом психотерапевтической работы считать действия во время кризиса, а другим — долгосрочную психотерапию (психоаналитическую), то ПО-терапия с ее 15-20 сессиями займет место где-то между этими полюсами. Структура и продолжительность ПО-терапии приближают ее скорее к психотерапии в кризисных ситуациях, чем к долгосрочной. Приводимые ниже описания показаний для психотерапии в кризисных ситуациях и долгосрочной психотерапии, сроки завершения которой заранее не оговариваются, позволяют лучше понять показания для ПО-терапии, которая, как указывалось, занимает промежуточное место между двумя этими формами психотерапии.
О показаниях для психотерапии кризисных ситуаций (см. гл. 10): можно говорить, когда:
¨ психическое состояние пациента в результате испытываемого им кризиса может быть охарактеризовано как острая декомпенсация, и пациент испытывает сильные и болезненные переживания (например: состояние паники, острое отчаяние, тяжелая тоска, такие психофизиологические нарушения, как гипервентиляция, вегетативный сердечно-сосудистый синдром и т.п.)
¨ имеют место некоторые особые признаки острого кризиса. Они могут быть вызваны определенными ситуациями (например, попытка суицида, тяжелый кризис в супружеских отношениях, внешняя или внутренняя опасность — страх перед экзаменами, потеря работы, изнасилование, автокатастрофа или авария в шахте и т.д.). Но острый кризис может также быть связан с возрастными процессами, происходящими в человеке (например, половое созревание, климакс, старение). При определенных условиях или предрасположенностях указанные процессы могут вызывать экзистенциальный или, так называемый, жизненный кризис.
¨ за несколько (от трех до шести) психотерапевтических сессий можно добиться достижения определенной цели. Ею может быть хотя бы восстановление предшествовавшего кризису равновесия или, если возможно, улучшение психосоциальной адаптированности.
Часто в результате кризиса окружение пациента подвергается не меньшей нагрузке, чем он сам. Может оказаться необходимым распространить психотерапевтические мероприятия также на лиц, наиболее тесно связанных с пациентом.
Показаниями для долгосрочной психотерапии служат прежде всего те нарушения, которые наиболее сильны или продолжаются так долго, что вызывают в пациенте психопатологические изменения ("нарциссизм", "пограничные случаи", "неврозы характера", т.е. нарушения, для которых характерны не столько определенные, хорошо заметные изменения в поведении, сколько продолжающиеся длительное время трудности адаптации).
В своей рабочей концепции психотерапевт чаще всего исходит из того, что такие нарушения обусловлены историей жизни пациента и соответственно носят хронический характер. Как правило, здесь поводом для психотерапии бывают не какие-либо острые события или связанное с кризисом эмоциональное напряжение. Чаще всего психотерапевт и пациент сходятся во мнении, что здесь уместен продолжительный “процесс учения", который должен вести к коренным изменениям поведения пациента. Пациент вкладывает в устанавливающиеся отношения свои согласие, время и деньги, а психотерапевт — достаточную профессиональную заинтересованность.
Показания к проблемно-ориентированной психотерапии занимают часто промежуточное положение между двумя описанными полюсами: психотерапией кризисных ситуаций и долгосрочной психотерапией. Отсюда следует, что большинству пациентов, которым показана ПО-терапия, присущ широкий диапазон признаков.
Подводя итоги, можно сказать, что пациенту рекомендуется ПО-терапия в тех случаях, когда:
¨ при первом контакте с психотерапевтом он не проявляет никаких признаков острого кризиса;
¨ он испытывает эмоции, заставляющие его страдать, но страдание это не чрезмерно;
¨ причины, по которым пациент обращается за психотерапевтической помощью, хорошо распознаваемы, поддаются формулировке, позволяют сделать соответствующие конкретные психотерапевтические шаги, понятные и одобряемые не только психотерапевтом, но и пациентом.
Проблемы, попадающие в эту категорию, могут быть рационально проработаны за 15-20 сессий.
Пациенты в ПО-ТЕРАПИИ
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!