Больной 20.06.17г проведена операция – аппендэктомия.
Клиническая история болезни.
Больной Ашимов Б.М. 1979 г.р.
Дата «20». 06. 2017 год время 03 час 30 мин.
Жалобы при поступлении: на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость.
Anamnesis morbi : Со слов заболел остро около 00:30 ч 20.06.17г., когда появились боли в животе, со временем боли усилились, присоединилось тошнота, рвота, сухость во рту, общая слабость. Больной вызвал БСМП, доставлен в приемный покой обл. больницы, после осмотра хирурга госпитализирован в хир. отд. областной больницы.
Anamnesis vitae : Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Туберкулез, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен, контакта с инфекционными больными не было. Болезнь Боткина перенесла в детстве. За последние 6-месяцев гемотрансфузии не было. Лечился по поводу бронхита в 2015 году, и простатитом в 2013 году. Аллергии на лекарственные средства нет.
Status praesens : Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфо. узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. PS 80 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Печень не увеличена, границы печени по Курлову в пределах нормы. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательная с обеих сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
|
|
|
Status localis : Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпаций болезненный в правой подвздошной области, где определяется местное напряжение мышц брюшного пресса. Симптомы раздражения брюшины Щеткина – Бьлюмберга, Ситковского, Ровзинга положительные.
ОАК от 15.05.17г. Эр-4,64, нВ-117,цп-0,75, тром-315,0, лейк-8,9, п-7, с-65,э-1, л-20, м-7, СОЭ-15.
Диагноз: Острый аппендицит.
Врач: Жийнбаев Н.А
Обследования : План лечения :
ОАК, ОАМ, RW, Режим I ,диета 0
Кровь на группу и Rh-фактор, ЭКГ. Оперативное лечение.
Врач: Жийнбаев Н.А
Больному показана экстренная операция аппендэктомия. Согласие больной и родственников на операцию получена.
|
|
|
Врач: Жийнбаев Н.А
Операция : Аппендэктомия.
«20» 06-2017 г. Начало 07 ч 00 мин. конец 07 ч 30 мин.
Под ЭТН после трёх кратной обработки операционного поля гибитаном, косым разрезом в правой подвздошной области по Д-Волковичу вскрыта брюшная полость. Гемостаз. Из брюшной полости выделилось около 50 мл серозная жидкость. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Купол слепой кишки рыхлая, инфильтрированная. Червеобразный отросток рыхло окутано сальником, выделен. Червеобразный отросток длиной 8,0см, утолщён, отёчен, напряжён, покрыта фибрином, черного цвета. Основание отростка перевязана викрилом. Брыжейка отростка прошита и перевязана капроном и отсечена. Аппендэктомия. Культя ч/о погружена в купол слепой кишки кисетным и Z-образными швами. Дополнительно перитонизирована культей собственной брыжейки. Брюшная полость осушена досуха. Контроль на гемостаз – сухо. В малый таз подведена дренажная трубка и выведена через рану. Брюшная полость послойно ушита до дренажа. Швы на кожу. Асептическая повязка.
Макропрепарат: Удалённый червеобразный отросток длиной 6,0см, утолщён, отёчен, напряжён, покрыта гнойно – фибриновым налетом, черного цвета в просвете гной.
|
|
|
После операционный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит.
Хирург: Жийнбаев Н.А. Асс: Халмуминов Н.Д
Анес: Жанкулов А.С. Опер. м/с: Кадырова А.
Обоснование клинического диагноза.
Больной Ашимов Б.М. 1979 г.р поступила в хирургическое отделение Жамбылской Областной больницы 20.06.17г
На основании ниже перечисленных жалоб: на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость.
Anamnesis morbi : Со слов заболел остро около 00:30 ч 20.06.17г., когда появились боли в животе, со временем боли усилились, присоединилось тошнота, рвота, сухость во рту, общая слабость. Больной вызвал БСМП, доставлен в приемный покой обл. больницы, после осмотра хирурга госпитализирован в хир. отд. областной больницы.
Anamnesis vitae : Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Туберкулез, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен, контакта с инфекционными больными не было. Болезнь Боткина перенесла в детстве. За последние 6-месяцев гемотрансфузии не было. Лечился по поводу бронхита в 2015 году, и простатитом в 2013 году. Аллергии на лекарственные средства нет.
|
|
|
Status praesens : Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфо. узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. PS 80 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Печень не увеличена, границы печени по Курлову в пределах нормы. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательная с обеих сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
Status localis : Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпаций болезненный в правой подвздошной области, где определяется местное напряжение мышц брюшного пресса. Симптомы раздражения брюшины Щеткина – Бьлюмберга, Ситковского, Ровзинга положительные.
ОАК от 15.05.17г. Эр-4,64, нВ-117,цп-0,75, тром-315,0, лейк-8,9, п-7, с-65,э-1, л-20, м-7, СОЭ-15.
Больному 20.06.17г проведена операция – аппендэктомия.
На основании выше указанных жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, данных клинико-лабораторных исследований, проведённой операции аппендэктомии (согласно описанию макропрепарата) выставлен клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит.
Врач: Жийнбаев Н.А.
20.06.17г. 03ч 30 мин.
Больной Ашимов Б.М 1979 г.р.
Состояние больной средней тяжести, обусловлено болевым синдромом. В сознаний. Жалобы на на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость.
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 85 ´, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот мягкая, умеренно болезненный по ходу п\о раны. Перитонеальных явлений нет. Печень, селезёнка не увеличена. Стула не было, газы не отходят. Мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Местно: Повязка сухая. Из дренажа сукровичное отделяемое.
Больной назначена: Обезболивающая терапия (ксефокам 8мг в\в на физ р-ре, трамадол 2,0 х 3р в\м), антибиотикотерапия (цефазолин 1,0 х 3р в\м), перевязки. Назначение выполняются.
Врач: Жийнбаев Н.А.
20.06.17г. 07ч 30 мин.
Состояние больного соответствует послеоперационному периоду. В сознаний. Жалобы на умеренные боли по ходу п\о раны, вздутие живота, общую слабость. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 86 ´, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот подвздут, болезненный по ходу п\о раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличена. Стула не было, газы не отходят. Мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Местно: Рана чистая без признаков воспаления. Из дренажной трубки 50 мл серозное отделяемое. Спирт, асс повязка.
Больной назначена инфузионная терапия (физ. р-р 0,9%-1000,0), амбро 2,0 х 2р в\м. Назначение выполняются.
Врач: Жийнбаев Н.А.
21.06.17г. 09ч 30 мин.
Состояние больной средней тяжести. В сознаний. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, не отхождение газов. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 84 ´, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот умеренно болезненный по ходу п\о раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличена. Стула не было, газы не отходят. Мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Местно: Рана чистая без признаков воспаления. Из дренажной трубки 50 мл серозное отделяемое. Спирт, асс повязка. Лечение получает по листу назначения.
Врач: Жийнбаев Н.А.
22.06.17г. 09ч 30 мин.
Состояние больной средней тяжести. В сознаний. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, не отхождение газов. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 84 ´, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот умеренно болезненный по ходу п\о раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличена. Стула не было, газы не отходят. Мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Местно: Рана чистая без признаков воспаления. Из дренажной трубки отделяемого нет - удалена. Спирт, асс повязка.
. Назначение выполняются.
Врач: Жийнбаев Н.А.
19.05.17г. 09ч 30 мин. Общий обход зав. отд. Рыскулова Ж.О.
Состояние больной средней тяжести. В сознаний. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 84 ´, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот умеренно болезненный по ходу п\о раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличена. Стула не было, газы отходят. Мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Местно: Рана чистая без признаков воспаления. Спирт, асс повязка.
Замечаний по ведению и лечению больной нет. Назначение выполняются.
Врач: Калтаев Т.Ш.
Зав. отд. Рыскулов Ж.О.
20.05.17г. – 21.05.17г. Выходные дни.
22.05.17г. 09ч 30 мин. Общий обход зав. отд. Рыскулова Ж.О.
Состояние больной удовлетворительная. В сознаний. Жалоб нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 78 ´, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличена. Стул и мочеиспускание в норме. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Местно: Рана чистая, швы сняты, заживление раны первичным натяжением. Спирт, асс. повязка.
Больной выписывается на амбулаторное лечение с улучшением.
Врач: Калтаев Т.Ш.
Зав. отд. Рыскулов Ж.О.
| спублики Казахстан Министерство здравоохранения Денсаулық сақтау министерлігі Қазақстан Республикасы |
Код организации по ОКПО ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды _________ Код формы по ОКУД Нысанның БҚСЖ бойынша коды ________
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министерлігі 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027/е медициналық құжаттама Медицинская документация форма № 027/у Утверждена приказом министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907
|
| ЖАМБЫЛСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА Отделение: ХИРУРГИЯ. |
Выписной эпикриз № 3267.
Больной Ашимов Б. М. 1979 г.р. находился (ась) на стационарном лечении в х\о Жамбылской областной больницы с «20» 06-2017г по «25» 06- 2017г. С клиническим диагнозом: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит.
Жалобы при поступлении: на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость.
Anamnesis morbi : Со слов заболел остро около 00:30 ч 20.06.17г., когда появились боли в животе, со временем боли усилились, присоединилось тошнота, рвота, сухость во рту, общая слабость. Больной вызвал БСМП, доставлен в приемный покой обл. больницы, после осмотра хирурга госпитализирован в хир. отд. областной больницы.
Anamnesis vitae : Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Туберкулез, кожно - венерические заболевания отрицает. Эпид. анамнез не отягощен, контакта с инфекционными больными не было. Болезнь Боткина перенесла в детстве. За последние 6-месяцев гемотрансфузии не было. Лечился по поводу бронхита в 2015 году, и простатитом в 2013 году. Аллергии на лекарственные средства нет.
Status praesens : Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфо. узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. PS 80 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Печень не увеличена, границы печени по Курлову в пределах нормы. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательная с обеих сторон. Стул и диурез в пределах нормы.
Status localis : Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпаций болезненный в правой подвздошной области, где определяется местное напряжение мышц брюшного пресса. Симптомы раздражения брюшины Щеткина – Бьлюмберга, Ситковского, Ровзинга положительные.
Данные клинико-лабораторных исследований:
ОАК от 15.05.17г. Эр-4,64, нВ-117,цп-0,75, тром-315,0, лейк-8,9, п-7, с-65,э-1, л-20, м-7, СОЭ-15.
ОАК от 21.05.17г. Эр-4,42, нВ-109, цп-0,73, тром-288,0, лейк-4,7, э-3, п-6, с-47, л-36, м-8, СОЭ-20.
ОАМ от 15.05.17г. К-во-40,0, цвет-с\жел, прозрачность-непол, уд. вес-1017, р-ция-кис, белок-следы, пл эп-4-6-8 в п\зр, лейк-1-2-3 в п\зр, эр изм-0-0-1 в п\ зр.
ОАМ от 21.05.17г. К-во-30,0, цвет-c\жел, проз-пол, уд. вес-1012, р-ция-кис, белок- следы, пл эп-11-12 в п\зр, лей-2-1-2 в п\зр, эр неизм-0-0-1 в п\зр.
БАК от 15.05.17г. общ белок-57,0, мочевина-3,18, креатинин-57,2, сахар-4,2, АЛТ-6,14, АСТ-9,83, билирубин общ-38,3, прямой-12,1, Тимоловая проба-1,6, амилаза-33,4.
Коагулограмма от 15.05.17г. ПТИ-84%, АКТ-9, Ф «А»-3,77, ф «В»+, Этаноловый тест-отр, МНО-1,2.
Кровь на RW : от 17.05.17г отрицательно. Кал я/г не обнаружено.
Бак посев взята. Группа крови А(II) Rh+ (Д) пол.
Больной 20.06.17г проведена операция – аппендэктомия.
Под ЭТН после трёх кратной обработки операционного поля гибитаном, косым разрезом в правой подвздошной области по Д-Волковичу вскрыта брюшная полость. Гемостаз. Из брюшной полости выделилось около 50 мл серозная жидкость. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Купол слепой кишки рыхлая, инфильтрированная. Червеобразный отросток рыхло окутано сальником, выделен. Червеобразный отросток длиной 8,0см, утолщён, отёчен, напряжён, покрыта фибрином, черного цвета. Основание отростка перевязана викрилом. Брыжейка отростка прошита и перевязана капроном и отсечена. Аппендэктомия. Культя ч/о погружена в купол слепой кишки кисетным и Z-образными швами. Дополнительно перитонизирована культей собственной брыжейки. Брюшная полость осушена досуха. Контроль на гемостаз – сухо. В малый таз подведена дренажная трубка и выведена через рану. Брюшная полость послойно ушита до дренажа. Швы на кожу. Асептическая повязка.
Макропрепарат: Удалённый червеобразный отросток длиной 8,0см, утолщён, отёчен, напряжён, покрыта гнойно – фибриновым налетом, черного цвета в просвете гной.
После операционный диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Местный серозный перитонит.
Получал (а) лечение: анальгетики ( ксефокам 8мг в\в на физ. р-ре, трамадол 2,0 х 3р в\м,), антибиотикотерапия (цефазолин 1,0 х 3р в\м), прозерин 1,0х3р в\м по схеме, амбро 2,0 х 2р в\м, инфузионная терапия (физ. р-р 0,9%-500,0, глюкоза 5%-500,0 + калии хлор 4%-30,0 в\в), перевязки. Швы снять на 7-е сутки, заживление раны первичным натяжением.
На фоне проведённого лечения, больной в удовлетворительном состояний, выписывается на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники по месту жительства с улучшением.
Рекомендовано : 1. Режим, диета.
2. Ограничение физ. нагрузок до 1– го месяца.
3. Наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства.
4. Перевязки.
Леч. врач: Жийнбаев Н.М.
Зав. отд.: РЫСКУЛОВ Ж.О.
25.06.17г. 12ч 00мин. Выписку получила на руки:
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 135; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!