Подготовительная (предварительная) анкета для оценки

⇐ ПредыдущаяСтр 12 из 14Следующая ⇒

Общая информация

Фамилия ___________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Фамилия опекуна\ов (лица, ответственного за воспитание): ________________

___________________________________________________________________

Улица\населенный пункт\город: _______________________________________

___________________________________________________________________

телефон: ___________________________________________________________

школа\рабочее место: ________________________________________________

Если клиент проживает в интернате:

название интерната: __________________________________________________

контактное лицо: ____________________________________________________

улица\населенный пункт\город: ________________________________________

телефон: ___________________________________________________________

Интересы\хобби

Пожалуйста, запишите все виды деятельности, предметы, лица, еду или сенсорные виды деятельности, которые, как Вам кажется, клиенту особенно нравятся или которые он сам спонтанно выбирает.

Пожалуйста, опишите: что он любит\чего он не любит

Коммуникация

Экспрессивная коммуникация

Что он Вам сообщает:

__________ вербально, говорит целыми предложениями

__________ вербально, говорит предложениями из 2-3 слов

__________ вербально, говорит отдельными словами

__________ вербально, невнятная речь (эхолалия)

__________ использование официального языка глухонемых (жестовая речь)

__________ невербально

__________ произношение звуков, когда хочет выразить желание

__________ использование жестов для коммуникации

__________ использование картинок для коммуникации

__________ использование предметов для коммуникации

__________ прочее __________________________________________________

___________________________________________________________________

Опишите, в каких ситуациях он\она разговаривает с Вами, как указано выше:

___________________________________________________________________

Рецептивная коммуникация

Как вы оцениваете его\ее понимания коммуникации:

__________ понимает целые предложения

__________ понимает короткие выражения

__________ понимает отдельные слова

__________ понимает ключевые понятия в знакомой ситуации

__________ понимает язык глухонемых

__________ понимает жесты

__________ понимает объекты. объясняющие ситуацию. например,

чашка – завтрак\пить

__________ понимает картинки

__________понимает написанный текст

Пожалуйста, назовите пример:

___________________________________________________________________

Академические навыки

__________ классифицирует буквы

__________ классифицирует рисунки

__________ классифицирует фотографии

__________ классифицирует цвета

__________ классифицирует цифры

__________ классифицирует формы

__________ классифицирует предметы

__________ может читать (объем _____________________________________)

__________ может писать (объем _____________________________________)

__________ может считать (количество цифр ___________________________)

Прочее:

______________________________________

Поведение при работе\концентрация

Пожалуйста, опишите:

Может работать самостоятельно и заниматься выполнением задания сам (деятельность)?

_________________________________________________________

Остается один сидеть за столом (деятельность)?

_________________________________________________________

Отвлекается на шум, посторонний визуальный раздражитель?

_________________________________________________________

Практические навыки в повседневной жизни

Навыки пользования туалетом

__________ ходит в туалет самостоятельно

__________ нужно напоминать

__________ нуждается в частичной помощи при пользовании туалетом

Пожалуйста, опишите: в какой форме или на каких этапах клиенту при этом оказывается помощь (например, застежка-молния, пуговицы, помочь снять\надеть брюки, пользование туалетной бумагой, спустить воду. помыть руки):

___________________________________________________________________

__________ во время посещения туалета нуждается в постоянной

помощи\сопровождении

__________ пользуется памперсами

Одевание\раздевание

Пожалуйста, опишите уровень самостоятельности и необходимую помощь при одевании\раздевании:

___________________________________________________________________

Еда и питье

__________ при приеме пищи остается сидеть за столом

__________ кушает с помощью ножа и вилки

__________ кушает ложкой

__________ берет пишу, например, хлеб в руку

__________ кушает с нагрудником

__________ пьет самостоятельно

Прочее\особенности (например, привычки\манеры за столом):

___________________________________________________________________

Навыки работы по дому

Работа по дому	Самостоятельно	С помощью	Не выполняет
Вытирает пыль
Вытирает со стола
Пылесосит
Мете пол
Моет пол
Застилает кровать
Складывает белье
Моет окна
Чистит одежду
Сгребает листву
Пилит дрова
Поливает цветы
Сажает цветы
Пользуется стиральной машиной
Сортирует белье
Кладет белье в шкаф
Выбирает одежду
Работа на кухне	Самостоятельно	С помощью	Не выполняет
Отжимает сок
Варит кофе
Делает бутерброд
Печет блины
Печет печенье
Готовит пудинг
Готовит салат
Сортирует мусор
Пользуется микроволновой печью
Подогревает пищу
Наливает напитки
Открывает бутылку
Убирает посуду
Накрывает стол
Печет пирог
Обращение с деньгами	Самостоятельно	С помощью	Не выполняет
Сортирует купюры по их достоинству
Сортирует купюры по образцу
Определяет стоимость купюр
Умеет сосчитать деньги
Умеет разменивать деньги

Может ли он\она самостоятельно отправиться за покупками? Если да, то опишите, пожалуйста:

Ориентация во времени

__________ понимает время по электронным часам

__________ понимает время по механическим часам

__________ понимает значение часа

__________ понимает значение минуты

Ориентируется в настоящее время в календарном (временном) плане:

да__________ нет __________ частично __________

Если да, то опишите, пожалуйста, вид календарного плана:

___________________________________________________________________

Социальное поведение

__________ реагирует на фамилии и имена

__________ терпимо относится к присутствию рядом других лиц

__________ терпимо относится к присутствию больших групп людей

__________ терпимо относится к физической помощи (например, если его\ее ведут за руку)

Пожалуйста, опишите поведение:

… при контакте с другими лицами (знакомые, незнакомые)

___________________________________________________________________

… в группах

_______________________________________

Проблемное поведение

Ситуации\требования по выполнению заданий\другие вещи, дающиеся ему\ей трудно и раздражающие его\ее

___________________________________________________________________

____________________________________

Как он\она ведет себя в таких ситуациях?

___________________________________________________________________

________________________

Какое поведение способствует тому, чтобы клиент успокоился?

___________________________________________________________________

_____________________

Медицинская информация

Аллергии:

___________________________________________________________________

Медикаменты	Причина для терапии

Другая медицинская информация:

___________________________________________________________________

_______________________________________

Имеется ли другая информация, которая была бы полезной для новых сотрудников:

___________________________________________________________________

____________

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 9 10 111213 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!