ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И СТРИКТУРЕ АНАСТОМОЗОВ

Заседание Хирургического общества Пирогова, 9 января 2019 года Председатель: профессор Гафтон Г.И. ДЕМОНСТРАЦИЯ К.В. Павелец, К.В. Медведев, Э.Р. Набиева

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ

С ГИГАНТСКОЙ ТУБУЛЯРНО-ПАПИЛЛЯРНОЙ АДЕНОМОЙ ЖЕЛУДКА

1. ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова

(зав. кафедрой – проф. Н.Ю. Коханенко)

2. СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», главный врач – д.м.н. О.В. Емельянов.

Больная Н., 62 лет, поступила 14.05.2018 г. в плановом порядке в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы с диагнозом: Опухоль тела желудка. ЖКБ. Хронический холецистит. Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной около 8 мес., когда стала отмечать общую слабость, периодические тянущие боли в эпигастральной области, потерю аппетита, чувство переполнения в желудке после приема пищи, снижение массы тела на 10 кг за 8 месяцев. На дооперационном этапе комплексно обследована (УЗИ брюшной полости, МРТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением). Выявлено образование желудка с признаками инфильтративного роста, инвазией тела поджелудочной железы, Вирсунгова протока. Признаки билиарной гипертензии. С учетом МРТ картины нельзя исключить опухоль тела поджелудочной железы. В желчном пузыре определялись множественные конкременты до 4 мм. При ФГДС выявлена деформация пищеводно-желудочного перехода. Анатомические ориентиры в желудке резко нарушены. Нельзя исключить опухоль, исходящую из задней стенки желудка. Просвет 12 перстной кишки занимает образование на 3/4 окружности (биопсия). При гистологическом исследовании – фрагменты тубулярно-папиллярной аденомы без атипии. 16.05.18 г. выполнена операция. При ревизии: желчный пузырь содержит множественные конкременты. Желудок резко деформирован за счет внутриорганного образования на ножке размерами 8х6 см. Опухоль исходит из желудка с инвагинацией в 12 перстную кишку до начальных отделов тощей кишки. Выполнена гастротомия, иссечение опухоли желудка. Холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки при рентгеноскопии желудка, эвакуация из желудка в 12 перстную кишку и за связку Трейца не нарушена. Затеков контрастного вещества нет. Выписана на 11 сутки. При гистологическом исследовании тубулярно-папиллярная аденома желудка иссечена в пределах здоровых тканей. При обследовании через 6 мес. данных за рецидив опухоли желудка не получено.

Цель демонстрации: показать вариант хирургического лечения больной с опухолью желудка.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

К.В. Павелец^1,2, А.К. Ушкац², А.А. Кожевников³, М.К.Павелец^1,2, С.А. Калюжный^1,2, С.В. Кунгуров²

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОБИЛИИ, КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРКУТАННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ У ПАЦИЕНТА С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

1. ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова (зав. кафедрой – проф. Н.Ю. Коханенко)

2. СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», 6 ХО (главный врач – д.м.н. О.В. Емельянов)

3. ФГУ СПКК «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», директор клиники – д.м.н. Ю.Н. Федотов.

Больной З., 64 лет, поступил в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 24.10.2017 года в экстренном порядке с клиникой механической желтухи, обусловленной опухолью терминального отдела холедоха. В качестве первого этапа хирургического лечения, пациенту выполнена наружная ЧЧХлС под УЗ-Rg-контролем. В послеоперационном периоде отмечались явления умеренной гемобилии, которые купировались консервативно. Выписан в удовлетворительном состоянии на 9е сутки. Через 4 дня, 07.11.2017, госпитализирован связи с рецидивом гемобилии. 09.11.2017 интраоперационно диагностирована опухоль головки поджелудочной железы 25х20 мм, не прорастающая стенку ЖВП, в просвете холедоха сгусток крови. Признаков продолжающего кровотечения из долевых протоков не выявлено, в связи с чем выполнена пилоруссохраняющая панкреато-дуоденальная резекция, лимфодиссекция в объеме D2, внутривенная фотодинамическая терапия с облучением зоны лимфодиссекции. При гистологическом исследовании верифицирована умеренно-дифференцированная протоковая карцинома поджелудочной железы. Окончательный диагноз: Са головки поджелудочной железы T2N0M0. На 13е сутки (22.11.17) послеоперационного периода у пациента отмечены признаки желудочно-кишечного кровотечения. От проведения эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ решено воздержаться. 24.11.2017 рецидив кровотечения, выполнена селективная ангиография печеночных сосудов, при которой паравазации контрастного вещества не выявлено. Заподозрено кровотечение из печеночных вен, в связи с чем выполнена катетеризация правой яремной вены- выявлен выход контраста из ветвей правой печеночной вены – выполнена эмболизация сосуда (эмбосферы, 2,0 мл), оставлен интродъюссер 6F. 25.11.2017 рецидив кровотечения, при селективной ангиографии печеночной вены признаков кровотечения нет. Выполнена повторная аортография визуализировано сообщение ветви правой долевой печеночной артерии с желчным деревом – имплантирована эмболизационная спираль. Послеоперационный период протекал тяжело. Выписан в стабильном состоянии на 26 сутки послеоперационного периода. Через 14 дней по экстренным показания вновь госпитализирован в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. С учетом данных анамнеза заподозрена реканализация ветвей правой печеночной артерии, что в последствии было подтверждено ангиографически – выполнена повторная эмболизация правой печеночной артерии.

Пациент обследован спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства. Жалоб не предъявляет, не лихорадит, поправился на 6 кг. При инструментальном обследовании признаков прогрессирования основного заболевания не отмечено.

Цель демонстрации: показать редкое осложнение перкутанных вмешательств на желчных протоках, обсудить тактику хирургического лечения.

ДОКЛАД

О.Б. Ткаченко, А.Н. Сидорова, М.В. Гринкевич, Ю.В. Петрик, А.М. Щербаков

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ

ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И СТРИКТУРЕ АНАСТОМОЗОВ

НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова (директор – проф. А.М.Беляев)

Наиболее грозными осложнениями в послеоперационном периоде при вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта являются несостоятельность анастомоза и его стриктура. Выполнен ретроспективный анализ данной группы осложнений у пациентов получавших лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2013г по 2018г.

У 30 пациентов выполнена эндоскопическое лечение несостоятельности анастомозов. Среди использованных методик выделено: эндоскопическое клипирование, установка самораскрывающегося нитинолового стента, эндоскопическое вакуум-ассистированное лечение (E-VAC).

Клипирование применено в 8 случаях при ранней несостоятельности швов анастомоза (не позднее 1-х суток послеоперационного периода) при отсутствии ишемических изменений в краях дефекта и отсутствии данных за инфицированную полость. В 5-и случаях применены гемостатические клипсы, у 3-х пациентов – OTSC (Over The Scope Clip). Методика была эффективна у 3-х пациентов (37,5%).

Стентирование применено у 9 пациентов с несостоятельностью эзофагогастроанастомоза (ЭГА) (N=3), эзофагоэнтероанастомоза (ЭЭА) (N=6). Этот метод считался вариантом выбора в случае ЭЭА, а также при отсутствии отграниченной полости. Технический успех в 100% случаев. Клинический успех у 7 пациентов (77,7%).

E-VAC терапия применена у 19 пациентов при несостоятельности ЭЭА, ЭГА, шва киля желудка и низких межкишечных анастомозов, при наличии отграниченной, плохо дренируемой полости. Клинический успех достигнут у 17 пациентов (89%). В группе с отсутствием клинического успеха (N=2; 11%): в одном случае установка VAC системы производилась в просвет органа (при ЭГА), во втором случае высевалась антибиотикорезистентная микрофлора, что, по нашему мнению, и явилось причиной неудачи.

Группа пациентов со стриктурами анастомоза составила 75 человек. Показанием для лечения считалось невозможность провести стандартный диагностический эндоскоп и наличие клинических проявлений нарушения пассажа. В литературе выделяют группы неблагоприятного прогноза, (полная облитерация, лучевая терапия, протяженные стриктуры, с выраженной деформацией просвета, расположение в области фиксированных изгибов кишки, свищи в области анастомоза и его полная диссоциация) эндоскопическое лечение которых затруднено и малоэффективно. Среди наших пациентов к этой группе отнесено 44 человека. Мы применяли комбинацию методов в лечении стриктур анастомозов: сочетание электроинцизии с дилатацией и инъецированием глюкокортикостероидных гормонов. При этом стойкая ремиссия в группе благоприятного прогноза достигнута в 100%, в группе неблагоприятного – 95,5%.

Выводы: современные методы эндоскопической коррекции несостоятельности и стриктуры анастомозов имеют высокую эффективность.

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!