Диссоциативные состояния в сравнении
С функциональными психозами
Поскольку диссоциативные пациенты, пребывая в состоянии кризиса или стресса демонстрируют большинство из шизофренических симптомов “1-го уровня” по Шнейдеру (Hoenig,1983), их легко толковать как шизофреников*. Если наблюдатель рассматривает диссоциативные переключения как лабильность настроения, клиент может быть принят за шизоаффективного или биполярного на психотическом уровне. Главное, что отличает диссоциативных пациентов и тех, кто имеет функциональный психоз, это их преморбидные личности и объектные отношения: подлинно шизофренические люди обладают лишенными живости уплощенными качествами и не включают терапевта в интенсивную связь. Их отход от реальности и отношений обычно начинается в подростковом возрасте и незаметно прогрессирует ко все более полной изоляции во взрослом возрасте. Маниакально-депрессивные и шизоаффективные индивиды имеют сдвиги настроения, но не нарушения памяти, и в маниакальном состоянии они более грандиозны, чем взволнованные диссоциативные личности.
Диагностический выбор осложняет тот факт, что диссоциативные симптомы могут сосуществовать с шизофренией и с аффективным психозом. Чтобы оценить, является ли диссоциация главной частью психотической картины, когда сообщается о голосах, надо попросить пациента побеседовать с той “частью собственной личности, которая говорит такие вещи”. Если диссоциация преобладает, данная часто будет отвечать. Делать это в первый раз как будто бы нелепо, но впоследствии оказывается довольно прозаической интервенцией. Начинающему исследователю диссоциации следует помнить: самое худшее, что может случиться с пациентом, — он вытаращит пустые глаза и припишет это требование какому-либо странному профессиональному ритуалу приема.
|
|
|
Диссоциативнное состояние
В сравнении с пограничным
Диагнозы пограничного и диссоциативного состояния не являются взаимоисключающими. В соответствии с психоаналитической концепцией организации характера, мы должны предположить, что диссоциативный индивид может иметь организацию психотического, пограничного или невротического уровней, и, к счастью для той точки зрения, которая представлена в настоящей книге, современные исследования диссоциации подтверждают данное предположение. Ссылаясь на определения в DSM-III-R нарушения в виде множественной личности и пограничного личностного расстройства, Клафт (Kluft, 1991) пишет: “Из подвергающихся лечению пациентов, которые имеют и MPD и BPD (boderline personality disorder — пограничное личностное расстройство), одна треть вскоре прекращает проявлять черты BPD, как только включается в лечение. Одна треть теряет свои проявления BPD по мере того, как облегчается их MPD, и одна треть сохраняет черты BPD даже после интеграции”.
|
|
|
Предположительно, после того, как пациенты последней группы прекращают диссоциировать, над их пограничным статусом можно работать в дальнейшей экспрессивной терапии.
Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-индивидуации. Но случается, что людей невротического уровня со множественной личностью или хроническими диссоциативными ответами неправильно принимают за пограничных. Диссоциация напоминает сплиттинг, и переключения на другую часть личности легко ошибочно принять за изменения в состояниях Эго. Важный вопрос, на который надо обратить внимание, состоит в наличии или отсутствии амнезии. Критически важна формулировка данного вопроса, так как травмированные люди не доверяют благожелательности авторитетов и представляют некоторую информацию, только если их к этому настоятельно приглашают. Фраза “В прошлый понедельник вы были очень злы на меня и думали, что я ничего не стою, а сегодня говорите, что я прекрасен” усилит дефензивность и у диссоциативного, и у пограничного индивида. Но вопрос “Вы случайно не помните, что испытывали совершенно другие чувства по отношению ко мне в прошлый понедельник?” может помочь отличить пограничное нарушение от диссоциативного. Выражение вопроса позволит диссоциативному пациенту допустить, что он забыл все о сессии, состоявшейся в прошлый понедельник, тогда как пациент с пограничной динамикой с легкостью скажет “Да, ну и что?”
|
|
|
Диссоциативные состояния
В сравнении с истерическими
Как уже отмечалось ранее, существует определенное перекрытие между истерической и диссоциативной психологиями. Многие из нас имеют и то, и другое. Конверсионные симптомы нередко встречаются у людей с нарушением в виде множественной личности; истерические люди диссоциируют несколько меньше. Базальный темперамент людей, более диссоциативных, и тех, кто более истеричен, возможно, аналогичен, но у первых дурное обращение в детстве носит более серьезный характер. Некоторые индивиды с истерической личностью, особенно невротического уровня, не страдают от абъюзa, о котором говорят, тогда как ни один из тех, кто обладает диссоциативной идентичностью, даже на невротическом уровне, не избежал серьезной травмы. Каждого пациента с истерическими симптомами следует оценить на предмет диссоциации.
|
|
|
Терапевтические применения данных отличий подразумевают для истерических пациентов значительность интерпретирования их периодических импульсов, фантазий и бессознательных стремлений — в противоположность упору при терапии с диссоциативными пациентами на воспоминание и отреагирование травматической истории. Если с диссоциативным клиентом работать первым способом, можно усилить отрицание, вину и не достигнуть той боли, которая создана ужасной историей. Если к истерическому клиенту применить второй подход, можно воспрепятствовать развитию чувства действия, происходящего из знания внутренней динамики и перенаправлению энергии в истинно удовлетворяющем направлении.
Диссоциативные состояния
В сравнении с психопатиями
Как было отмечено в главе 7, некоторые антисоциальные люди имеют диссоциативные защиты. Различение социопатов с диссоциативными чертами и диссоциативных людей с социопатической частью личности — умопомрачительно трудная задача. В основном потому, что ко времени, когда возникает данный вопрос, от него зависит много правовых последствий. Индивид, обвиняемый в серьезном преступлении, делает большую ставку на то, чтобы убедить судью или присяжных во “множественности”. Реже персекуторная часть собственного “Я” пытается наказать личность-хозяина, оценивая собственное “Я” антисоциально. Будет благоразумно подозревать психопатию, когда кто-то имеет серьезные причины симулировать. Некоторые недавние книги в жанре “настоящих преступлений” (Weissberg, 1992) исследуют сложности, связанные с психологическими хитросплетениями, которые возникают в тех случаях, когда подозреваемый выдает себя за множественную личность.
Если мы действительно выступаем за достоверную дифференцировку сущностно диссоциативных и сущностно психопатических людей (даже если существует значительная вторичная выгода для пациента в представлении тем или иным образом), последствия для системы правосудия могут быть очень важны. Поскольку диссоциативные личности (за исключением наиболее полифрагментированных) имеют хороший прогноз, должна быть заметная польза в плане предотвращения дальнейших преступлений от проведения интенсивной психотерапии с теми преступниками, у которых обнаружено нарушение в виде множественной личности. Клиницисты могут излечивать диссоциацию более быстро, чем они модифицируют антисоциальные паттерны. В условиях ограниченных средств люди, работающие в тюрьмах или в исправительной системе, могли бы сконцентрировать свои усилия на этих более чувствительных к их помощи клиентах.
Заключение
В настоящей главе я обсудила историю понятия диссоциации и ее интигующего характерологического варианта, нарушения в виде множественной личности. В объяснении индивидуального развития диссоциации как ядерного процесса я отметила конституциональный талант к самогипнозу, часто сосуществующий с высоким интеллектом, креативностью и социофилией. Эти факторы могут предрасполагать индивида к ответу на травму диссоциативными защитами, невидимыми для окружающих. Обсуждалась BASK-модель диссоциации Брауна в качестве альтернативы концепции защит Фрейда. Объектные отношения диссоциативных людей объяснялись как укорененные в травматическом абъюзе в детстве, не облегченном помощью в эмоциональной переработке такой раны. Собственное “Я” индивида с диссоциативной идентичностью обрисовано не только как фрагментированное, но также как пропитанное парализующими страхами и самообвинительными когнитивными структурами.
Подчеркнута сила трансферных и контртрансферных реакций с диссоциативными пациентами. Особенно то обстоятельство, что они провоцируют фантазии о спасении, а также сверхвовлеченность терапевта. Лечебные рекомендации при данном диагонозе делают упор на интернализации чувства базальной безопасности и кооперации в терапевтических взаимоотношениях. Они включают обеспечение воспоминаний и эмоционального постижения диссоциированного опыта; последовательную поддержку всех частей личности; установку на то, чтобы быть “реальным” и теплым, строго придерживаясь профессиональных границ; анализирование патогенных верований; использование гипноза в качестве дополнения; уважение потребности клиента в достаточном количестве времени для допущения отреагирования и интеграции. Диссоциативная динамика отдифференцирована от шизофренических и биполярных психозов, пограничных состояний, истерической и психопатической дичностной организаций.
Приложение
Пример диагностического интервью
Демографические данные
Имя, возраст, пол, этническая и расовая принадлежность, религиозная ориентация, состояние отношений, родители, уровень образования, работа, предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию в этот раз, другие (кроме клиента) источники информации.
Текущие проблемы и их состояние
Главные трудности и понимание пациентом их причин, история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на терапию.
Личная история
Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди них, главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, причины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные (личность, природа отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагностированная психопатология и другие условия, например, алкоголизм).
Младенчество и детство
Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние проблемы (еда, туалет, речь, двигательная активность, никтурия, ночные кошмары, засыпание, грыз или нет ногти и т.д.), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.
Латентный период
Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в это время, сексуальный или физический абъюз.
Адолесцентный период
Возраст полового созревания, физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успеваемость и социализация, самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны); болезни, потери, переезды или семейные стрессы в это время.
Взрослая жизнь
История работы; отношений; адекватность текущих интимных отношений; отношение к детям; хобби, таланты, гордость или удовлетворение.
Текущие представления
(ментальный статус)
Общее представление, состояние аффектов, настроение, качество речи, присутствие тестирования реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежности информации. Исследование возможностей дальнейшего развития областей предполагаемых проблем, например, при депрессии — возможность суицида.
Сновидения: Запоминаются ли они? Какие-то — повторяющиеся, некоторые — недавние.
Используемые вещества — описанные и другие — а также алкоголь.
В заключение
Спросите пациента, нет ли другой важной информации, которой он обладает и о которой его не спросили.
Спросите, было ли ему удобно и не хочет ли он что-либо сказать.
Выводы
Главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, контридентификации; неоплаканные потери; связанность собственного “Я” и самооценка.
СОДЕРЖАНИЕ
М.В. Глущенко. Предисловие к русскому изданию..................
Предисловие. Перевод М. Глущенко......................................
Введение. Перевод М. Глущенко...........................................
Часть I. Концептуальные положения.............................
1. Зачем нужен диагноз? Перевод А Шуткова.......................
2. Психоаналитическая диагностика личности. Перевод
А. Шуткова......................................................................
3. Уровни развития организации личности. Перевод А Шуткова,
М. Глущенко....................................................................
4. Клиническое приложение уровней развития организации
личности. Перевод А Шуткова, Д. Шаталовой...................
5. Первичные (примитивные) защитные процессы. Перевод
В. Сидоровой................................................................. 0
6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.
Перевод М. Глущенко...........................................................
7. Психопатические (асоциальные) личности. Перевод
М. Глущенко, К. Ягнюк.....................................................
8. Нарциссические личности. Перевод М. Глущенко..............
9. Шизоидные личности. Перевод М. Глущенко....................
10. Параноидные личности. Перевод М. Глущенко.................
11. Депрессивные и маниакальные личности. Перевод
М. Глущенко, К. Ягнюк.....................................................
12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные
[SELF-DEFEATING] личности. Перевод З. Зиминой.............
13. Обсессивные и компульсивные личности. Перевод Н. Лоховой
14. Истерические или театральные (HISTRIONIC) личности.
Перевод А Шуткова..........................................................
15. Диссоциативные личности. Перевод М. Глущенко............
Литература..........................................................................
Приложение. Пример диагностического интервью. Перевод
М. Глущенко.................................................................... .
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!