Учетная медицинская документация поликлиники

Тема лекции «АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕКАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ».

По многочисленным данным, около 80% больных хирургического профиля начинают и завершают лечение у хирургов на амбулаторно-поликлиническом приеме. В общем числе всех посещений больными врача на долю посещений хирургов приходится около 25%. Они распределяются следующим образом:

- посещения с лечебно-диагностической целью -71-78%,

- профилактической целью - 10-11%,

- по поводу оформления медицинских документов - 8-9%.

Большинство больных с хирургическими заболеваниями первично обращаются в поликлинику, где получают первую врачебную помощь, а многие и последующее лечение.

Полноценная медицинская помощь, на до госпитальном этапе, может сделать ненужным пребывание больного в хирургическом стационаре.

Хирург занимает особое положение среди других врачей потому, что, в результате его работы у больного могут наступить серьезные осложнения. В то же время, правильность и обоснованность действий хирурга чаще подвергается обсуждению вследствие наглядности результатов его лечения. В отличие от других специальностей, специфической особенностью хирургии является применение оперативных способов диагностики и лечения или механическое воздействие на поврежденные ткани. Применение таких специальных способов всегда связано с потенциальной опасностью не только здоровью и жизни больного, но и врача. Указанные соображения требуют твердого знания принципиально возможных схем лечения, как с помощью лекарственных препаратов, так и определенных хирургических приемов, осуществляемых на до госпитальном этапе.Работа врача на хирургическом приеме больных в поликлинике характеризуется некоторыми особенностями, в значительной степени, определяющие не только качество лечебно-диагностической помощи амбулаторным больным, но и многие стороны деятельности хирургического стационара. К ним относятся полнота обследования в амбулаторных условиях больных, подлежащих плановому оздоровлению, их отбор для стационарного лечения, своевременное выявление и госпитализация больных с острыми заболеваниями органов брюшной и грудной полостей. Кроме того, после выписки больного из стационара в поликлинике осуществляется долечивание и реабилитация, от качества, которых в значительной мере зависит продолжительность временной и стойкой потери трудоспособности. В течение короткого времени общения врача с больным в хирургическом кабинете необходимо оценить данные анамнеза и различных методов обследования, поставить диагноз и определить дальнейшую тактику. Работа в поликлинике требует высокой теоретической подготовки не только в области хирургии, но и в, таких, как гастроэнтерология, травматология, онкология и других. Цель занятия:Научить студентов основным классическим методикам исследования хирургического больного: правильно проводить объективный осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию; правильно проводить дифференциальную диагностику хирургических заболеваний; правильно формулировать диагноз согласно существующим классификациям; определять лечебную тактику в условиях поликлиники. Задачи:Что должен знать, уметь и представлять студент: 1. Знать принципы организации работы хирургического отделения в      поликлинике.2. Знать принципы организации работы хирургического кабинета в     поликлинике.3. Знать принципы работы с первичной медицинской документацией.4. Знать особенности сбора жалоб, анамнеза заболевания, объективного    осмотра больного на амбулаторном хирургическом приеме.5. Знать основную хирургическую патологию, лечение которой возможно      в условиях поликлиники.6. Знать принципы направления больного на обследование в условиях     поликлиники.7. Знать принципы назначения лечения амбулаторной хирургической    патологии.8. Уметь придать правильное положение больному, для объективного     осмотра.9. Уметь проводить основные физические методы обследования больного     (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).10. Уметь назначать основные инструментальные методы обследования      больного (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые).11. Уметь назначать лабораторные методы обследования для подтверждения       диагноза (анализы крови, мочи, кала, бактериологические и серологиче- ские исследования, цитологические исследования соскобов, пунктатов,       промывных вод).12. Уметь проводить первичную хирургическую обработку раны в условиях       перевязочной.13. Уметь проводить дифференциальную диагностику хирургических       заболеваний.14. Уметь направлять больных на экстренную или плановую госпитализацию       больного в стационар. АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕКАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Поликлиника — это многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее, на до госпитальном этапе, наибольший объем медицинской помощи населению, на закрепленной территории.

В городах имеются два типа поликлиник для взрослого населения:

1.объединенные с больницами; 2.необъединенные (самостоятельные).В зависимости от мощности, по приказу № 1000 МЗ СССР от 29.09.81г. поликлиники делятся на пять групп (Мощность поликлиник оценивается по числу посещений в смену):- I группа - свыше 1200 посещений в смену при обслуживании более 80 тыс. населения- II группа – 751-1200 посещений при населении 50-79 тыс.- III группа – 501- 750 посещений, 33-44 тыс. населения,- IV группа - 251 – 500 посещений, 17-32 тыс. населения, - V группа - 250 посещений при населении до 17 тыс. человек.Структуру городской поликлиники также определяет приказ № 1000 от 23.09.81 года.В структуре городской поликлиники предусматриваются следующие подразделения: 1.руководство поликлиникой; 2.регистратура; 3.кабинет доврачебного приема; . 4.отделение профилактики; 5.лечебно-профилактические подразделения: терапевтические отделения; отделение восстановительного лечения; отделения по оказанию специализированных видов медицинской помощи: (хирургическое, гинекологическое); с кабинетами соответствующих специалистов (кардиологический, ревматологический, неврологический, урологический, офтальмологический, оториноларингологический);6.параклинические службы (физиотерапевтический и рентгеновский кабинеты, лаборатории, кабинет функциональной диагностики, УЗИ - кабинет); 7.дневной стационар при поликлинике и стационар на дому; 8.административно-хозяйственная часть; 9.врачебные и фельдшерские здравпункты на прикрепленных предприятиях.Число отделений и кабинетов, их потенциальные возможности определяются мощностью поликлиники и количеством штатных должностей, которые зависят от численности закрепленного за поликлиникой населения. Структура поликлиники (открытие тех или иных отделений, кабинетов и т. п.) зависит от обращаемости населения в это учреждение, от способности поликлиники предоставить больным необходимую медицинскую помощь. Основные функции и задачи городской поликлиники: Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому; В регистратуре на каждого больного заводится "Медицинская карта амбулаторного больного", производятся учет, хранение и оформление всех остальных медицинских документов и регулируется нагрузка на врачей посредством талонной системы или самостоятельной записи к специалистам.Данные обо всех полученных вызовах заносятся в "Книгу записи вызовов врача на дом" (ф. 031/у). В поликлинике участковый врач работает по скользящему графику, ведет прием больных в поликлинике и оказывает помощь на дому: обслуживает первичные вызовы на дому, планирует активные посещения в зависимости от состояния здоровья больного. Оказывает первую медицинскую помощь, при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях независимо от места проживания больного; Своевременная госпитализация нуждающихся, в стационарном лечении (в круглосуточный стационар, в стационар дневного пребывания при больнице, в дневной стационар при поликлинике), в стационар на дому; Стационар дневного пребывания в больнице и дневной стационар в поликлинике организуются для больных, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении на базе многопрофильных больниц или амбулаторно-поликлинических учреждений. Мощность стационаров определяется индивидуально в каждом конкретном случае главным врачом ЛПУ, на базе которого он организуется. В зависимости от наличия условий дневной стационар, развернутый в лечебных учреждениях, может иметь от 6 до 20 и более коек. На каждой койке больным в течение 2-4-6 ч с перерывом в 20-30 мин проводятся ежедневное наблюдение врачом, лабораторно-диагностические обследования, лекарственная терапия, процедуры и инъекции. В центрах амбулаторной хирургии выполняются оперативные вмешательства повышенной сложности. На больного, находящегося в стационаре дневного пребывания, заводится "Медицинская карта стационарного больного" с занесением в нее кратких сведений из анамнеза, истории заболевания и проводимого обследования и лечения. Стационар на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях организуется для больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых, не требует госпитализации. Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно-поликлинических учреждений. Отбор больных проводится заведующими терапевтическими отделениями по представлению участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов. При ухудшении состояния больной переводится в стационар. Все записи на больного, находящегося в стационаре на дому, производятся в "Медицинской карте амбулаторного больного". Корректировка лечения и продление листка нетрудоспособности проводятся с привлечением КЭК на дому в сроки, установленные законодательством по экспертизе временной нетрудоспособности. Стационар на дому пользуется в своей работе всеми консультативными и лечебно-диагностическими службами поликлиники. экспертиза временной нетрудоспособности, освобождение больных от работы, направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности; В лечебном учреждении ведется специальная "Книга регистрации листков нетрудоспособности" (ф. 036/у). В неясных и конфликтных случаях, а также при направлении на санаторно-курортное лечение, МСЭ и при решении вопроса о временном переводе на другую работу больного направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК). В поликлинике имеется "Журнал для записи заключений КЭК" (ф. 035/у). В случаях хронических, затяжных заболеваний больного переводят на инвалидность — временную или постоянную. Категорию (группу) инвалидности устанавливает медико-социальная экспертиза, которая организуется при управлениях социальной защиты населения. организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности среди населения, проживающего в районе обслуживания, а также среди работающих на прикрепленных предприятиях; проведение профилактических медицинских осмотров населения с целью выявления заболеваний в начальных стадиях и проведения необходимых лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий; Профилактический медицинский осмотр — активное медицинское обследование определенных групп населения врачами одной или нескольких специальностей и проведение лабораторно-диагностических исследований с целью раннего выявления заболеваний и осуществления необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий. организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных); для каждой специальности устанавливается особый перечень больных, подлежащих диспансеризации. Диспансеризация — это активный метод наблюдения за состоянием здоровья, населения и система научно обоснованных социально-экономических, организационных, санитарно-оздоровительных, лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на сохранение и быстрейшее восстановление здоровья, снижение заболеваемости, трудовую и социальную реабилитацию. направление больных на санаторно-курортное лечение; организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни.Работа городской поликлиники построена по территориально-участковому принципу.

Учетная медицинская документация поликлиники

Основные формы первичной учетной медицинской документации амбулаторно-поликлинических учреждений были утверждены приказом МЗ СССР № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Текст приказа, официально опубликован не был.

Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988г. N 750 приказ № 1030 от 04.10.80 г. признан утратившим силу, однако, поскольку впоследствии Минздравом РФ в него неоднократно были внесены изменения, этот приказ фактически продолжает свое действие.

Изменения вносились:

Приказом Минздрава РФ от 31 декабря 2002 г. N 420, от 10 июля 2002 г. N 223, от 21 мая 2002 г. N 154, от 20 февраля 2002 г. N 58, от 3 июля 2000 г. N 241, от 7 октября 1998 г. N 293, от 5 октября 1998 г. N 298,

Приказом Минздрава РФ и Минтруда РФ от 25 февраля 1998г. N 50/18,

Приказом Минздравмедпрома РФ от 3 июля 1995г. N 195, от 3 февраля 1995г. N 23,

Приказом Минздрава РФ от 11 февраля 1994г. N 21;

Приказом Минздрава СССР от 14 декабря 1990г. N 483;

от 8 сентября 1988г. N 694;

от 5 сентября 1988г. N 690,

Письмом Минздрава СССР от 26 июля 1988г. N 08-14/17-14,

Приказом Минздрава СССР от 20 июня 1988г. N 492,

Письмом Минздрава СССР от 12 мая 1988г. N 08-14/9-14,

Приказом Минздрава СССР от 8 января 1988г. N 12,

от 31 декабря 1987г. N 1338,

от 30 сентября 1986г. N 1303,

от 9 июня 1986г. N 818,

от 30 мая 1986г. N 770,

от 5 сентября 1985г. N 1175,

от 24 июля 1985г. N 984;

от 22 июля 1985г. N 974;

от 15 апреля 1985г. N 496;

от 15 марта 1985г. N 300;

от 14 декабря 1984г. N 1412;

от 19 ноября 1984г. N 1300;

от 2 февраля 1984г. N 125;

от 16 мая 1983г. N 580;

от 20 января 1983г. N 72в;

от 8 декабря 1980г. N 1230;

от 5 ноября 1980г.N 109.

 

                      Хирургическое отделение поликлиники Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет.По приказу Министерства здравоохранения СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» на каждые 10000 взрослого населения положено 0,4 ставки врача-хирурга поликлиники. На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поликлиник создан травматологический пункт, с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.Хирургическое отделение поликлиники или хирургический кабинет амбулатории предназначается для приема и обследования больных с разнообразными хирургическими заболеваниями и лечения тех из них, которые не нуждаются в госпитализации. В этих же отделениях или кабинетах производятся небольшие по объему оперативные вме­шательства, перевязки, вливания, накладываются гипсо­вые повязки и т. д.Объем деятельности хирургического отделения поликлиники, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому). В поликлиниках, где имеет­ся не менее 6 должностей хирургов, организуется хирур­гическое отделение, а при меньшем количестве хирургов — хирургический кабинет.Задачи, стоящие перед поликлиническими учреждениями, сводятся к оказанию населению квалифицированной меди­цинской помощи и проведению оздоровительных профилак­тических мероприятий в районе деятельности поликлиники. Оказание медицинской помощи должно осуществляться в равной степени, как в самой поликлинике, так и на дому.Для решения этих задач в поликлинике необходимо про­водить:- оказание первой и неотложной помощи больным и по­страдавшим при острых заболеваниях и травмах;- раннее выявление заболеваний;- своевременную госпитализацию больных, нуждающихся в стационарном лечении;- отбор и своевременное квалифицированное обследова­ние больных, подлежащих диспансерному наблюдению;- экспертизу временной нетрудоспособности больных, вы­дачу больничных листов и трудовых рекомендаций нуж­дающимся в переводе на другие участки работы;- направление на медицинскую социально-экспертную ко­миссию (МСЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудо­способности.Большая роль в решении этих задач отводится хирургиче­ской службе.Мощность поликлиники определяется числом посещений в день и делится на 5 групп: 1600 посещений в день -I груп­па; 1200 - П группа; 800 - Ш группа; 600 - IV группа; 400 -V группа. Исходя из мощности поликлиники определяется организация структуры хирургического отделения (табл.1,2). Таблица 1 Структура хирургического отделения поликлиникиСтруктураКоличество ставок врачей Iгр.Пгр.Шгр.IV гр.Vгр.Хирургическое отделение 6,04,53,0231,5 В его составе: травматологиче­ский кабинет1,51,00,5 онкологическийкабинет 1,0 0,5 урологический кабинет1,00,5 Таблица 2 Помещения хирургического отделения поликлиникиПомещенияI гр.Пгр.Шгр.IV гр.Vгр.Кабинет заведующегоотделением 1 1 1 1 1Кабинет хирурга32211Кабинет уролога11---Процедурная урологи­-ческого кабинета 1 1 - - -Предоперационная11---Операционная111--Перевязочная чистая11111Перевязочная гнойная11111Кабинет травматолога1 ---Стерилизационная11111 Число должностей на 10 тыс. человекНаименование должностивзрослого (15 лет и старше) городского населения, прикрепленного к поликлиникеВрач-хирург0,4Врач — травматолог-ортопед0,2Врач-уролог0,5Врач-отоларинголог0,5 Должности врачей-травматологов-ортопедов для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи устанавливаются в штате одной из город­ских поликлиник города (городского административного района) с населением не менее 200; в областных, краевых, республиканских центрах — не менее 100 тысяч человек в зависимости от объема этой помощи и расчетных норм обслуживания, но не менее 1 круглосуточного поста. В небольшой районной поликлинике хирургическое отделение должно состоять из кабинета врача и перевязочной, расположенной рядом. При большом объеме работы кроме кабинета врача и перевязочной необходимо иметь помещение для проведения асептических операций (операции при воспалительном процессе могут выполняться в перевязочной). В больших поликлиниках (городских, областных) нередко создается операционный блок, состоящий из операционной, предоперационной и стерилизационной. В них также может предусматриваться проведение специализированных хирур­гических приемов несколькими врачами - травматологом, хирургом для лечения гнойных заболеваний, общим хирургом. Рис.1. Варианты планировки хирургического отделения поликлиники:1 - кабинет хирурга; 2 - перевязочная; 3- автоклавная;4- предоперационная; 5 - гнойная операционная;6 - чистая операционная. В соответствии со строительными нормами и правилами лечебно-профилактических учреждений площадь кабинета врача в зависимости от объема его работы должна быть не менее 10-15 м2. Площадь перевязочной на один рабочий стол должна составлять минимум 15-16 м2, при этом на каждый дополнительный стол добавляется 8 м2. Размеры операцион­ного зала при организации операционного блока должны быть не менее 3,2 м х 4- 4,5 м.Оснащение хирургического отделения поликлиники не должно быть громоздким. В кабинете врача необходимо иметь стол, два стула, кушетку для осмотра больного (для удобства раздевания и одевания больного кушетку следует огородить ширмой), негатоскоп, для изучения рентгенограмм. При большом объеме работы для ведения медицинской до­кументации можно поставить дополнительный стол и стул для медицинской сестры.Оборудование перевязочной должно включать в себя:стол для стерильного инструмента; специальный стол для больного; столик для медикаментов и растворов, применяе­мых в процессе работы; шкаф для хранения лекарственных препаратов и перевязочного материала; подставки для биксов со стерильным бельем и перевязочным материалом; два стула. В перевязочной необходимо иметь все, что нужно для мытья рук, а также небольшую тумбочку для хранения гип­совых бинтов и инструмента для снятия гипсовых повязок.Оснащение операционного блока предусматривает нали­чие операционного стола, стационарного стола и передвиж­ного столика для хирургического инструмента, столика для медикаментов, винтовых табуреток (2-3 штуки), подставок для биксов со стерильным бельем и перевязочным материа­лом, сухожарового шкафа для стерилизации хирургических инструментов, малого операционного набора или набора об­щехирургического инструментария.Правильная организация работы в хирургическом отделе­нии поликлиники позволяет ускорить прием больных и зна­чительно повысить качество диагностической и лечебной ра­боты.Временные расчетные нормы нагрузки врачей хирургиче­ского профиля в поликлинических учреждениях на 1 час ра­боты составляют: для хирурга - 9 больных; травматолога и ортопеда - 7 больных, уролога - 5 больных, онколога - 5 больных. Нормы нагрузки врачей В поли­клиникеПо помощи на домуХирургия91,25Травматология и орто­педия71,25Урология51,25Онкология51,25 Первичные больные составляют, как правило, более 50% от всех посещений хирургического отделения. Наибольший контингент среди них - это больные с различными травматическими повреждениями.Основными задачами работы хирурга в поликлинике являются прием, обследование, установление диагноза заболевания и лечение больных, не нуждающихся в госпитализации. Кроме этого в поликлинике осуществляется долечивание больных, выписанных из стационара.Для обследования больных в поликлинике должны применяться все необходимые для этого методы исследования, включающие в себя:физические методы (осмотр, пальпация, аускультация),инструментальные методы (рентгеновские, эндоскопические, ультразвуковые),лабораторные методы (анализы крови, мочи, кала, бактериологические и серологические исследования, цитологические исследования соскобов, пунктатов, промывных вод).Итог обследования больного - установление диагноза заболевания, определяющего выбор лечения или проведения профилактических мероприятий.Лечение хирургических больных в поликлинике проводится как консервативными, так и оперативными способами, Как правило, операции бывают небольшими по объему и непродолжительными по времени. При этом они могут выполняться как в экстренном, так и плановом порядке. Для плановых операций должно выделяться особое время.В объем работы врача-хирурга в поликлинике кроме вышеперечисленных мероприятий входит: заполнение амбулаторной карты, оформление больничного листа и листа учета, выписывание рецептов и направлений на консультации к специалистам и на исследования.Операции по поводу острых воспалительных гнойных процессов чаще выполняются экстренно во время приема больного. Для этого используется перевязочная или специально выделенная операционная. Выполнение плановых операций должно производиться в «чистой» операционной в дни, удобные для работы хирургического отделения поликлиники. В этой же операционной следует делать и первичную хирургическую обработку ран у больных с острой травмой.Перевязки повторным больным хирург или сестра делают в перевязочной. Назначая больного на повторный прием, врач должен указать ему точное время посещения.Строгое соблюдение асептики во время работы хирургического отделения поликлиники позволит избежать развития осложнений при лечении больных, заболевания которых требуют оперативного лечения. В настоящее время в поликлиниках выделяются специальные помещения для стерилизации инструмента, операционного белья и перевязочного материала, что обеспечивает надежность выполнения стерилизации.Следует отметить необходимость расширения объема оперативной деятельности в поликлинике, так как это создает дополнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению квалификации поликлинических хирургов, их престижа и заинтересованности в работе. Целесообразность разумного расширения объема хирургической помощи в поликлинике очевидна, однако это не должно осуществляться во вред больному - не приводить к развитию серьезных осложнений, способствующих нарушению функции его органов и систем. Для этого следует осуществлять тщательный отбор больных, выполнять операции при строгом соблюдении правил асептики и обеспечении полного обезболивания.Ниже приводится примерный перечень операций, которые могут быть выполнены в условиях поликлиники.1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеотомия, закрытый массаж сердца). Неотложные операции и манипуляции:2) остановка кровотечений (временная и окончательная);3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при, абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников - при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.Плановые операции:1) удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигрома) с обязательным направлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина).2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;3) удаление вросшего ногтя;4) диагностическая и лечебная пункция суставов;5) удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом, при уверенном исключении наличия пульсирующей гематомы;6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны; 7) удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных тел. Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молочных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в условиях стационара; При оценке возможности выполнения операции в поликлинике необходимо учитывать опыт хирурга и его владение оперативной техникой, наличие необходимого инструментария и оборудования операционной.Кроме тщательного изучения характера заболевания и истории его развития, хирург должен составить предоперационное заключение, включающее обоснование диагноза, показание к операции, план ее выполнения, а также вид обезболивания и запись о согласии больного на проведение операции. Приступая к операции, хирург должен отчетливо представлять себе план ее выполнения, топографию области опе­ративного вмешательства, предусмотреть возможность развития тех или иных осложнений по ходу операции и быть готов их устранить.В объем работы врача-хирурга поликлиники входит ведение больных, выписанных из стационара, в отдаленном послеоперационном периоде. Длительное долечивание больных после хирургического вмешательства требует проведения консультаций с врачами врачебно-контрольных комиссий и на основании их заключения - направления их на медицинскую социально-экспертную комиссию (МСЭК) для опреде­ления временной (до 1 года) и стойкой инвалидности. Перевод на временную инвалидность следует рассматривать как продолжение лечения у больных с благоприятным трудовым прогнозом.Большое значение в работе хирурга в поликлинике имеет своевременная госпитализация больного в стационар, для проведения хирургического лечения. Различают два пути направления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный.Централизованный путь - через станцию скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация).Децентрализованный путь - в прикрепленные к поликлинике стационары, после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).Показания к экстренной госпитализации:1. Острые хирургические заболевания, требующие немедленной операции, которая не может быть выполнена в усло­виях поликлиники.2. Повреждения органов, при которых оказание помощи и дальнейшее лечение в условиях поликлиники невозможно.3. Острая хирургическая инфекция, требующая большого по объему хирургического вмешательства или постоянного наблюдения за больным.4. Госпитализация при подозрении на острое хирургическое заболевание для динамического наблюдения за боль­ным.5. Повреждения и острые заболевания магистральных сосудов (острая артериальная непроходимость, острый илеофеморальный венозный тромбоз).Плановая госпитализация осуществляется для:1) лечения заболеваний, требующих большого оперативного вмешательства;2) лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники неэффективно;3) обследования больных с помощью специальной аппаратуры или особых условий исследования;4) малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен быть всесторонне обследован в поликлинике для решения вопроса о возможности выполнения ему хирургического вмешательства.Вся работа медицинского персонала по обслуживанию больных с хирургическими заболеваниями и повреждениями, как в самой поликлинике, так и на дому должна проходить при полном соблюдении правил хирургической деонтологии. ДиспансеризацияДиспансеризация населения характеризует профилактическое направление Российского здравоохранения. Профилактика рассматривается как общее дело учреждений здравоохранения, производственных коллективов, общественных организаций при широком участии всего населения. Снижение общей и профессиональной заболеваемости, совершенствование режима труда, учебы, отдыха, рациональное питание, физическое и санитарно-гигиеническое воспитание населения, оздоровление окружающей среды, формирование здорового образа жизни – это и есть задачи, поставленные перед отечественной системой охраны здоровья.Конкретным выражением внедрения профилактического направления в практику здравоохранения, соединившим в себе задачи предупредительные и лечебные, является как раз диспансеризация населения. Диспансерный метод оказания медицинской помощи, широко используемый в настоящее время учреждениями разного типа и врачами разных специальностей, представляет собой в единстве профилактику и лечение, направлен на предупреждение заболеваний и борьбу с ними путем регулярного врачебного наблюдения за определенными группами населения. Формирование и становление диспансерного метода в России имело несколько стадий:- 1 этап – годы становления Советского государства, создание диспансеров по борьбе с социальными болезнями – туберкулезом, венерическими, психическими, и научное обоснование их задач,- II этап – 20-30-е годы, использование диспансерного метода в охране здоровья матери и ребенка, работающих подростков,- III этап – середина 20-х, начало 30-х годов – попытка массовой диспансеризации рабочих промышленных предприятий и массовых осмотров населения,- IV этап – 30-е годы – применение диспансерного метода в борьбе с профессиональными заболеваниями, новый, социально-профессиональный подход к отбору лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении, распространение диспансеризации на здравпункты и поликлиники при промышленных предприятиях с целью охраны здоровья рабочих в некоторых отраслях промышленности,- V этап – диспансеризация инвалидов Великой Отечественной войны,- VI этап – 50-е годы, распространение диспансерного метода на территориальные поликлинические учреждения с целью динамического наблюдения за хроническими больными, начало диспансеризации сельского населения,- VII этап – конец 50-х, 60-70-е годы – участие в диспансеризации, кроме терапевтов, врачей других специальностей,- VIII этап – 80-е годы, переход от диспансеризации отдельных контингентов к ежегодной диспансеризации всего населения, охрана здоровья здоровых.Под ежегодной диспансеризацией всего населения понимается метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья всех групп населения, как здоровых, объединенных общими возрастными, физиологическими признаками или производственно-профессиональными условиями, имеющих факторы риска, так и больных, страдающих определенными заболеваниями.Основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышения производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.Переход к диспансеризации всего населения ставит перед практическими врачами задачу особой важности. Дальнейшее совершенствование диспансеризации должно идти по пути решения следующих вопросов:- ежегодное определение здоровья каждого индивидуума и оценка состояния здоровья всего населения по возрастным, половым, профессиональным группам, включая здоровых,- выяснение причин, вызывающих заболевание и содействие к их устранению с помощью социальных, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий,- широкое участие врачей разных специальностей в диспансерном обслуживании, уточнении диагноза и динамического наблюдения за диспансеризуемыми, при ведущей роли участкового врача,- участие специалистов стационара в диспансеризации населения,- расширение медицинских программ, нацеленных на выявление различной патологии и тестов при ежегодной диспансеризации всего населения,- обеспечения на различных этапах должного статистического учета и отчетности, - разработки и внедрения показателей объема, качества, медицинской и экономической эффективности, - обеспечения связи в работе учреждений разных типов и концентрация информации на каждого человека у участкового врача с использованием технических средств,- обеспечение одинакового качества диспансеризации на различных участках, в разных учреждениях, для городского и сельского населения,- дальнейшее техническое обеспечение проведения ежегодных диспансерных осмотров и динамического наблюдения за здоровьем всего населения,- планирование этапности взятия различных групп под диспансерное наблюдение конкретно по участкам, учреждениям, районам,- постепенный переход от наблюдения за отдельными лицами к посемейному наблюдению.Формой динамического наблюдения за здоровыми и практически здоровыми людьми являются ежегодные профилактические осмотры, которые рассматриваются как первый этап диспансеризации. Объем, характер и проведение диспансеризации основаны на изучении здоровья населения, демографических процессов, физического развития, заболеваемости общей и с утратой трудоспособности, госпитализированной заболеваемостью: при этом ведущей является статистика заболеваемости. Распределение контингентов больных по их обращаемости позволяет выделить группу практически здоровых лиц. Для выявления заболеваний в начальных стадиях и проведения необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий в нашей стране проводятся предварительные, периодические и целевые профессиональные осмотры. Предварительный осмотр отдельных профессиональных групп населения проводится перед поступлением на работу. Частота и объем предварительных и периодических осмотров регламентированы пока приказами МЗ СССР.Целевые осмотры в нашей стране проводятся для раннего выявления заболеваний: туберкулеза, хронических неспецифических заболеваний легких, злокачественных новообразований и пред опухолевых процессов, сердечно - сосудистых, эндокринных заболеваний и т.д.Проведение массовых осмотров населения включает в себя комплекс мероприятий – организационных, эпидемиологических, биологических, социологических и технических, каждый из них имеет определенное значение для качества проведения осмотра. Основными формами профилактических медицинских осмотров являются индивидуальные и массовые. Первые из них проводятся при обращении населения к врачу. Массовые осмотры проводятся, как правило, среди организованных групп населения: учащихся, рабочих промышленных предприятий, организаций, Комплексные осмотры, в свою очередь, подразделяются на 1-, 2-, и 3-х этапные. При первом из них осмотр проводит бригада врачей, при необходимости больных направляют на дополнительные исследования. Осмотры максимально приближаются к месту работы осматриваемых контингентов. При 2-х и 3-х этапных осмотрах на первом этапе производится отбор больных, подозрительных на наличие того или иного заболевания, а на втором и третьем – их тщательное обследование. Можно выделить три основных формы проведения комплексных медицинских осмотров: - осмотры бригадным методом с участием врачей 8-12 специальностей, - осмотры с участием терапевта, стоматолога, акушера-гинеколога,- осмотры только терапевтом.По его направлению подозрительный на наличие заболевания человек осматривается врачами других специальностей.Основными задачами ежегодных обследований больших контингентов населения являются:- обнаружение отдельных случаев и очагов заболеваний,- выявление их источников,- определение индивидуальных, биологических факторов, способствующих развитию заболевания,- уточнение влияния факторов внешней среды,- разработка эффективных профилактических и лечебных мероприятий в борьбе с хроническими заболеваниями.В последние годы широко практикуется проведение профилактических осмотров населения при обращении их в амбулаторно-поликлинические учреждения. Вместе с тем, основная часть населения должна осматриваться в порядке плановых осмотров, при явке в поликлинику по разным причинам и в период пребывания в стационаре, что составляет до 70%. До 30% взрослого населения должны быть приглашены в поликлинику. На дому же будет осматриваться очень небольшая часть (не более 2-4%) – это больные в стадии декомпенсации и лица, упорно отказывающиеся посетить поликлинику с целью прохождения профилактического осмотра.Совершенствование диспансеризации населения неразрывно связано с улучшением амбулаторно-поликлинической помощи. В соответствии с действующей инструкцией под наблюдением у хирурга должно находиться не менее 100-120 больных с диагнозом: - грыжи приобретенные и врожденные,- облитерирующие заболевания артерий конечностей,- заболевания вен конечностей,- хронический остеомиелит,- доброкачественные опухоли различной локализации.- хронический геморрой и ряд других заболеваний.Особенностями диспансерного наблюдения у хирургов является краткосрочность его по некоторым нозологическим формам – до и после операции, совместное наблюдение за некоторыми больными с врачами других специальностей. Это больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститом и холангитом, хроническим панкреатитом, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, зобом.В систему динамического наблюдения включаются не только больные, но постепенно и здоровые. Объектом является не заболевание, а больные и здоровые люди. Динамическое наблюдение за больными с различными заболеваниями подразделяется на три группы:- диспансерное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями,- диспансерное наблюдение за лицами, перенесших острое заболевание,- диспансерное наблюдение за больными с врожденными (генетическими) заболеваниями.Для организации эффективного динамического наблюдения необходимы следующие предпосылки:- активное выявления больных с целью раннего распознавания начальных форм заболеваний и взятие на диспансерный учет,- систематическое наблюдение за состоянием здоровья больных некоторыми нозологическими формами,- активное вызовы больных, состоящих под диспансерным наблюдением,- своевременное проведение лабораторно-диагностических исследований,- систематическое до обследование больных при обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения,- проведение лечебных и профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности больных, включая своевременную госпитализацию,- изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и проведение мероприятий по их улучшению,- участие санитарно-эпидемиологических станций в диспансеризации,- участие в осуществлении активного наблюдения за больными врачей всех специальностей и учреждений, проводящих диспансеризацию,- участие администрации предприятий, профсоюзных и других общественных организаций, всех заинтересованных министерств и ведомств в улучшении условий труда, быта, охраны внешней среды,- ведение документации, ее хранение и обработка с применением целевых банков данных.Основным документом при диспансеризации является индиви­дуальная карта амбулаторного больного (форма № 25), которая тщательно заполняется хирургом и находится в медико-санитарной части, амбулатории или поликлинике. Амбулаторные карты на диспансеризируемых больных следует помечать заглавной буквой «Д» (диспансеризация). Кроме того, на каждого диспансеризуемого заполняется контрольная карта диспансерного на­блюдения (форма № 30), которая имеет контрольное значение и служит для контроля за посещениями больного и для быстрой ориентировки врача в составе больных, взятых на диспансерное наблюдение. Контрольные карты составляют специальную карто­теку, которая хранится в ящике в кабинете врача.Продолжительность диспансерного наблюде­ния зависит от эффективности проводимых лечебно-профилакти­ческих мероприятий, течения и исхода заболеваний. Поэтому по данному вопросу нельзя дать каких-либо конкретных указания, так как срок диспансерного наблюдения является различным для каждого отдельного больного. Однако срок наблюдения за боль­ными после произведенных операций в грудной, брюшной полости и др. должен быть не менее 6—12 месяцев. Критерием эффективности диспансеризации здорового населения является отсутствие заболеваний, сохранение здоровья и трудоспособности: для перенесших острое заболевание – полное выздоровление и перевод в группу здоровых. Для хронических больных эффективность диспансерного наблюдения определяется следующими показателями:- выявляемость больных с ранее неизвестными заболеваниями – отношение числа больных с впервые выявленными заболеваниями к общей численности осмотренных пациентов, по нозологическим формам (в %),- степень улучшения здоровья диспансеризуемых – отношение числа дис-пансеризуемых, у которых отмечено улучшение, к общей численности дис-пансеризуемых с той же длительностью наблюдения (в %),- степень ухудшения и отсутствия изменений в состоянии здоровья – отношение числа диспансеризуемых больных, у которых отмечено ухудшение или отсутствие изменений в состоянии здоровья с определенной длительностью наблюдения к общему числу всех диспансеризуемых больных с той же длительностью наблюдения,- инвалидизация – число случаев выхода на инвалидность среди диспансерных больных на их 1000,- результаты восстановительного лечения – возвращение к трудовой деятельности - число случаев на 1000 диспансеризуемых,- степень утраты трудоспособности – отношение числа дней временной утраты трудоспособности у диспансерных больных по основному заболеванию к общему числу работающих диспансерных больных по данному заболеванию с соответствующей длительностью наблюдения.В слу­чае полного выздоровления диспансеризованный снимается с уче­та, о чем делается отметка в его картотеке.Принципы организации дневного стационара хирургического профиля. Принципы организации дневного стационара хирургического профиля Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года № 1387. Одним из основных направлений совершенствования определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению.9 декабря 1999 года издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 438 –«Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях». По этому приказу, дневной стационар является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений. Предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции:- проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в т.ч. профессиональной, а также длительно и часто болеющим,- проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий,- подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания,- проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения,- осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин,- проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.Развитие стационарных медицинских учреждений в России осуществлялось по экстенсивному пути и характеризовалось превалированием количественных параметров над качественными показателями и нерациональной структурой ресурсного обеспечения, последний момент имеет особое значение в условиях страховой медицины. Сходная картина наблюдается и в отношении амбулаторной хирургической помощи: преобладающей в этой сфере также являлась тенденция к чрезмерной госпитализации, однако экспертные исследования показывают, что в ряде больниц от 30 до 50% больных не нуждаются в стационарном лечении. В современных социально-экономических условиях чрезвычайно актуальной проблемой является поиск путей реструктуризации стационарной помощи.С этой точки зрения необходимо обратить особое внимание на расширение объема хирургической помощи в поликлинических условиях, так как ее полнота на до госпитальном этапе значительно снижает срок пребывания больного в стационаре за счет сокращения времени как на обследование, так и предоперационного периода, возможности и целесообразности своевременного перевода их на амбулаторное долечивание, а в ряде случаев вообще обойтись без госпитализации.Необходимость расширения объема амбулаторных хирургических вмешательств в настоящее время не вызывает сомнений. Применение в диагностике и лечении специальных методов всегда связано с потенциальной опасностью не только для здоровья, но и жизни больных, поэтому необходимо наблюдение за ними в течение определенного времени после вмешательства с целью профилактики ранних осложнений. Но деятельность амбулаторных хирургов определяется приказом N 1000 МЗ СССР от 23.09.81 года, в котором не заложено время на работу с послеоперационными больными. Поэтому представляется целесообразным создание дневного стационара хирургического профиля (ДСХП) с целью наблюдения после любого хирургического вмешательства. В связи с тем, что осмотр больных в ДСХП не входит в число посещений в реестры страховых компаний, необходимо выделить по 30 минут в неделю на работу по с документацией. С целью стимуляции повышения оперативной активности хирурга и его профессионального уровня целесообразна доплата за проведенные операции, так как в расчет зарплату этого врача не заложена компенсация за моральные издержки и опасности его работы.Рекомендуемый перечень хирургических вмешательств и видов лечебно-диагностической помощи в дневном стационаре хирургического профиля (приложение №2 к решению коллегии Министерства здравоохранения СССР от 13 февраля 1991 года):1. Общая хирургия:– удаление доброкачественных опухолей кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, - биопсия кожи, мягких тканей, лимфоузлов,- оперативное лечение вросшего ногтя,- оперативное удаление инородных тел,- пункции мягких тканей, сосудов, суставов, органов, в том числе под контролем ультразвукового луча,- грыжесечение по поводу наружных неущемленных грыж различной локализации,- секторальная резекция молочных желез,- венесекция, катетеризация сосудов,- параартериальная, внутриартериальная пункция с введением лекарственных препаратов,- флебосклерозирующая терапия,- обнажение, перевязка перфорантных вен в нижней и средней трети голени,- инфузионно-трансфузионная терапия,- аутотрансфузия УФ-облученной крови,- УЗДГ периферического кровотока,- френулотомия,- циркумцизия,- пункционная цистостомия,- дренирование гнойников различной локализации, в том числе под общим обезболиванием,- ампутации пальцев стопы и кисти. Центры амбулаторной хирургии (ЦАХ) Совершенствование вне стационарной хирургической помощинаселению является актуальной проблемой здравоохранения.В крупных городах РФ продолжается развитие сети ЦАХ, поскольку ЛПУэтого типа имеют большие преимущества перед поликлиниками, а 80%больных хирургического профиля нуждается исключительно вамбулаторном лечении.Центры амбулаторной хирургии с дневными стационарамиорганизуются в городских округах (районах) по территориальномупринципу, для обеспечения населения данного округа с правомоказания соответствующей медицинской помощи населению другихрайонов города в системе ОМС. ЦАХ должны размещаться в непосредственной близости отмногопрофильных больниц.Потребность в организации ЦАХ определяется Комитетомздравоохранения по представлениям управлений здравоохранениемадминистративных округов с учетом количества населения округа,структуры хирургических заболеваний в округе, возможности выборабазового учреждения и его оснащения для нужд ЦАХ, наличияподготовленных кадров хирургов, ортопедов - травматологов,колопроктологов, анестезиологов и других специалистов, среднегомедицинского персонала надлежащей квалификации.Среди посещений пациентами специалистов ЦАХ основная доляприходится на приемы общим хирургом и хирургом по гнойнойинфекции. Повторные осмотры хирургами по гнойной инфекциипреобладают над первичными (57% и 43% соответственно), включают всебя перевязки, дополнительные исследования. В противоположностьэтому общие хирурги принимали первично 75% больных. Эволюция амбулаторной хирургии происходит на основе ассимиляции опыта хирургических стационаров. Перечень амбулаторных оперативных вмешательств и методик консервативного лечения, применяемых в стационарах одного дня, увеличивается по мере освоения новых хирургических технологий сначала на клинических базах. Анализ опыта работы ЦАХ в ряде  административных округов г. Москвы показал необходимость создания центрального координирующего органа в деле оказания амбулаторной хирургической помощи населению. Для этого должен быть организован общегородской ЦАХ, оснащенный   современной аппаратурой и укомплектованный специалистами. Центр должен возглавлять заместитель главного хирурга Комитета здравоохранения (главный специалист по оказанию амбулаторной хирургической помощи Комитета здравоохранения г. Москвы). Общегородской ЦАХ предназначен также быть клинической базой подготовки специалистов этого профиля для ЦАХ административных округов города. Задачей общегородского ЦАХ должна стать разработка и внедрение оптимальных методик консервативного и оперативного лечения в условиях окружных ЦАХ, дневных стационаров и обучение специалистов на рабочих местах. Общегородской центр должен осуществлять контролирующие функции для исключения дублирования или принятия взаимоисключающих организационных решений, для контроля оценки качества работы функционирующих ЦАХ, разбора конфликтных ситуаций.Предназначением ЦАХ является оказание всего комплексаамбулаторных хирургических манипуляций и оперативных вмешательств,перечисленных в проекте впервые  разработанных общегородскихстандартов для оперативной деятельности ЦАХ. При разработке Московских городских стандартов для оперативной хирургической деятельности ЦАХ мы исходили из единой идеологии формирования этих стандартов с действующими московскими городскими стандартами поликлинической помощи и стандартами стационарной помощи для взрослого населения, имея в виду устранение разногласий в лечебно - диагностической деятельности специалистов хирургического профиля из-за различного профессионального опыта, условий работы и подходов отдельных научных школ. Накопленный опыт показал, что   создание и реализация возможностей ЦАХ не требуют больших материальных затрат, но одновременно повышают качество лечения на вне стационарном этапе. Экономическая эффективность при этом формируется за счет огромной разницы стоимости пребывания пациента в ЦАХ (часы, в среднем около 4 часов) и в стационарах (койко-день), отсутствия расходов на питание в ЦАХ и его дневном стационаре, а также большой разницы в других расходах.Плановое оздоровление в ЦАХ больных с хроническимихирургическими заболеваниями и расширение перечня амбулаторныхоперативных вмешательств, способствует предупреждению тяжелыхвоспалительных осложнений (отсутствие госпитальной инфекции) иинвалидизации хронических больных. При этом ускоряется санацияпациентов, находящихся на диспансерном учете и в очереди настационарное оперативное лечение.ЦАХ с дневным стационаром является перспективной формой ЛПУ всистеме городского здравоохранения.ЦАХ является весомой альтернативой хирургическому стационару ипо данным проведенного анализа может ежегодно принимать до 30000пациентов, при этом поступательно обеспечивая перенос современныххирургических технологий в амбулаторные условия. 1. Задачи ЦАХ:Профилактика, диагностика и квалифицированная лечебная идиагностическая помощь больным хирургического профиля.1.2. Организационно - методическая помощь и контроль, задеятельностью хирургических отделений и кабинетов территориальныхполиклиник.1.3. Отработка оптимальных схем амбулаторной хирургическойпомощи населению, до полноценного, госпитального обследования иреабилитации.1.4. Организация дневного стационара и стационара на дому.1.5. Ежегодный анализ заболеваемости, нетрудоспособности,летальности, разработка перспектив развития хирургической помощи вокруге. 2. Функции ЦАХ:Профилактика, диагностика, лечение, диспансерноенаблюдение, реабилитация больных хирургического профиля в округе.Консультативная помощь хирургическим отделениямтерриториальных поликлиник.Консультативная помощь врачам смежных специальностей.Консультативная и лечебная помощь на дому, решениевопросов реабилитации, сестринского ухода и патронажа.Изучение сроков временной утраты трудоспособности приразличных, хирургических, заболеваниях. Снижение сроков нетрудоспособности и инвалидизации,за счет правильной организации хирургической помощи больным в округе.Проведение организационно - методической работы схирургическими отделениями территориальных поликлиник округа.Проведение курсов повышения квалификации хирурговтерриториальных поликлиник совместно с кафедрами институтовусовершенствования врачей. 3. Окружной ЦАХ возглавляет заведующий, который: 3.1. Назначается и освобождается от занимаемой должности приказом главного врача базового стационара (поликлиники) по согласованию с головным ЦАХ. 3.2. Осуществляет руководство деятельностью ЦАХ, организует работу центра, расстановку кадров, осуществляет контроль за качеством оказания медицинской помощи больным хирургического профиля. 4. Организационно - методическое руководство работой окружного ЦАХ осуществляет заместитель главного хирурга Комитета здравоохранения г. Москвы по амбулаторной хирургии, согласуя ее с главным хирургом КЗ г. Москвы и оргметодотделом по хирургии КЗ г. Москвы. 5. Реорганизация и ликвидация окружного ЦАХ осуществляется приказом начальника Управления здравоохранения. 6. Штатное расписание центра. Заведующий отделением врач - хирург - 1,0 ставки; врачи - хирурги - 6,0 ставки; врач - травматолог - ортопед - 1,0 ставки; врач - анестезиолог - реаниматолог - 1,0 ставки; врач - колопроктолог - 1,0 ставки. Старшая медсестра - 1,0 ставки; медсестры - 11,5 ставки; санитарка - 8,0 ставки; медрегистратор - 3,0 ставки; сестра - хозяйка - 1 ставка. Всего - 34,5 ставки. Ставки других врачей - специалистов вводятся в штатное расписание при необходимости приказом главного врача базового стационара. 7. Дневной стационар при ЦАХ: общие положения. 7.1. Дневной стационар является структурным подразделением ЦАХ И, предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии с медицинскими стандартами и протоколами ведения больных. 7.2. В своей деятельности дневной стационар ЦАХ руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными, правовыми актами Минздрава России, Комитета здравоохранения г. Москвы и настоящим Положением. 7.3. Коечная мощность и профиль дневного стационара утверждаются приказом Комитета здравоохранения г. Москвы. 7.4. В дневной стационар направляются больные с хроническими заболеваниями в период обострения для проведения курсового консервативного лечения и для послеоперационного наблюдения (патология, подлежащая лечению в дневном стационаре: хроническая артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, хронические заболевания гепатопанкреатобиллиарной зоны, заболевания опорно - двигательного аппарата), для наблюдения после лечебных блокад и проведения различных курсов терапии и больные после операций, требующие наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде. 7.5. Дневной  стационар работает с 8.30 до 18.00, больные, направленные на консервативную терапию, проводят на койке 2-3 часа за смену, средняя пропускная способность койки - 2-3 больных в день. 7.6. Медицинская и лекарственная помощь оказывается в рамках программы ОМС. 7.7. Дневной стационар функционирует без питания. 7.8. В дневном стационаре ведутся журнал учета больных, медицинская карта больного дневного стационара, результаты лечения фиксируются в амбулаторной карте. 7.9. Контроль за деятельностью дневного стационара осуществляет главный врач поликлиники и клинико-экспертная комиссия. 7.10. Реорганизация, ликвидация дневного стационара осуществляются по решению главного врача базовой поликлиники по согласованию с управлением здравоохранения округа. 8. Дневной стационар при ЦАХ: цель и функции. 8.1. Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества  медицинской помощи в амбулаторных условиях, расширение возможностей амбулаторной хирургической службы в сфере оказания медицинской помощи населению, а также повышение экономической эффективности деятельности ЛПУ на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. 8.2. В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции:    8.2.1. Проведение комплексных и оздоровительных мероприятий больным: с патологией артерий - атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабетическая ангиопатия ("диабетическая стопа"), хронической венозной недостаточностью, хроническими заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, а также лицам из групп повышенного риска заболеваний и длительно и часто болеющим. 8.2.2. Проведение сложных комплексных лечебных процедур, связанных с подготовкой больных и необходимостью краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных мероприятий (лечебной блокады при хроническом панкреатите, патологии опорно - двигательного аппарата). 8.2.3. Подбор адекватной терапии больным с впервые выявленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания. 8.2.4. Подбор комплексного курсового лечения с применением современных технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. 8.2.5. Осуществление реабилитационных мероприятий и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов. 8.2.6. Разработка показаний и противопоказаний к проведению больших амбулаторных операций, направленная на расширение возможностей амбулаторной хирургической службы в современных условиях. Диагностика у больных осуществляется в рентгенологическом, эндоскопическом отделениях, кроме того задействованы службы УЗИ - диагностики, функциональной диагностики, в реабилитации больных используются физиотерапевтическое и рентгенологическое отделения. Лечение больных, направляемых в дневной стационар, проводится   их лечащими врачами под контролем врача - хирурга и заведующего ЦАХ. 9. Финансирование. Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета, выделенных объединению, а также из средств ОМС. Структура ЦАХ, порядок работы ЦАХ должен быть оборудован компьютерами, регистратурой скартотекой, ведется запись больных к врачам в момент обращения.Поток пациентов регистратурой разделяется на два направления: вкабинет «чистой» хирургии (кабинет имеет перевязочную), вкабинет «гнойной» хирургии (кабинет также имеет своюперевязочную); в кабинеты других врачей - специалистов(колопроктолог, ортопед - травматолог и другие по необходимости ивозможности, например, сосудистый хирург), в параклиническиедиагностические) службы. На этапе организации ЦАХ администрация заключает договоры между управлением здравоохранения административного округа и хирургическим стационаром, с клинико - диагностическим центром (КДЦ) об обеспечении ЦАХ необходимой параклинической службой (лабораторная диагностика, УЗИ, рентгеновские исследования, эндоскопия, гистологические, бактериологические исследования, консультации специалистов и др.), а также о снабжении операционных ЦАХ стерильным бельем и материалами из центральной стерилизационной службы означенного в договоре стационара и по другим нуждам, возникшим в процессе формирования ЦАХ. В дальнейшем эти (параклинические) службы сохраняются на договорной основе или внедряются как самостоятельные подразделения ЦАХ. Регистратура ведет необходимую документацию, в частности оформляет материалы по временной утрате трудоспособности, принимает вызовы на дом у пациентов, лечившихся в данном центре, осуществляет госпитализацию больных по направлениям врачей, решает транспортные проблемы и контролирует работу функции "Стационар на дому". Две операционные ("чистая" и "гнойная") должны быть удалены друг от друга, иметь предоперационные помещения с отдельными входами и раздельными путями транспортировки больных. Операционные должны быть оборудованы в соответствии с требованиями госпитальных нормативов, вопросы асептики операционных блоков должны быть решены однотипно с базовым стационаром. Операционные должны быть оснащены современными наркозными аппаратами и централизованной подачей кислорода. В предоперационных должны работать сухожаровые шкафы для стерилизации инструментария. Стерильное белье и другой необходимый операционный (перевязочный) материал по договору с больницей должен доставляться из центральной стерилизационной службы базового стационара. Экстренные операции производятся в показанных случаях при локальных формах хирургической инфекции. В "чистой" операционной производятся плановые операции и ПХО при ранениях, перечисленные в Московских городских стандартах оперативных вмешательств в окружных ЦАХ. Перевязки, снятие швов и другие несложные манипуляции хирурги выполняют в перевязочных, которые совмещены с их кабинетами. Необходимы также специальные помещения: для сестры - хозяйки, материальная комната, комнаты медперсонала, кабинеты заведующего ЦАХ, старшей медицинской сестры. Дневной стационар ЦАХ должен иметь процедурный кабинет с постом медсестры, три палаты на 8 коек (оптимальный вариант). Палаты оборудованы индивидуальной сигнализацией, выведенной на пост, и всем необходимым для проведения мониторинга и реанимационных мероприятий. Одна палата на две койки предназначена для больных с хирургической инфекцией. Врачи - хирурги  являются постоянными сотрудниками ЦАХ. В периоде организации и начала деятельности ЦАХ целесообразно принимать хирургов базового стационара по совместительству. Штаты и структура ЦАХ позволяют проводить плановые операции по предварительному графику, экстренные операции производятся по необходимости. Если в раннем послеоперационном периоде требуется наблюдение за больным или дополнительное лечение, он госпитализируется в палату дневного стационара, а затем санитарным транспортом доставляется домой. Этот же транспорт используется хирургом и медсестрой для работы по стационару на дому. Вызовы хирурга на дом принимаются регистраторами ЦАХ непосредственно от больных по телефону или от врачей базового стационара и врачей ЦАХ, когда необходимо послеоперационное наблюдение. Медицинская сестра стационара на дому ежедневно выезжает к пациентам, неспособным самостоятельно посещать поликлинику, производит регулярные перевязки больным и выполняет другие назначения врача. В процедурном кабинете выполняются все соответствующие этому подразделению процедуры и манипуляции (инъекции, иммунизация, определение группы крови и т.д.). Работа дневного стационара при ЦАХ позволяет во многих случаях избежать госпитализации в больницу. Показаниями для госпитализации в дневной стационар являются: проведение комплексной системной терапии с внутривенными инфузиями, предоперационная подготовка и послеоперационное наблюдение после проведения в ЦАХ операций повышенной сложности по сравнению с традиционной амбулаторной хирургией. Продолжительность курса лечения в дневном стационаре зависит от нозологической формы заболевания, его стадии и эффективности проводимой терапии. 10. Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам в ЦАХ и их особенности. 10.1. В ЦАХ выполнимы оперативные вмешательства, перечисленные в разработанных научно - методическим отделом по хирургии Московских городских стандартах оперативной деятельности для ЦАХ. При этом должен быть предусмотрен минимальный риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на основе предоперационного обследования, объем которого рекомендован теми же стандартами. 10.2. Не рекомендовано планировать в ЦАХ операции, сложность которых превышает традиционный поликлинический уровень (особенно при показанном общем обезболивании), лицам моложе 15 и старше 70 лет. Возможности дневного стационара позволяют проводить повторные и профилактические курсы лечения как пациентам с амбулаторного приема, так и находящимся на диспансерном учете. Последнее особенно важно для больных с облитерирующим атеросклерозом и артериитом сосудов нижних конечностей, с "диабетической стопой" и трофическими язвами различной этиологии, хроническими заболеваниями гепатогастродуоденальной зоны, хроническими панкреатитами. В ЦАХ на базе стационара несложно организовать многопрофильный консультативный кабинет, в котором свою часть клинической работы будут обеспечивать сотрудники кафедр, расположенных на базе стационара, что положительно отразится на качестве амбулаторной хирургической помощи, оказываемой населению.Приемлемой и физиологически обоснованной дляамбулаторного приема в ЦАХ является норма 4 пациента в час, какэто установлено в консультативно - диагностических центрах (КДЦ).Наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации неявляется противопоказанием к производству операций в условиях ЦАХ.Не рекомендуется в ЦАХ производить операции, которыетребуют длительного, послеоперационного наблюдения (более 12часов). Не проводятся в ЦАХ операции, которые могут потребовать продленной вентиляции легких и условий реанимационного отделения. 10.5. Необходимо достаточное обезболивание на весь период вмешательства, которое по времени не должно превышать 2 часов. При этом нецелесообразно применять интубационный наркоз, а использовать вместо него другие виды общего обезболивания. 10.6. У пациентов не должно быть аллергических заболеваний в анамнезе, психических нарушений; они не должны иметь специфических инфекций, дерматитов и экзем в состоянии обострения; нельзя оперировать в ЦАХ пациентов, страдающих алкоголизмом; нежелательно оперировать больных,   страдающих хроническими инфекциями дыхательных путей и мочеполовой сферы, стенокардией и гипертонической болезнью; у больных должны быть исключены ВИЧ - инфекция и венерические заболевания. Плановые операции у ВИЧ - инфицированных (и у вирусоносителей по гепатитам) возможны только в условиях специализированных стационаров. 10.7. Больные должны иметь удовлетворительные домашние условия (отдельная квартира, лифт, родственники, телефон) для регулярного контакта с врачом и соответственно ухода за оперированным пациентом. Должна быть обеспечена преемственность в госпитализации больных из поликлиники или из дома в базовую больницу (при возникшей необходимости в такой госпитализации). 11. Организационные предложения. 11.1.Тарифы на медицинские услуги в ЦАХ должны быть приравнены к таковым в стационаре за вычетом расходов на питание, накладных расходов, амортизационных отчислений. 11.2. Необходимо уравнять норматив приема в ЦАХ с нормативом консультативного приема в КДЦ, т.е. 4 человека в час. 11.3. Страховая компания должна определить стоимость и оплачивать услугу "Дневной стационар без питания". 11.4. Оплата труда хирургов ЦАХ должна соответствовать условиям оплаты в хирургическом стационаре больницы + льготы в пенсионном обеспечении. 12. Следует выполнять положения статьи 32 Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан, которая гласит: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина". Закон не требует письменного согласия на операцию, но при амбулаторном выполнении операций расширенного объема, особенно при имеющихся факторах риска, следует считать за правило оформление согласия в произвольной письменной форме с тщательным инструктажем больного о послеоперационном поведении и своевременном сообщении хирургу об изменении состояния. Безупречное ведение документации - лучшая защита хирурга от излишнего эмоционального напряжения, необоснованных в последующем обвинений и возможных судебных коллизий. ПанарицииПри хирургическом лечении гнойных заболеваний пальцев В. Ф. Войно-Ясенецкий наиболее рациональным считал срединное рассечение тканей. По мнению автора, разрез должен доходить до кости, при этом следует «напра­вить нож из этого разреза вправо и влево параллельно поверхности кожи и перерезать поперек те фиброзные пучки, которые повинны в напряжении тканей». Сам автор, как и другие сторонники этого метода, исходил из принципа широкого дренирования раны, обеспечивающего необходимые усло­вия для активной эвакуации гнойного отделяемого. Широкие разрезы по середине ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца дают возможность осмотреть все отделы соответствующей фаланги. Сокращение кожи, а также придание пальцу положения легкого сгибания способствует зиянию раны, предотвращая этим задержку раневого отделяемого. В этом, несомненно, заключается преимущество доступа. Однако метод В. Ф. Войно-Ясенецкого в настоящее время не имеет широкого применения. Анатомо-физиологические особенности кисти требуют более бережного отношения к ее элементам, осторожного манипулирования с тканями, так как от этого зависит функцио­нальная пригодность органа. Поэтому метод В.Ф. Войно-Ясенецкого, не­смотря на некоторые положительные стороны, имеет ограниченное примене­ние при лечении гнойно-некротических процессов в области пальцев, так как он приводит к формированию грубых, спаянных с костью и сухожилиями рубцов, значительно ограничивающих движения пальца, к нарушению осяза­тельной способности фаланги, деформации пальца и др. Метод применяют только при запущенных гнойно-некротических процессах, пандактилитах, когда функциональная пригодность пальца в будущем весьма сомнительна, а ликвидация гнойных затеков требует широкого рассечения ткани.Подкожный панариций . Операция Клаппа при подкожном па­нариции ногтевой фаланги имеет целью раскрыть гнойный очаг на всем протяжении путем иссечения участка кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей. Сам автор так характеризовал предложенный метод и объяснял его преимущества перед линейными сечениями тканей при подкожных панарициях ногтевой фаланги: «Вертикальный разрез похож на прорезь в копилке, тогда как очаг после тангенциального удаления похож на горшок, с которого сняли крышку». Основываясь на клинических наблюдениях, Р. Клапп, кроме предложенного им тангенциального разреза, рекомендует удалять все некротические ткани, так как нагноение продолжается до тех пор, пока не закончится неполити­ческий процесс.Не одно поколение хирургов с успехом применяли метод Клаппа в лече­нии гнойных заболеваний пальцев. И в настоящее время этот способ имеет много сторонников, так как действительно при зияющей ране обеспечивается опок и создаются благоприятные условия для непосредственного контакта 1—подногтевой панариций; 2—паронихия; 3, 4- паронихия с прорывом гноя под ноготь; 5—кожный панариций; 6—-подкожный панариций; 7 подкожный панариций в виде «запонки»; 8—сухожильный панариций; 9- суставной панариций; 10 -костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца);11—секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит. антибактериальных препаратов с возбудителями инфекции. В то же время иссечение мякотной подушечки фаланги с заключенными в ней нервными окончаниями приводит в дальнейшем к тому, что палец лишается очень важной осязательной функции. Образующиеся после операции грубые, смор­щивающие ладонную поверхность фаланги рубцы в значительной мере огра­ничивают функцию пальца. В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги или значительном истончении эпидермиса над зоной наиболее выраженной воспалительной реакции (ги­перемия, отек, флюктуация с просвечивающим через кожу гноем).Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг, наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца (рис. ). Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через рекомендуемые Р. Клап­пом парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирую­щий эффект и позволяет промывать рану растворами протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов. Дренажи стоя! несколько дней, так как длительное их пребывание приводит к образованию грубых рубцов, в дальнейшем на фоне рубцового изменения тканей наблюдается полная ликвидация острого воспалительного процесса, но длительно страдает функ­ция пальца.Л. Г. Фишман считал целесообразным с целью предупреждения прежде­временного слипания краев раны экономно иссекать ее края. Такая операция позволяет свободно и менее болезненно проводить перевязки, не опасаясь раннего слипания краев раны. Однако, как показывает клинический опыт, пет необходимости в дополнительном иссечении краев раны при вскрытии гной­ных очагов пальца. Кожа вследствие ее эластичности при рассечении гнойного очага сокращается, края раны при этом несколько расходятся. После раздви­гания краев острыми крючками можно легко произвести ревизию гнойно-некротической полости, иссечь некротические ткани и дренировать рану. Иммобилизация пальца в по­ложении легкого сгибания способствует зиянию раны и, следовательно, хорошему оттоку отделяемого. Последующее целе­направленное лечение, местное и общее, приводит к ликвидации воспалительного процесса. Введенные в полость гнойника дренажи предупреждают преждевремен­ное склеивание краев раны. При такой тактике исключается дополнительное ис­сечение кожи при вскрытии гнойных очагов на пальцах.Рис. Разрезы при подкожном панариции. Линейно-боковые разрезы в области средней и основ­ной фаланг, клюшкообразные разрезы на ногтевых фалангах. Для вскрытия панарициев дистальных отделов пальцев применяется овальное сечение ногтевых фаланг. При этом разрез как бы делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключенной в ней костью, большая -—ладонную мякотную подушечку. Этот метод имеет ряд положительных сторон. Во-первых, доступ позволяет свободно осмотреть все отделы фаланги и радикально иссечь некротические ткана, во-вторых, что особенно важно, при этом доступе сохраняется чувствительность кончиков пальцев. Кроме того, овальный разрез улучшает отток гнойного отделяемого. Однако этот метод имеет один существенный недостаток, который ограничи­вает его широкое применение. После полного заживления раны образовав­шийся на ладонной поверхности пальца дугообразный рубец делит ногтевую фалангу на две части («рот акулы»). Деформированная фаланга с большим, спаянным с надкостницей рубцом приводит к ограничению функции пальца. Поэтому применение такого разреза целесообразно лишь в тяжелых, запу­щенных случаях подкожного панариция с вовлечением в процесс кости ногтевой фаланги. Рис.Окончатый дренаж.а- общий вид; б— введение дренажа в раневой канал; а- промывание раны через дренажную трубку; г— извлечение дренажа. При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет тре­бованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильной чувствительности. Рубцы-после заживления рапы, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается,Кожный панариций. Лечение кожного панариция не представляет трудно­стей. Оперативное пособие сводится к рассечению отслоенного выпотом эпидермального пузыря. При этом необходимо иссечь на всем протяжении отслоенный эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. При наличии свищевого хода, идущего в глубину, необходимо вскрыть запонкооб-разный подкожный панариций. Рис.  Операции при паронихии (а, б, в), разрезы при эпонинихии (г) и паронихии, распространившейся под ногтевую пластинку (д). Паронихия. Подногтевой панариции (см. рис. ). При паронихии в зави­симости от локализации гнойного фокуса применяются клиновидные, П-об-разные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. Во всех случаях, когда имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не па всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, одновре­менно со вскрытием паронихии необходимо резецировать лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограничи­вает трудоспособность больных на длительное время.Исходя из указанных соображений, при локализованных формах подног-тевого панариция целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластин­ки (рис. ). Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки необ­ходимо удалить последнюю для того, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосредственно к нему антибактериальные препараты.При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластин­ки, как это наблюдается при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необходимо трепанировать ногтевую пластин­ку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ногтевой пла­стинки, до вскрытия гнойного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдается при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя (рис. ).Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают но средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания его раствором антисептиков накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе. Гнойные тендовагиниты. Известно, что при гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведет к прогрессированию воспалительного процесса, тромбозу сосудов, некрозу сухожилия. Сдавление воспалительным выпотом брыжейки сухожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах, как правило, приводит к некрозу сухожилия. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить его омерт­вение. Трудности лечения тендовагинитов состоят в том, что даже при своевременно произведенной, но технически неправильно выполненной опе­рации может произойти выпадение сухожилия из его влагалища. В таких условиях сухожилие, лишенное кровоснабжения, быстро подвергается маце­рации, высыханию и некрозу.Во время операции не следует ограничиваться эвакуацией излившегося из раны гноя. Во всех случаях, когда нельзя исключить наличие сухожильного панариция, необходимо провести тщательную ревизию сухожильного влага­лища. Напряженное, флюктуирующее сухожильное влагалище характерно для острого тендовагинита. Уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя свидетельствует о гнойном тендовагините.Точка для пункции сухожильного влагалища находится на середине ладонной поверхности основной фаланги. Используют тонкую иглу и шприц с хорошо пригнанным поршнем. Иглу устанавливают под углом 45-50°, прокалывают кожу, которая оказывает определенное сопротивление, и, осто­рожно проводя иглу, прокалывают фиброзное влагалище, прохождение ко­торого тоже создает умеренное сопротивление. Появление экссудата, капли гноя свидетельствуют о наличии гнойного тендовагинита. Пункция не всегда удается, поэтому отрицательный результат при соответствующей клинической картине не исключает этого диагноза. При вскрытии влагалища выделяется незначительное количество гнойного отделяемого, по этим ликвидируется напряжение тканей, т. е. создаются условия для благоприятного течения воспалительного процесса. Однако не следует торопиться с иссечением на­бухшего сухожилия. Необходимо дождаться появления четкой демаркации, так как сократившийся проксимальный конец сухожилия после его пересе­чения может служить источником распространения инфекции на кисть. При сухожильных панарициях было предложено много доступов, которые отличаются видом рассечения тканей, протяженностью и локализацией (рис.). Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными раз­резами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Рис.Операции при подногтевом панариции.  а — трепанация ногтевой пластинки (1, 2); б - клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела (1, 2); в—удаление ногтевой пластинки (1, 2); г—операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика: 1 - разрезы кожи, 2, 3—иссечение основания ногтяи валика, 4 -окончательный вид ногтя после операции ладони. Л. Г. Фишман считал целесооб­разным для вскрытия сухожильного вла­галища ограничиться двумя линейно-боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в дисталыюй части ладони.Для лечения сухожильных панарициев предложено множество разрезов по сред­ней линии пальца на всем его протяже­нии, которые в настоящее время оставле­ны всеми хирургами в связи с тем, что оказались малоэффективными, хотя не­которые из этих разрезов способствуют хорошему дренированию сухожильных влагалищ, но при этом происходит бы­страя гибель обнаженных сухожилий, так как они травмируются во время перевязок, й, поскольку сухожилия не закрыты мягкими тканями, они высыхают, некротизируются, а в дальнейшем сморщива­ются. Только при значительных пораже­ниях сухожилия, когда функциональная непригодность его очевидна, т. е. при наличии некроза, можно применять срединные разрезы пальца. Следует пом­нить, что при гнойных тендовагинитах прерывистые разрезы Вира по средней линии пальца без пересечения межфаланговых борозд приводят к образованию спаянных с сухожилием рубцов. В этом заключаются существенный недостаток метода и нецелесообразность его применения. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендует вскрывать слепой конец сухожильно­го влагалища II—IV пальцев ладонным разрезом над головкой пястной кости. Во всех случаях, по мнению автора, необходимо после внимательного осмотра раны вскрыть сухожильное влагалище и убедиться в том, что гнойно-некроти­ческая полость хорошо дренируется.При любом методе вскрытия сухожильного влагалища после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками расширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза (рис. ).Гнойный тенобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье. Клини­ческая картина заболевания отличается более тяжелым течением. Оперативное лечение должно быть своевременным и радикальным. При гнойном тендовагините лучевой синовиальной сумки ее вскрывают следующим образом. Дистальный конец сумки вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основ­ной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья прокси­мально па 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок—внутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью производят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Захватив инструментом дре­нажную трубку, извлекают ее по образовавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции конечности иммобилизовывают съемной гипсовой лонгетой.При гнойном тенобурсите локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывается после рассечения кожи и под­кожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клет­чатки по всей длине наружного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напря­женную синовиальную сумку, ее вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют. Л.Г. Фишман считает необходимым также вскрывать в этих случаях и пространство Пирогова с целью предотвращения скопления гноя. Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальное шиловидного отростка локтевой кости и ведут по выступающему краю локтевой кости вверх Вскрытие (а) и дренирование (б) синовиального влагалища. на 8—10 см. После рассечения фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локтевой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или зажимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом, аналогичным предыдущему,В. Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия тендовагинита I пальца раньше рекомендовал рассечение сухожильного влагалища на ладони. Разрез кожи и клетчатки проводили у внутреннего края тенара. При тендовагинитах V пальца ткани рассекали на ладони в четвертом межпястном промежутке. В дальнейшем автор отказался от своего метода и перешел на лечение тендовагинитов I и V пальцев по Канавелу. Лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавелу по внутренне-бо-ковой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца тенара. При гнойных затеках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья (рис. . ).При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным разрезом по наружнобоковой поверхности средней и основной фаланг. Область гипотенара вскрывается на всем протя­жении. При прорыве гноя в пространство Пирогова разрез может быть продолжен на предплечье.Так называемую перекрестную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскры­вают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожиль­ных влагалищ и синовиальных сумок.Костный и суставной панариции. При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон. После промывания сустава антисеп­тическими растворами его дренируют. Рис.  Разрезы, применяемые при гнойном тенобурсите лучевой и локтевой сумок. а - - по Фишману; б -по Капавелу. В послеоперационном периоде обяза­тельна иммобилизация пальца гипсо­вой лонгетой до полной ликвидацииострых воспалительных явлений. В дальнейшем для профилактики тугоподвижности сустава наряду с регуляр­но проводимыми перевязками применяются также лечебная гимнастика иразличные физиотерапевтические процедуры.Костный панариций относится к числу серьезных видов гнойного воспа­ления кисти. Воспаление чаще локали­зуется в области ногтевой фаланги, поэтому применяются такие же разре­зы, как при подкожных панарициях концевых фаланг пальцев, чаще всего дугообразные разрезы. При вовлече­нии в процесс средней и основной фа­ланг доступ к кости осуществляется линейно-боковыми разрезами.После рассечения кожи с клетчат­кой и опорожнения гнойно-некротиче­ской полости проводится тщательная ревизия фаланги. В зависимости от характера поражения, наличия секвест­рации (краевая, центральная или то­тальная) выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или в запущенном случае—пол­ное удаление пораженной фаланги. Особо бережно нужно относиться к 1 паль­цу. При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохране­нию кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При резекции кости нецелесообразно пользоваться кусачками, так как они раздавливают кость и по образовавшимся трещинам воспалительный процесс распространяется на оставшуюся часть кости. Кусач­ками удаляют костные шипы компактной кости. Резецировать кость в преде­лах здоровых тканей следует специальной пилой или пилой Джильи. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскабливание пораженной кости острой ложечкой. На месте образовавшего­ся дефекта кости в дальнейшем возможна регенерация, при этом функция пальца лишь незначительно ограничена в первое время после выписки больно­го на работу.Вмешательство на кости во всех случаях необходимо заканчивать на­ложением иммобилизующей шины до полной ликвидации острого воспали­тельного процесса и появления грануляционной ткани. Пандактилит. Пандактилит относится к заболеваниям, при которых вынуждены прибегать к ампутации пальцев. Исключение составляет 1 палец; по мнению большинства хирургов, в любом случае необходимо попытаться избежать его вычленения. Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важнейшая функция—противопоставление другим пальцам кисти, но и экзартикуляцию II—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остается надежды даже на минимальную функциональную пригодность их. Широкие дренирующие разрезы тканей с последующим применением протеолитических ферментов и антибиотиков, регулярные сани­рующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых воспалительных явлений, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита. При операции необходимо раскрыть все карманы, затеки и дренировать их. Энергичный некролиз, достигаемый применением протеолитических ферментов, создает возможность быстрого очищения гнойных ран с последующим гранулированием и эпителизацией, В период появления созревшей грануляционной ткани необходимо проводить физиотерапевтическое лечение. Комплекс указанных мероприятий создает предпосылки для сохранения пальца и, возможно, его функции. Потерявший подвижность сморщенный рубцами палец можно удалить и в более позднем периоде, если он будет служить помехой.Если пандактилит сопровождается прорывом гноя на тыльную или ладонную поверхности кисти, необходимо дренирующими разрезами вскрыть гнойные затеки в фасциально-клеточные пространства кисти и в последующем провести лечение по принятой методике. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ. 1.Понятие хирургическое отделение в поликлинике.2.Понятие хирургический кабинет.3. Понятие диспансеризация.4.Основные диспансерные группы хирургических больных.5.Критерии эффективности диспансеризации хирургических больных.6.Основная медицинская документация амбулаторного хирургического больного.7.Понятие первичная хирургическая обработка раны.8.Понятие местная инфильтрационная анестезия.9.Положение больного при его осмотре.10. Диагностические возможности амбулаторной помощи.11. Понятие дневной стационар.12. Понятие центра амбулаторной хирургии. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ. Основная. 1. Поликлиническая хирургия: Учебное пособие/ 2-е издание, переработан- ное и доп., Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И., 2005г.2. Хирургические болезни, Т.1. Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко,     М.,2005 г.3. Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина. М.,2002 г.4. Комплексное пособие «Хирургическая помощь в амбулаторно- поликлинических условиях». Сысолятин А.А., 2002г.5. Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях: руководство /под     ред. Хромова Б.М., Шейко В.З.; издание 2-е, 1980г. Дополнительная литература. 6. Очерки гнойной хирургии. Издательство 4 – е. Войно – Ясенецкий В.Ф. 2006 г.7. Хирургическая инфекция. Столяров Е.А., Трачев Б.Д. 2004 г.8. Гнойная хирургия. Атлас. Абрамов И.С., Горюнов С.В. 2004.9. Раны: лечение и профилактика осложнений. Рухледа Н.В., Минченко Л.Н.     2003 г.10. Сборник штатных нормативов и типовых штатов учреждений здраво  охранения под редакцией С.П. Буренкова, Медицина, М., 1986.11. Руководство по социальной гигиене и организа­ции здравоохранения, под        ред. Ю.П. Лисицына, т. 2, М., 1987.12. Гребнев А.Л., Шептулин А.А. Основы общего ухода за больными. – М:        Медицина, 1991. Практические навыки. 1. Наложение повязок на чистые и гнойные раны.2. Временная и окончательная остановка наружных кровотечений.3. ПХО обработка ран.4. Наложение швов на рану.5. Снятие кожных швов.6. Осмотр хирургических больных.7. Выполнение операции - разрез , дренирование.8. Выполнение плевральной пункции.9. Выполнение транспортной иммобилизации.10. Выполнение непрямого массажа сердца.11. Заполнение первичной хирургической документации.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

Тесты программированного контроля:

 

1. Что не относится к амбулаторной гнойной хирургической патологии?

а). Панариций

б). Острый мастит

в). Флегмона шеи

г). Фурункул носа

 

2. Что не относится к местной анестезии?

а). Проводниковая анестезия

б). Инфильтрационная анестезия

в). Внутривенная анестезия

г). Общий наркоз

 

3. Чем заканчивается первичная хирургическая обработка раны?

а). Лапаротомией

б). Наложением на рану швов

в). Санацией

г). Лапароскопией

 

4.Сколько больных хирург принимает за 1 час работы?

а). 7 человек

б). 9 человек

в). 5 человек

г). 10 человек

 

5. Диспансеризация хирургических больных, это

а). Лечебное направление работы поликлиники

б). Профилактическое направление работы поликлиники

в). Оперативное направление работы поликлиники

г). Санитарно – эпидемиологическое направление работы поликлиники

 

6.Основным документом диспансеризации хирургического больного

является

а). Индивидуальная карта № 45

б). Индивидуальная карта № 25

в). Амбулаторная карта № 45

 

7.Продолжительность диспансерного наблюдения больных после

операций по поводу хирургических заболеваний составляет

а). 6-12 месяцев

б). 1 год

в). 1 – 2 года

г). 0,5 – 1 год

8. Показанием для экстренной госпитализации в стационар является

а). Симптомы острого живота

б). Под ногтевой панариций

в). Вросший ноготь

г). Фурункул тыльной поверхности кисти

 

9. Какие виды перевязочных комнат должен включать в себя хирургический

кабинет, в поликлинике

а). Чистую перевязочную

б). Перевязочных комнат в составе хирургического кабинета нет

в). Чистую и гнойную перевязочные

г). Чистую, гнойную перевязочные комнаты, процедурный кабинет 

 

Эталоны ответов:

1.в,

2.в,г

3.б

4.б

5.б

6.б

7.а

8.а

9.в

 

Ситуационные задачи

---

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 677; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!