Основные направления фармакотерапии и ее методы.
ГОУ СПО «Свердловский областной медицинский колледж»
Тактика фармакотерапии нестабильной стенокардии.
Выполнила:
Черепанова Полина
М»
Преподаватель:
Боровиков О.В.
Год.
Содержание.
Введение ……………………………………………………………….3
1. Нестабильная стенокардия…………………………………………….4
2. Варианты течения………………………………………………………5
3. Причины возникновения……………………………………………….5
4. Основные направления фармакотерапии и её методы……………….6
Заключение ……………………………………………………………..10
Рецепты………………………………………………………………….11
Список литературы…………………………………………………..…12
Введение.
Стенокардия – клинический синдром ишемической болезни сердца, характеризующийся приступообразной болью сжимающего, пекущего, давящего характера с локализацией за грудиной, реже в области сердца, иррадиирущей в левую руку, плечо и сопровождающаяся чувством страха и тревоги.
Классификация:
1. Стабильная стенокардия
a. Напряжения
i. I функциональный класс
ii. II фенкциональный класс
iii. III функциональный класс
iv. IV функциональный класс
b. Покоя
2. Нестабильная стенокардия
Более подробно рассмотрим нестабильную стенокардию и тактику фармакотерипии данного заболевания.
Нестабильная стенокардия.
Если приступ стенокардии возникает у пациента впервые, он носит название впервые возникшей стенокардии. Такой диагноз правомочен да 4-6 недель, позже этого срока приступы либо излечиваются, либо становятся регулярными, переходя в стабильную стенокардию напряжения, либо могут оканчиваться развитием инфаркта миокарда.
|
|
|
В настоящее время под нестабильной стенокардией понимают период обострения ишемической болезни сердца, характеризующийся качественным и количественным изменением течения стенокардии напряжения, особенно стенокардии покоя, сопровождающимся высоким риском развития острого инфаркта миокарда. В большинстве случаев это состояние обусловлено расщеплением или разрывом отеросклеротической бляшки с образованием пристеночного тромба и повышением тонуса коронарных артерий.
К появлению трещины или разрыва атеросклеротической бляшки в большинстве случаем приводит резкое изменение коронарной гемодинамики, развившееся вследствие существенного повышения тонуса симпатической нервной системы, как правило , ее гиперактивность. Вследствие деструкции поверхности атеросклеротической бляшки обнажается ее тромбоактивная поверхность, на которой начинают активно протекать процессы адгезии (свойство тромбоцитов прилипать к поврежденной поверхности) и агрегация (склеивание между собой) тромбоцитов, что влечет за собой образование так называемого тромбоцитного тромба. Выделяющиеся в процессе агрегации биологически активные вещества, в частности, тромбоксан А2, могут провоцировать развитие спазма коронарной артерии в месте расположения поврежденной атеросклеротической бляшки. Тромбоцитарный тромб и спазм прилегающего сегмента коронарной артерии могут существенно ограничить коронарный кровоток по поррежденному сосуду, что клинически может проявляться ухудшением течения стабильной стенокардии напряжения вплоть до развития тяжелых ангинозных приступов стенокардии покоя, сопровождающихся появлением ишемических изменений на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST)
|
|
|
Варианты течения.
По особенности течения нестабильной стенокардии выделяют следующие ее клинические варианты :
1. Увеличение числа и интенсивности приступов стабильно протекающей в течение длительного времени стенокардии напряжения и покоя. Этот вариант обострения ишемической болезни сердца обычно обозначается как прогрессирующая стенокардия.
2. Появление приступов стенокардии покоя (спонтанной стенокардии) в тех случаях, когда ранее имелась только стенокардия напряжения.
|
|
|
3. Возникновение одного или нескольких длительных (свыше 15 минут) интенсивных ангинозных приступов, требующих более активных лечебных мер, чем только прием нитроглицерина.
4. Появление приступов стенокардии впервые в жизни (впервые возникшая стенокардия), особенно в тех случаях, когда клинические проявления болезни начинают со стенокардии покоя. К этой группе следует отнести пациентов, у которых ангинозные приступы возникли после длительного (многие месяцы или годы) перерыва, или пациентов, у которых ангинозные приступы возобновились после успешного аортокоронарного шунтирования.
5. Появление стенокардии в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).
6. Варивнтная стенокардия (стенокардия Принцметала), то есть стенокардия покая (спонтанная), приступы которой сопровождаются электрокардиографическими признаками трансмуральногй ишемии миокарда (то есть подъемами сегментов ST).
Причины возникновения.
В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом коронарных артерий сердца. Атеросклероическая бляшка постепенно суживает просвет артерии и вызывает дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических и (или) эмоциональных перенапряжениях. Выраженный атеросклероз, суживающий просвет артерии на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях.
|
|
|
Необтурирующий тромб и набухание атеросклеротической бляшки, приводящие к сужению артерий сердца.
В ряде случаев причиной стенокардии является артериальная гипотензия, что проявляется снижением притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная,особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии).
Как уже было отмечено, эпизоды резкой боли в сердце проявляются в случаях, когда потребности сердечной мышцы в кислороде не восполняются кровотоком. Приступы стенокардии возникают во время физических нагрузок, эмоционального перенапряжения, резкого переохлаждения или перегрева организма, после приема тяжелой или острой пищи, употребления алкоголя.
Во всех вышеуказанных случаях работа сердца увеличивается, соответственно острее ощущается нехватка кислорода. Возникает болевой эффект.
Основные механизмы стихания приступа: быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина), восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям.
Основные направления фармакотерапии и ее методы.
Пациенты с диагнозом нестабильная стенокардия в обязательном порядке подлежат срочной госпитализации в специализированное кардиологическое отделение, предпочтительно в блок интенсивной терапии.
Собственно фармакотерапия нестабильной стенокардии включает в себя три основных направления (этапа):
1. Купирование болевого приступа.
2. Стабилизация течения патологического процесса и профилактика осложнений – предупреждение возможного развития в ближайшие сутки острого инфаркта миокард.
3. Профилактика отдаленных осложнений, то есть предупреждение возможного развития отдаленного (через несколько недель или месяцев) инфаркта миокарда.
С практической точки зрения, медицинский работник должен уметь быстро и эффективно купировать приступ ангинозных болей при стабильной и особенно при нестабильной стенокардии, так как затянувшийся ангинозный приступ может быть причиной возникновения угрожающих для жизни аритмий и/или острого инфаркта миокарда.
Купирование ангинозных болей начинают с сублингвального приема 1 таблетки (0,0005 грамм) нитроглицерина или 1 таблетки (10 мг) нифедипина. В случае отсутствия эффекта в течение 5 минут следует повторить прием нитроглицерина или нифедипина в той же дозе, после чего сразу же разжевать (но не глотать) 125-160 мг ацетилсалициловой кислоты. При отсутствии положительного результата от проводимой терапии в течение последующих 5-10 минут следует в зависимости от интенсивности ангинозных болей внутривенно ввести 2 мл 50%-го раствора анальгина в одном шприце с 1-2 мл 1%-го раствора димедрола, растворив их в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или внутривенно ввести 1 мл 1%-го или 0,5 мл 2%-го раствора промедола, растворив его в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
В тех случаях, когда ангинозные боли сохраняются в течение 5-10 минут (после инъекции), следует говорить о развитии ангинозного статуса.
Пациенту с ангинозным статусом внутривенно вводят 1 мл 1%-го раствора морфина или 1-2 мл смеси фентанила с дроперидолом (в соотношении 1:1) и начинают внутривенно инфузию раствора нитроглицерина или изосорбида динитрата, внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина.
Следует хорошо понимать, что тактика купирования ангинозного приступа у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией определяется его интенсивностью и продолжительностью. В тех случаях, когда интенсивность болей высока и/или они длятся более 20 минут, следует сразу же после приемв натроглицерина или нифедипина (под язык) и назначения ацетилсалициловой кислоты начать внутривенное введение наркотических анальгетиков. Необходимо также помнить, что у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у ослабленных больных доза наркотических анальгетиков должна быть уменьшена вдвое.
Далее, после купирования ангинозных болей, переходят к интенсивной фармакотерапии, ставящей своей целью прекращение прогрессирования патологического процесса и предупреждение возможности развития острого инфаркта миокарда.
Тактика фармакотерапии определяется тяжестью течения заболевания. Пациентам, у которых ангинозные приступы возникают реже 1 раза в сутки, обычно в первые двое-трое суток от начала приступа назначают β-адреноблокаторы, например, пропранол, по 20-40 мг 2-3 раза в сутки перорально, подбирая дозу таким образом, чтобы частота сердечных сокращений колебалась в пределах 60 ударов в минуту. Параллельно назначают ацетилсалициловую кислоту по 125-160 мг 1 раз в сутки перорально. Больным с исходно низкой частотой сердечных сокращений β-адреноблокаторы заменяют на антагонисты ионов Са++ из группы дилтиазема, например, дилтиазем по 90 мг 3 раза в сутки перорально.
В тех случаях, когда ангинозные приступы развиваются у пациентов чаще 1 раза в сутки, тактика фармакотерапии зависит от особенностей течения патологического процесса.
Пациентам, у которых нестабильная стенокардия протекает по типу так называемой «спастической нестабильной стенокардии», то есть на ЭГК во время приступа отмечается существенный подъем или депрессия сигмента ST, обычно в первые сутки от момента начала заболевания фармакотерапию проводят следующим образом:
- антагонисты ионов Са++ из группы нифедипина, например, коринфар по 20 мг 3-4 раза в сутки перорально. Суточную дозу можно увеличить до 120 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота 125-160 мг 1 раз в сутки перорально;
- органические нитраты, например, нитроглицерин или нитросорбид 80-240 мг/сутки перорально или 0,1% раствор нитроглицерина внутривенно капельно в среднем со скоростью 25 мкг в 1 минуту + антагонисты ионов Са++ из группы верапамила, например, финоптин по 40-80 мг 3 раза в сутки перорально. В случае необходимости суточную дозу финоптина можно увеличить до 320-600 мг/сутки перорально + ацетилсалициловая кислота 125-160 мг 1 раз в сутки перорально.
Пациентам, у которых нестабильная стенокардия протекает без выраженных признаков спазма коронарной артерии, в первые сутки после купирования ангинозных болей фармакотерапию в зависимости от особенностей течения патологического процесса проводят следующим образом:
- органические нитраты, например, нитросорбид по 20 мг 3-4 раза в сутки перорально, при необходимости суточную дозу нитросорбида можно увеличить до 240 мг/сутки перорально или 0,1% раствор нитроглицерина капельно мо средней скоростью инфузии 25 мкг в минуту + β-адреноблокаторы, например, пропранол по 20-40 мг 3-4 раза в сутки перорально (дозу пропранола можно увеличить до 240-400 мг/сутки перорально; дозу подбирают таким образом, чтобы частота сердечных сокращений колебалась в пределах 60 ударов в минуту); или 0,1% раствор обзидана внутривенно медленно по 1 мг с интервалом 3-5 минут до урежения частоты сердецных сокращений в пределах 55-60 ударов в минуту с последующим переходом через 6-12 часов на прием β-адреноблокаторов перорально + ацетилсалициловая кислота по 125-160 мг 1 раз в сутки перорально;
- антагонисты ионов Са++ группы верапамила, например, финоптин по 80 мг 3 раза в сутки перорально, в случае необходимости суточную дозу финоптина можно повысить до 320-600 мг/сутки перорально, параллельно назначают органические нитраты и ацетилсалициловую кислоту по выше приведенной схеме.
Схема фармакотерапии нестабильной стенокардии, протекающей на фоне сердечной недостаточности, строится следующим образом. В первые 2-3е суток от момента купирования ангинозных болей пациенту назначают органические нитраты (нитроглицерин внутривенно или нитросорбид) + сердечные гликозиды + тиазидные или петлевые диуретики.
Дозы антиангинальных препаратов не отличаются от доз, применяемых при лечении нестабильной стенокардии, протекающих без явлений сердечной недостаточности, а дозы сердечных гликозидов и мочегонных лекарственных средств подбираются индивидуально в зависимости от тяжести течения сердечной недостаточности.
В тех случаях, когда в первые двое суток не удается добиться улучшения состояния больного или же в тех ситуациях, когда состояние нациента прогрессивно ухудшается, необходимо решать вопрос о целесообразности провеления транслюмбальной баллонной дилатации частично обтурированной коронарной артерии или операции аортокоронарного шунтирования.
Заключение.
Таким образом при нестабильной стенокардии применяются следующие препараты:
1. Органические нитраты
a. Нитроглицерин
b. Нитросорбид
2. Литическая смесь
a. Анальгин
b. Дроперидол
3. Наркотические анальгетики
a. Морфин
b. Промедол
4. Нейролептанальгезия
a. Фентанил
b. Дроперидол
5. β-адреноблокаторы
a. пропранол
6. Антагонисты ионов Са++
a. Нифедипин
b. Коринфар
c. Верапамил
d. Финоптин
7. Антитромбоцитные препараты
a. Ацетилсалициловая кислота
8. Сердечные гликозиды
9. Диуретики
Рецепты.
Rp: Nitriglycerini 0,0005
D.t.d. №10 in tab.
S: по 1т при приступе боли, повторять через 5-10-15 минут. Per os.
Rp: Nitrosorbidi 0,02
D.t.d. № 30 in tab.
S: per os по 1т 4 раза/сутки.
Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml
Sol. Dimedroli 1% - 2 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml
M.D.S: в/в струйно
Rp: Sol. Promedoli 1% - 1 ml № 10
Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10ml
D.S: в/в струйно
Rp: Sol. Morphini 1% - 1 ml №10
D.S: в/в
Rp: Sol. Phentanili 0,005% 1 ml № 10
Sol. Droperidoli 0,25% 1 ml № 10
S: в/в 2 мл смеси
Rp: Geparini 5000 ED
D.t.d № 10 in flac.
S: для в/в введения
Rp: Tab. Propranoli 20 mg № 10
D.S: по 1т 2 раза/день
Rp: Tab. Corinfari 20 mg № 50
D.S: по 1т 4 раза/сутки per os
Rp: Tab. Phenoptini 40 mg № 50
D.S: по 1т 4 раза/сутки per os
Rp: Tab. Acidi acetylsalicylici 125 mg №10
D.S: по 1т 4 раза/день после еды
Список литературы.
1. Крыжановский С.А. Клиническая фармакология: учеб. для студ. сред. мед. учеб. Заведений. – М.: Мастерство: Высшая школа, 2001. – 400 с.
2. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Т35 Э.В. Смолева [и др.] ; под ред. Б.В. Кабарухина. – Изд. 5-е. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 537, [1] с. : ил. – (среднее профессиональное образование).
3. http://www.kardio.ru/profi_1/index_4_4.htm#2
4. http://ru.wikipedia.org/wiki/Стенокардия
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!