Острые проявления сыпи. Тактика фельдшера.

Определение термина «сыпь».

Сыпь — патологические элементы на коже и слизистых оболочках, которые отличаются от здоровой кожи (слизистой оболочки) цветом, текстурой, внешним видом. Сыпь может состоять из первичных элементов, которые возникают непосредственно на здоровой коже (слизистой оболочке), и вторичных , появляющихся на месте первичных в исходе высыпания.

Сама по себе сыпь не является болезнью как таковой и всегда должна рассматриваться как проявление какого-либо другого заболевания. Т.е. сыпь является реакцией кожи на какую-то болезнь или результатом воздействия какого-либо раздражителя или болезни на кожу. Лечение сыпи, естественно, зависит от причин ее возникновения.

Основные разновидности элементов сыпи

· Пятно (макула) – участок кожи различных размеров и формы с измененной окраской, находящийся на одном уровне с окружающей кожей. Сыпь при инфекционных заболеваниях разделяют как мелкопятнистую или крупнопятнистую. Крупные пятна называют эритемой.

Розеола — небольшое пятнышко (диаметром 2...5 мм) розового, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлой формы. Основным отличием ее является то, что розеола исчезает при надавливании на область элемента сыпи или при растягивании кожи, а после прекращения давления (растягивания) появляется вновь. Экзантема, состоящая из розеол, обозначается как розеолезная сыпь.
Близко к розеолезной стоит так называемая мелкоточечная сыпь. Она состоит из множества мелких (в диаметре около 1 мм) элементов красного цвета. При растягивании кожи эти элементы, как и розеолы, исчезают. Каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обусловливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи. Нередко эти элементы расположены на фоне гиперемированной кожи.
Волдырь (уртика) является бесполостным элементом островоспалительного характера. В результате отека сосчкового слоя дермы на поверхности кожи внезапно развиваются различной величины и формы плотноватые образования, возвышающиеся над уровнем кожи. Элементы сыпи имеют вначале розовато-красную окраску за счет расширения сосудов сосочкового слоя дермы, но быстро бледнеют в результате сдавления кровеносных сосудов экссудатом. Типичным является наличие бледной фарфорово-белой окраски в центре и розовато-красной по периферии. При появлении волдыря возникают зуд и жжение кожи. Элементы сыпи имеют тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой. Волдырь так же быстро и бесследно исчезает, как и появляется.
Бугорок (папула) – участок кожи различных размеров и формы (чаще небольшой округлый), приподнятый над уровнем окружающей кожи.
Бляшки – результат слияния нескольких папул, участок более 5мм в диаметре.
Гнойничок (пустула) - участок кожи различных размеров и формы (чаще округлый), приподнятый над уровнем окружающей кожи, в центре которого можно заметить нагноение.
Пузырек (везикула) – участок кожи, покрытый тонким слоем эпидермиса, под которым можно заметить жидкость. Множество пузырьковых элементов – везикулезная сыпь, в исходе которой – трансформация в эрозии, а затем в корочки или чешуйки.
Эрозия – поверхностное изъявление кожи, которое остается после вскрытия пузырька
Чешуйки – отшелушивающиеся фрагменты верхнего слоя кожи
Корки (экскориации) – плотные образования красновато-коричневого цвета закрывающие участки кожи, на которых ранее были открытые.
Язва – более или менее глубокая рана на коже, проникающая в дерму.
Лихенификация – участок огрубевшей от воспаления и расчесов кожи.

Чаще всего сыпь состоит из однотипных элементов, однако, бывают и такие случаи, когда в рамках одной и той же болезни на коже встречаются различные элементы сыпи, которые могут представлять собой различные стадии развития одного и того же элемента. Например, при ветрянке на коже больного могут быть и пузырьки, заполненные жидкостью и корки, которые покрывают места, где прежде были лопнувшие пузырьки.

Синдром экзантем.

Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных заболеваниях. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха.

Наибольшее раннее диагностическое значение имеют первичные экзантемы (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь) и меньшее (позднее) — вторичные эритемы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).

При обследовании больных с экзантемами следует обращать внимание на:

ü характер элементов,

ü их количество,

ü преимущественную локализацию,

ü порядок высыпания и исчезновения сыпи.

В процессе постановки диагноза в первую очередь следует решить вопрос к какой группе экзантем (точечные, розеолезные, пятнистые, везикулезные, смешанные) отнести выявленную у конкретного больного сыпь, а также очертить круг заболеваний с подобной сыпью.

v Так, точечная экзантема характерна для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилококковой инфекции, потницы.

v Пятнистая сыпь выявляется при кори, краснухе, энтеровирусной инфекции.

v Везикулезно-пустулезная сыпь определяется при ветряной оспе, оспе обезьян, герпетической инфекции, стрептодермии.

v Смешанные экзантемы выявляются при тифо-паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, токсикодермиях.

При постановке диагноза следует учитывать, что инфекционные экзантемы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией.

Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями.

Следует учитывать длительность инкубационного периода, острое или постепенное начало заболевания с наличием продромальных явлений (соответственно скарлатина и корь), одномоментное или поэтапное высыпание (краснуха и корь). Важное диагностическое значение при инфекционных экзантемах имеет порядок исчезновения сыпи, наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф).

Следует обращать внимание на наличие одновременно с экзантемой соответствующего типа энантемы (сыпной тиф, корь, ветряная оспа), а при некоторых заболеваниях еще в продромальном периоде — на патогномоничный синдром для данного заболевания (пятна Филатова—Коплика при кори).

Очень важным признаком являются сроки появления сыпи.

В одних случаях экзантема появляется с первого дня болезни (скарлатина, краснуха), при других— с 3-4-го дня (корь, инфекционный мононуклеоз и др.), и, наконец, бывает относительно позднее появление сыпи (лептоспироз, брюшной тиф и др.).

Диагностическое значение имеет и преимущественная локализация элементов сыпи или места «сгущения» экзантемы. Например, при скарлатине и псевдотуберкулезе элементы сыпи более густо расположены в естественных складках кожи (локтевые сгибы, паховые складки), при инфекционной эритеме — в области крупных суставов и в области крестца, при кори — на лице, при брюшном тифе и паратифах А и В — на коже живота, при сыпном тифе — на боковых поверхностях туловища и т. д.

В некоторых случаях диагностическое значение имеет этапность высыпания. Например, при кори в 1-й день болезни сыпь появляется на лице и шее, на 2-й — на туловище и руках, на 3-й день — на ногах. Этапностью высыпаний характеризуется и ветряная оспа. При других же болезнях (энтеровирусная экзантема, инфекционный мононуклеоз, медикаментозная сыпь) «кореподобная сыпь» появляется одномоментно на лице, туловище и конечностях.

Повторные высыпания (инфекционисты их называют «подсыпания») также имеют дифференциально-диагностическое значение. Например, при сыпном тифе розеолезная (или розеолезно-петехиальная) сыпь появляется одномоментно и больше новых элементов не образуется, а при брюшном тифе могут возникать новые розеолы при каждой очередной волне лихорадки. Экзантема появляется не только при инфекционных болезнях.

При постановке диагноза ’'неинфекционных экзантем" следует учитывать связь появления сыпи с приемом лекарственных средств, пищевых продуктов, порядок высыпания, характер элементов, отсутствие лихорадки и симптомов интоксикации.

У детей нередко появляется сыпь. Родители обращаются к врачу, обеспокоенные появлением на коже ребёнка высыпаний или родимых пятен. В большинстве случаев сыпь связана с инфекцией, аллергией или раздражением кожи. У некоторых детей изменения на коже могут быть проявлением хронического заболевания или маркёром нейрокожного синдрома, такого как нейрофиброматоз.

Острые проявления сыпи. Тактика фельдшера.

У большинства детей острое проявление сыпи и повышение температуры вызваны неспецифической вирусной инфекцией. В таких случаях требуется только поддерживающее лечение, а постановка точного диагноза не столь важна, если, конечно, речь идёт не об эпидемиях.

Появление пятнисто-папулёзной сыпи часто принимают за краснуху или корь, поэтому, если подтверждающие диагноз анализы не проведены, лучше всего поставить диагноз «неспецифической вирусной сыпи».

Как правило, при всех описанных ниже инфекционных заболеваниях дети становятся источником инфекции в инкубационном периоде, т.е. до появления сыпи. При подозрении на менингококцемию ребёнку необходимо ввести внутримышечно пенициллин и немедленно госпитализировать, поскольку при таком состоянии очень быстро развивается септический шок.

v Пятнистая и пятнисто-папулёзная сыпь

Корь

Корь — высокозаразное инфекционное заболевание, вызванное вирусом кори. Клиническая картина характеризуется появлением типичной сыпи и триады симптомов — кашель, насморк и конъюнктивит.

После инкубационного периода, продолжающегося от 7 до 17 (в среднем 10–14) дней, наступает продромальный, во время которого на слизистой оболочке щёк можно обнаружить пятна Коплика–Бельского–Филатова, выглядящие как гранулы соли на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Ребёнок плохо себя чувствует, возбудим, частым симптомом является светобоязнь.

В клинической картине выделяют 3 периода: катаральный (3-4 дня), высыпания (3-4 дня) и период пигментации (4-5 дней).

В катаральном периоде повышается температура тела, появляются симптомы со стороны верхних дыхательных путей – частый сухой, иногда лающий кашель, обильные выделения из носа, гиперемия в зеве. Отчетливо выражена светобоязнь.

На 3–4-й день на лице и за ушами появляется сыпь, которая распространяется вниз и покрывает все участки тела, характерным является свободный от сыпи «бледный» носогубный треугольник. Сыпь пятнисто-папулезная, носит сливной характер, появляется этапно в 3 дня (лицо-туловище-конечности). Через 3–4 дня сыпь начинает бледнеть и становится пятнистой (период пигментации). Ребёнок становится источником инфекции за 3–5 дней до и 4 дня после появления сыпи.

Диагноз может быть подтверждён при обнаружении IgM в слюне. Лечение кори симптоматическое. Госпитализация в тяжелых случаях или по эпидпоказаниям (бокс).

Изоляция больного до 5 дня от начала высыпаний.

Частые осложнения, требующие назначения антибиотиков, — острый средний отит и бронхопневмония, связанные с развитием иммунодефицита (3-4 недели). Энцефалит — тяжёлое осложнение кори. Возникает редко и проявляется сонливостью, рвотой, головной болью и судорогами. В крови и ликворе обнаруживают высокие титры антител к вирусу кори, а в ткани мозга выявляют антигены вируса.

Вакцинацию проводят живой ослабленной (аттенуированный штамм) вакциной детям в возрасте 12–14 мес.

Краснуха (коревая краснуха)

Краснуха обычно протекает легко, появление сыпи может быть не замечено.

После инкубационного периода, продолжающегося 14–21 день, на лице и туловище появляется быстро распространяющаяся на нижележащие участки кожи мелкопятнистая (кореподобная) сыпь. Ребёнок становится источником инфекции за 7 дней до и 6 дней после появления сыпи. Характер сыпи неспецифичен, она бледно-розового цвета, не склонна к слиянию, появляется в течение суток (одномоментно), не оставляет пигментации и шелушения.

Увеличиваются затылочные лимфоузлы, может развиться генерализованная лимфаденопатия, возможны легкие катаральные явления: насморк или заложенность носа, гиперемия в зеве. Миндалины интактны.

Редкие осложнения — тромбоцитопения, энцефалит и артрит.

Лечение амбулаторное, симптоматическое, изоляция больного до 5 дня от начала высыпаний. Карантин не накладывается!

Диагноз часто ошибочно выставляют на основании данных клинического обследования. При необходимости анализ на содержание IgM и IgG в крови или слюне может подтвердить диагноз. В ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ – норма.

!!! Путь передачи инфекции – воздушно-капельный и трансплацентарный! Если заражение краснухой происходит во время I триместра беременности, это оказывает выраженное негативное влияние на развитие плода. При этом эмбрион может погибнуть или у него сформируются врождённый порок сердца, умственная отсталость, глухота и катаракта.

При подозрении на краснуху следует немедленно измерить титры антител в динамике (на момент обращения и через 10 дней), чтобы подтвердить недавно перенесённую инфекцию. Подтверждение диагноза может стать показанием к прерыванию беременности.

По этой причине вакцинацию против краснухи проводят в раннем детстве и девочкам-подросткам.

Скарлатина

Скарлатина сопровождается появлением пятнисто-папулёзной сыпи.

Это частая в детском возрасте бактериальная инфекция, в связи с чем необходимо назначение антибиотиков. Возбудитель — штамм гемолитического стрептококка группы А.

После инкубационного периода, продолжающегося 2–4 (до 7) дней, развиваются лихорадка, головная боль и ангина («пылающий зев»). Нарастают симптомы интоксикации.

Сыпь появляется в течение 12 ч и быстро распространяется по телу и шее, в большей степени сосредотачиваясь в кожных складках шеи, подмышечных впадин и паха. По характеру сыпь мелкоточечная, возникает на гиперемированном фоне, при пальпации шероховатая, бледнеет при надавливании (характерен белый дермографизм). Лицо свободно от сыпи, но наблюдают эритему щёк и бледность кожи вокруг (бледный носогубный треугольник).

Язык вначале покрыт белым налётом, после слущивания налёта на2-3 день язык становится ярко-красным и болезненным («малиновый» язык).

Сыпь сохраняется в течение 6 дней (меньше, если лечение назначено сразу) и сменяется пластинчатым шелушением (особенно на стопах и подошвах), появление которого позволяет в исходе сыпи поставить диагноз ретроспективно.

Лечение. Госпитализация не обязательна. Режим – постельный/полупостельный. Щадящее питание. Срок изоляции больного – 10 дней. Пенициллин или эритромицин эффективно уничтожают возбудителя и предотвращают заражение других детей. Пенициллин в дозе 50000ЕД/кг/сут вводят в/м 4-6 раз в день – 10 дней.

Назначают симптоматическое лечение синдрома лихорадки, ангины (полоскания, орошения), антигистаминные препараты, дезинтоксикацию (теплое питье).

Осложнения обусловлены возбудителем заболевания – БГСА. Такие последствия, как острая ревматическая лихорадка или гломерулонефрит, в западных странах развиваются редко.

v Везикулёзная сыпь

Ветряная оспа

Ветряная оспа — широко распространённое в детском возрасте и высоко контагиозное заболевание, протекающее обычно легко, за исключением детей с иммунодефицитом. Вызывается вирусом ветряной оспы (зостер) из группы герпеса.

После инкубационного периода в течение 11–21 дней на коже лица и тела появляется сыпь. Элементы, появляющиеся группами, быстро проходят развитие от пятен к гнойничкам (пятно–папула–везикула–гнойничок) с последующим образованием корочек. Такая этапность высыпаний называется полиморфизмом, а сыпь полиморфной. При этом на коже одномоментно могут обнаруживаться все типы элементов. Сыпь сопровождается постоянным зудом, что провоцирует вторичное инфицирование элементов. Исчезновение кожных элементов может оставлять рубцевание на коже в виде пигментации. Отличительным моментом является локализация сыпи на любых участках кожи, включая волосистую часть головы, половые органы, перианальную область (исключая ладони и подошвы).

Везикулы на слизистой оболочке полости рта (энантема) быстро превращаются в плоские язвы.

Развитие экзантемы происходит толчкообразно, сопровождаясь подъемом температуры. Тяжесть заболевания колеблется от появления единичных элементов до многочисленных (нескольких сот) высыпаний, при которых значительно ухудшается самочувствие.

Наиболее частое осложнение - вторичное инфицирование высыпаний и рубцевание.

Госпитализация не обязательна. Изоляция больного до 5 дня с момента последнего высыпания. В лечении показано смазывание везикул растворами анилиновых красителей (Фукорцин, Р-р спиртовой 1% бриллиантовой зелени) с целью профилактики инфицирования. Реже назначают ацикловир, виролекс.

Наиболее тяжёлые осложнения - энцефалит, приводящий к появлению мозжечковой симптоматики с атаксией, и тромбоцитопения, приводящая к кровотечениям.

v Неспецифическая вирусная экзантема

Это распространенный вариант сыпей, сопровождающих инфекционные заболевания не постоянно.

В роли этиологического фактора развития вирусной экзантемы в зимний период года чаще всего выступают возбудители гриппа, риновирусная, аденовирусная, РС-инфекция. В летнее время выступает чаще энтеровирусная инфекция. Круглогодично распространена везикулезная сыпь, вызываемая вирусом герпеса.

Энтеровирусная экзантема.

Для нее характерно быстрое развитие на фоне высокой лихорадки, нарастающей интоксикации, а также сочетание с энантемой на слизистой ротоглотки - герпангина.

Сыпь может принимать как распространенный генерализованный характер, так и при легких формах болезни захватывать участки тыла кистей и стоп. Характер сыпи чаще мелкопятнистый, иногда пятнисто-папулезный или петехиальный. Нередко появление сыпи не в первые дни заболевания, отсроченно, на фоне сохраняющейся лихорадки.

В симптоматике заболевания важную роль имеют кишечные проявления, т.к. вирус размножается на слизистой оболочке ЖКТ («кишечный грипп», сопровождающийся болью в животе, поносом, рвотой, метеоризмом). Кроме того, выражены катаральные явления в зеве, характерны афтозные элементы на мягком небе, дужках, окруженные венчиком гиперемии.

В лечении используют симптоматические препараты, в тяжелых случаях ГКС (преднизолон курсом 5-7 дней).

Инфекционный мононуклеоз.

Заболевание чаще всего вызывается вирусом Эпштейн-Барр, имеет длительный период инкубации.

Характерным для клинического течения заболевания является развитие генерализованной лимфоаденопатии, с увеличением заднешейных лимфоузлов, а также наличием ангины (лакунарного тонзиллита), выраженного отека век без поражения глаз и синдрома гепатоспленомегалии. Сыпь папулезно-петехиальная, редко уртикарная, возникает на 5 сутки заболевания, длится в течение 3-х суток и одномоментно исчезает, не оставляя пигментации. Заболевание длительное, с затяжным периодом лихорадки.

В общем анализе крови к концу первой – началу второй недели болезни определяются и нарастают атипичные лимфомоноциты – мононуклеары. В лечении ангины при ВБЭ-инфекции противопоказан ампициллин! Если а/б, то макролид.

Аденовирусная инфекция.

Зудящая экзантема в сочетании с тонзиллитом и склероконъюнктивитом являются характерными проявлениями заболевания. Заболевание длительно протекает, иногда волнообразно, выражены лихорадка и симптомы интоксикации.

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 660; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!