Процесса ДПДГ-психотерапии через сеть памяти 24 страница
Продолжающийся дистресс и неполное разрешение травматических воспоминаний после использования ДПДГ являются признаком того, что в дополнение к ДПДГ или вместо нее необходимо использовать иные методы. Некоторые клиенты не могут переработать травматические воспоминания без использования когнитивного взаимопереплетения и других дополнительных способов работы с отреагированием. Эти способы могут быть полезными для клиентов, зафиксировавшихся на том или ином информационном плато.
Если психотерапевт не очень хорошо знаком с использованием когнитивного взаимопереплетения и видит, что клиент продолжает испытывать дистресс, связанный с травматическими воспоминаниями, он должен прекратить ДПДГ и обратиться за консультацией к квалифицированному специалисту. Если когнитивное взаимопереплетение используется под руководством опытного специалиста, но тем не менее ситуация клиента никак не изменяется, необходимо прекратить применение ДПДГ и связаться с другим консультантом или найти сообщение о подобном случае среди публикаций Бюллетеня ассоциации ДПДГ (см. приложение III).
Очевидно, что ДПДГ эффективна не для каждого клиента. Требуется провести несколько сеансов для выявления пригодности этой техники в каждом конкретном случае и определения уровня переработки, происходящей (или не происходящей) у данного клиента. Понятно, что психотерапевт не может ждать несколько месяцев, на протяжении которых клиент будет испытывать явный дистресс, чтобы потом принять решение о необходимости применить другой метод. Если необходимая переработка не происходит на протяжении первых нескольких сеансов, причина состоит либо в неправильном применении ДПДГ, либо в непригодности этой техники в настоящий момент для данного клиента. Для некоторых пациентов ДПДГ просто не подходит.
|
|
|
Доказательство эффективности различных протоколов ДПДГ основано скорее на эмпирических наблюдениях, а не на специально проводившихся научных исследованиях. Поэтому психотерапевту необходимо использовать свой опыт и оценить эффективность тех или иных протоколов для конкретного пациента или контингента клиентов. Адекватное определение эффективности или неэффективности психотерапии может быть основано лишь на индивидуальной ответной реакции данного клиента. Попытка оказать давление на клиента, чтобы добиться его согласия продолжать ДПДГ-психотерапию или убедить его, что проводимое лечение является для него единственным способом выздороветь, легко может привести к нежелательным последствиям. Помните, что к защитным проявлениям клиента необходимо относиться с большим уважением. Психотерапевтическая работа с ДПДГ — это своего рода танец, и в этом танце ведущая роль принадлежит именно клиенту.
|
|
|
Итоги и выводы
При работе с контингентом клиентов, о котором шла речь в данной главе, необходимо учитывать возможные проявления сопротивления и несогласия с психотерапевтом. Психотерапевту необходимо убедиться в том, что с клиентом установлены необходимые психотерапевтические отношения, проведено определение целей работы и выяснена приоритетность в выборе предметов воздействия. В этой работе особенно важны гибкость психотерапевта и его творческий подход.
Когнитивное взаимопереплетение незаменимо для достижения устойчивого психотерапевтического успеха при работе с клиентами, страдающими от сексуальных травм, от травматических воспоминаний, связанных с войной, или от диссоциативных расстройств. Психотерапевтам необходимо использовать ДПДГ при работе только с теми клиентами, которых действительно нельзя вылечить без применения этой техники.
Дети в возрасте от двух лет могут подвергаться успешному лечению при условии внесения соответствующих изменений в стандартный протокол ДПДГ. Для них необходимо прежде всего создать безопасную обстановку, в которой ребенок может воспринимать психотерапевта как фигуру столь же авторитетную, как и его родители. Создание первоначального положительного впечатления от ДПДГ, а также использование техник, способствующих концентрации внимания, создает у детей быстрый позитивный эффект.
|
|
|
Использовать ДПДГ в терапии супружеских пар может лишь психотерапевт, имеющий опыт работы в семейном консультировании. При психотерапии членов супружеской пары следует с уважением относиться к беспокоящим воспоминаниям об их взаимоотношениях, а также к детскому опыту, который оказывает заметное влияние на сегодняшние проблемы, а также к нынешним обстоятельствам, обостряющим беспокойство клиента. Особое внимание необходимо уделять тем случаям, когда один или оба члена супружеской пары оказываются жертвами пережитого в прошлом сексуального насилия, а также тем случаям, когда партнеры испытывают последствия супружеской измены.
Важно, чтобы жертвы сексуального насилия прибрели начальный положительный опыт, связанный с ДПДГ, с помощью упражнения по созданию безопасного места и обучения различным техникам релаксации, позволяющим усилить чувство безопасности и самоконтроля. Хотя воспоминания, бывшие ранее диссоциированными и неразрешенными, могут проявляться у клиента во время психотерапии, важно признавать возможность “замещающей травматизации” или обмана со стороны клиента. Пациентам необходимо предоставить достаточно времени для интеграции новых информационных плато и достигнутых ими эмоциональных стадий. Дальнейшую переработку можно проводить только после интеграции.
|
|
|
Лечению ветеранов боевых действий часто препятствуют проявления рентных установок — одной из основных является боязнь утратить право получения компенсации по нетрудоспособности. При разработке плана лечения необходимо принимать во внимание эти факторы, а также историю клиента до заболевания, возможное чувство вины и бурные проявления гнева. Кроме того, особое внимание следует уделять ветеранам пожилого возраста и женщинам.
Наибольший риск при использовании ДПДГ связан с клиентами, страдающими от диссоциативных расстройств. Хотя процент успешного применения ДПДГ в этих случаях достаточно высок, психотерапевт должен быть хорошо информирован в этой специфической области, обладать опытом использования когнитивного взаимопереплетения и быть готовым внести изменения в стандартную процедуру ДПДГ. До начала применения ДПДГ следует оценить вероятность наличия диссоциативных расстройств у клиентов. Дополнительные советы и предложения, связанные с диссоциативными расстройствами, приводятся в приложении II.
Психотерапевту необходимо проводить проверку, чтобы определить, достигнут ли желаемый эффект лечения. Возможность клиента в любое время обратиться к психотерапевту за дальнейшей поддержкой также очень важна для успешного продолжения работы. Для некоторых клиентов техника ДПДГ не подходит. Сохранение дистресса у таких клиентов является верным признаком необходимости прибегнуть к иным методам лечения. Хотя с помощью Сети ДПДГ можно получить любые консультации по спорным вопросам, в конечном счете решение о применимости ДПДГ для данного клиента выносится на основе собственных наблюдений психотерапевта.
12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ
И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Пять чувств, неисправимо абстрактный интеллект, основанная на случайной избирательности память, набор предвзятых мнений и произвольных допущений, которых так много, что я смогу изучить лишь малую их часть и никогда не пойму все... Как же с помощью всего этого я могу познавать реальность?
К. С. Льюис
В первой части данной главы мы рассмотрим некоторые теории, относящиеся к механизмам достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ. К сожалению, сегодня наших знаний о физиологии мозга недостаточно для подтверждения этих теорий, и вероятность того, что данная ситуация изменится в ближайшем будущем, невелика. Однако ДПДГ действительно может вызывать быстрый психотерапевтический эффект, и существует ряд теорий, пытающихся объяснять, как работает эта техника. Во второй части главы мы поясним некоторые критерии исследований ДПДГ и опишем сами эти исследования, проводившиеся при лечении посттравматического синдрома; рассмотрим результаты исследований и выскажем свои предложения относительно дальнейшего изучения эффективности ДПДГ. Последний раздел этой главы посвящен клиническому применению результатов исследований.
Теоретическое объяснение
Техника ДПДГ была открыта в результате моего случайного наблюдения, сделанного во время прогулки в парке, а ее развитие и совершенствование основано на клиническом опыте. Теории, пытающиеся объяснять, как работает ДПДГ, возникли после появления самой техники и пока еще не получили своего подтверждения. Однако недостаток объяснений механизмов, лежащих в основе ДПДГ, ни в коей мере не умаляет очевидной эффективности самой техники. Некоторые из этих теорий могут иметь практическую пользу, так как помогают усовершенствовать саму методологию.
Модель ускоренной переработки информации использует язык нейробиологии. Ее физиологические основы, которые несомненно существуют, в настоящее время неизвестны, так же как неизвестны физиологические основания других информационно-перерабатывающих моделей. Однако я считаю, что идентификация физиологических механизмов, лежащих в основе переработки информации, не столь важна, как само развитие клинических процедур, основанных на концептуальной парадигме, эффективность которых может быть проверена на практике. Наблюдения эффектов, возникающих в результате применения техники ДПДГ, привели к созданию модели ускоренной переработки информации. Принципы, из которых постепенно возникла эта модель, были разработаны для успешного предсказания новых форм психотерапевтического применения техники, ее процедурных вариаций и протоколов, используемых в клинической практике. Нейробиологическая модель может быть весьма полезной как своего рода психотерапевтическая карта и как унифицирующая теория, интегрирующая в себе наиболее яркие аспекты различных психологических подходов.
В простейшей форме эта модель включат в себя физиологические понятия об активации нейросетей, контробусловливании и ассимиляции эмоционально корректной, адаптивной информации. Во время применения ДПДГ активируется нейросеть, содержащая в себе избранную предметом воздействия травматическую информацию, отрицательные проявления смягчаются и получаемая в результате информация приобретает положительный характер и поэтому сохраняется в памяти более функциональным образом. ДПДГ действительно может быстро приводить к таким изменениям вне зависимости от того, какое теоретическое объяснение мы будем для этого предлагать.
Все теории о том, как работает техника ДПДГ, в настоящее время являются всего лишь спекулятивными — и, вероятно, таковыми и останутся на протяжении еще долгого времени. Но, к счастью, для практического применения данного эффективного способа лечения нам необязательно знать механизм его работы. Подобным образом пенициллин начал применяться в медицине вследствие вызываемых им явных положительных результатов задолго до того, как был понят механизм его действия.
Чтобы исследовать теоретические обоснования механизма работы ДПДГ, прежде всего приведу обзор объяснений, предложенных мной в опубликованной ранее статье (Shapiro, 1991a), а затем перейду к более новым идеям, связанным с кортикальными функциями. Очевидно одно — вне зависимости от того, какое из теоретических объяснений получит подтверждение, оно будет учитывать весь комплекс факторов, связанных как с процедурными элементами практического применения ДПДГ, так и с нейрофизиологическими механизмами.
Процедурные моменты
Любая оценка психотерапевтической эффективности ДПДГ должна учитывать все процедурные моменты. Многие из них были разработаны для обретения клиентом эмоционально корректирующего опыта и традиционно считаются важными для эффективности психотерапии (Alexander, 1956; Alexander & French, 1946; Foa & Kozak, 1986; Lang, 1979; Watzlawick, 1987). Далее мы перечислим некоторые из таких процедурных моментов ДПДГ-психотерапии, которые должны способствовать обретению клиентом положительного опыта.
1. Точно дозированное воздействие на клиентов, тщательно подготовленных к получению положительного опыта, считается важным процедурным моментом при ДПДГ. Как уже объяснялось в главе 1, воздействие на клиента обычно считается основным компонентом в поведенческой психотерапии посттравматического синдрома, и многие исследования сосредоточены на эффективности таких техник, как десенсибилизация (Brom, Kleber, & Defares, 1989; Peniston, 1986) и прямое психотерапевтическое воздействие (Boudewyns & Hyer, 1990; Cooper & Clum, 1989; Foa et al., 1991; Keane et al., 1989), в котором этот элемент имеет первостепенное значение. В упомянутых исследованиях психотерапевтический эффект был достигнут в результате проведения от 6 до 16 психотерапевтических сеансов длительностью от 60 до 90 минут каждый. О наиболее значительном психотерапевтическом эффекте (около 60%) приводится сообщение в двух исследованиях (Brom et al, 1989 — использовалось 15 сеансов десенсибилизации и Foa еt al., 1991 — анализируется эффективность 7 сеансов продолжительного воздействия на клиента плюс примерно 20 часов воздействия во время выполнения клиентом домашних заданий). Недавно были опубликованы результаты пилотажного исследования применения ДПДГ у пациентов с посттравматическим синдромом (Forbes еt. al. 1994), в котором достигнутая психотерапевтическая эффективность сравнивалась с предшествующими исследованиями с применением эквивалентных способов измерений после всего лишь пяти психотерапевтических сеансов и без выполнения клиентами домашних заданий. Согласно этим данным, большая часть устойчивых эффектов психотерапии была достигнута при использовании техник воздействия для лечения клиентов с посттравматическим синдромом, описанных в работе Ричардса, Лоуэлла и Маркса (Richards, Lovell, & Marks, 1994), сочетавших восемь сеансов работы с воображением и непосредственное воздействие с ежедневным выполнением домашнего задания длительностью в один час на протяжении двух месяцев. В исследовании сообщается об ослаблении симптомов в 65—80%, в отличие от 30—60% случаев улучшения в ранее упомянутом исследовании. Однако для достижения такого результата потребовалось достаточно длительное воздействие (около 50 часов психотерапевтических сеансов и домашних заданий). Сравним это с результатами недавнего исследования лечения 80 жертв различных психических травм (Wilson et. al., в печати), в котором сообщается, что после трех сеансов ДПДГ был достигнут психотерапевтический эффект, сравнимый с упомянутым в исследовании Ричардса и др. (Richards et. al., 1994). Еще одно исследование (Vaughan, Wiese, et. al., 1994) сравнивает результаты четырех сеансов ДПДГ и примерно 20 часов прямого психотерапевтического воздействия, делая вывод о сопоставимости результатов этих двух процедур.
Хотя воздействие на клиента, несомненно, является необходимым элементом ДПДГ-психотерапии, его недостаточно для объяснения быстрых эффектов лечения. Несмотря на это, подготовка клиента, увеличивающая его способность оставаться в контакте с беспокоящими образами, а также смена периодов воздействия с когнитивным обсуждением являются весьма важными аспектами ДПДГ-психотерапии. Возможно, воздействие при высокой степени беспокойства клиента является самым важным вкладом, сделанным техникой ДПДГ в стандартную процедуру прямого психотерапевтического воздействия. Обсуждение физиологических механизмов успеха, достигаемого при таком режиме воздействия, не входит в цели этой книги. Однако оценку прерываемого воздействия стоит обсудить в свете кажущихся противоречивыми данных о наблюдениях за случаями подобного воздействия, применяемого в контексте систематической десенсибилизации, когда оно не вызывает снижения беспокойства и тревожность пациента остается на высоком уровне (Wolpe, 1958). Кроме того, есть необходимость обратиться к сообщениям о том, что при использовании техники погружения на протяжении не менее 25 минут, происходит значительное ослабление степени дистресса (Chaplin & Levine, 1981; Foa & Kozak, 1986). Любопытен факт, что достаточная длительность воздействия считается наиболее важным фактором достижения эффекта лечения (Chaplin & Levine, 1980; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989; Marks, 1972). Однако клинические наблюдения случаев снижения беспокойства (от одного до пяти баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства на протяжении первых 15 минут переработки), приводимые в вышеупомянутых исследованиях, показывают, что для достижения устойчивой десенсибилизации после одного—трех сеансов ДПДГ необходима тщательная подготовка клиента для такого прерываемого воздействия, так же как и соблюдение всех других аспектов ДПДГ, ответственных за успешность лечения.
2. Клиентам оказывается помощь в вызывании травматических воспоминаний и их переработке, создающей у них чувство, что они сами способны работать с внутренними проявлениями, а также в освобождении от вызванных травматических воспоминаний при завершении работы. Кроме того, быстрому контробусловливанию способствует кратковременное сосредоточение внимания клиента на беспокоящем травматическом материале и на словах психотерапевта, поддерживающих и убеждающих его в полной безопасности происходящего. И наконец, кратковременная вспышка внимания клиента к травматическому воспоминанию вместе с поддержкой со стороны психотерапевта создает необходимый психотерапевтический контекст с помощью всех тех полезных моментов, которые обеспечивает повторяющееся воздействие — это обстоятельство прямо противоположно реакции избегания, являющейся частью психопатологии и поддерживающей само ее существование.
3. Психотерапевт предлагает клиентам на протяжении необходимого времени быть внимательными к физическим ощущениям, создаваемым травматическими образами. Такой контакт может позволить им отделить и идентифицировать сенсорные эффекты травмы от когнитивных интерпретаций этих ощущений (возникающих в результате идентификации с такими чувствами, как “Я напуган” или “Я в гневе”). Наблюдая за своей реакцией, клиенты смогут обрести восприятие самих себя как чего-то заведомо большего, чем их патология. Это достигается путем смещения фокуса внимания от недифференцированных, переполняющих их чувств к когнитивному осознаванию типа “Я испытываю определенные ощущения в желудке, ассоциирующиеся со страхом. Сейчас я испытываю ощущения в груди, также ассоциирующиеся со страхом...” Такое когнитивное дистанцирование позволяет клиентам осознать изменчивость ощущений в теле, что усиливает их самоосознавание и чувство своей эффективности. Эти короткие периоды сосредоточения внимания, а также вызывание травматических образов и последующее освобождение от них могут приводить к столь же полезному эффекту контробусловливания.
4. Идентификация негативной самооценки, возникшей в результате травмы, поможет пациенту осознать иррациональность этой оценки. Переструктурирование, присущее утверждению положительного самопредставления, тоже способствует психотерапевтическому прогрессу.
5. Уравнивание первичных аспектов травмы путем фокусирования на образе, отрицательном представлении и физических ощущениях помогает клиенту получить доступ к дисфункциональной информации для последующей ее переработки. Затем дисфункциональная информация, хранящаяся в памяти в специфической форме, обусловленной пережитым состоянием, связывается с эмоционально корректирующей информацией, важную роль в этом играет положительное самопредставление. Уравновешивание компонентов травматической информации во время ДПДГ согласуется с моделью диссоциативности (поведенческие проявления, аффект, ощущения и знание), предложенной Брауном (Brown, 1988). Возникающее во время процедуры ДПДГ восстановление связи с травматическим материалом помогает клиенту придать смысл своим переживаниям, что способствует их последовательному сохранению в памяти.
6. В конце каждой серии движений глаз клиентам задается вопрос: “Что возникает у вас сейчас?”, который автоматически вводит в сферу внимания новые проявления травматической информации. Эти проявления избираются предметом воздействия, чтобы способствовать более полному их проявлению. Последовательное избрание предметом воздействия новых и новых проявлений травматической информации является более эффективным способом достижения материала, вызывающего дистресс, чем процедура, используемая в систематической десенсибилизации или прямом психотерапевтическом воздействии, при которой клиенту предлагается снова и снова обращаться к первоначальному травматическому образу.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!