Процесса ДПДГ-психотерапии через сеть памяти 15 страница
Итоги и выводы
Психотерапевтам необходимо хорошо ориентироваться в использовании стандартной процедуры ДПДГ как основы для различных вариантов применения этой техники. При этом важно проявлять гибкость, так как при лечении конкретного клиента может появиться необходимость внести изменения в эту процедуру. Психотерапевту всегда необходимо быть готовым провести повторную переработку любого относящегося к делу материала, чтобы определить, проявились ли дополнительные ассоциативные каналы памяти, нуждающиеся в переработке.
Со стадии переоценки начинается каждый новый сеанс, и эта стадия предполагает применение специфического протокола. Для конкретного клиента может потребоваться различное количество протоколов, как стандартных, так и специализированных. Стандартный протокол из трех этапов, описанный в главе 8, обеспечивает исчерпывающую переработку для большинства травматических случаев. Его применение может быть необходимо, когда клиент проявляет полную симптоматику посттравматического синдрома. Дополнительные протоколы, описываемые в данной главе, обычно используется в соединении со стандартным.
Применение ДПДГ к воспоминанию об основной травме включает в себя избрание предметом воздействия и переработку всех проявлений травматического события, так же как и связанных с ними нынешних раздражителей. Обращение к специфическому дисфункциональному поведению и его переработка необходимы также для инкорпорирования положительного примера будущих действий.
|
|
|
Процедура ДПДГ из одиннадцати стадий может применяться практически ко всем целям. Травматические события, случившиеся на протяжении последних двух месяцев, могут подвергаться лечению с помощью протокола для недавнего травматического события. Если стандартный протокол используется для лечения травм давностью менее трех месяцев и при этом не происходит генерализация психотерапевтического эффекта, необходимо применить протокол для недавних событий.
В случае пациентов с фобиями следует тщательно рассмотреть возможность наличия рентных установок. Эти пациенты должны быть обучены процедурам самоконтроля для совладания с любыми проявлениями непредвиденных беспокойств.
Протокол для работы с фобиями, вызванными несколькими травматическими событиями, должен включать в себя положительные примеры и быть направленным на тревожные предчувствия, с которыми обычно сталкиваются жертвы процессуальных фобий. Ведение записей в дневнике необходимо для определения обусловливающих нынешних стимулов, нуждающихся в переработке.
Лечение переживающих острое горе клиентов показывает, что, хотя период болезненного чувства утраты является естественным следствием смерти близкого человека, в том случае, если этот период затягивается и острота горя не снижается, вызывая постоянные страдания, это может приводить к блокированию сети памяти, в результате чего у клиента будут возникать лишь беспокоящие воспоминания.
|
|
|
Протокол для случаев соматических нарушений включает в себя работу с воображением, подобную предложенной супругами Саймонтон, с обращением к воспоминаниям, вызывающим беспокойство, нынешним ситуациям и к будущим событиями, в том числе к примерам будущих действий, относящихся к здоровью и благополучию клиента. Если применение медицинских форм лечения не планируется, ДПДГ может обеспечить хорошие результаты при использовании этой техники согласно принципам психонейроиммунологии (Cousins, 1989).
Самостоятельно выполняемые движения глаз не могут заменить полный курс ДПДГ-психотерапии. Отреагирование, связанное с травматическим материалом, может мешать самостоятельному выполнению клиентом движений глаз на протяжении времени, необходимого для завершения переработки. Однако после завершения первичной психотерапии такая самостоятельная работа может оказаться весьма полезной, дополняя техники самоконтроля, доступные клиенту. Процедуры самоконтроля могут применяться для окончания незавершенного сеанса, и клиент может использовать эти техники самостоятельно для устранения проявлений беспокойства, возникающих между сеансами. Техника светового потока, а также самостоятельно выполняемые движения глаз весьма полезны как для снятия боли, так и для ослабления стресса в целом. Проведение завершающего обсуждения и принятие мер по обеспечению безопасности клиента обязательны в том случае, если эти процедуры используются для завершения сеанса.
|
|
|
10. КОГНИТИВНОЕ ВЗАИМОПЕРЕПЛЕТЕНИЕ:
СТИМУЛИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ
ДЛЯ РАБОТЫ С ТРУДНЫМИ КЛИЕНТАМИ
Когда ты будешь идти по пути жизни, однажды перед тобой откроется пропасть. Прыгай. Она не столь велика, как тебе кажется.
Из обряда индейцев Северной Америки
Когнитивное взаимопереплетение — это особая форма техники ДПДГ, специально разработанная для наиболее трудных клиентов с высокой степенью беспокойства. Такие клиенты часто попадают в когнитивную и эмоциональную “мертвую петлю”, не поддаваясь обычному воздействию с помощью ДПДГ. С целью развития более продвинутой стимулирующей стратегии я обратилась к клинической эвристике, предлагаемой моделью укоренной переработки информации. Разработанный способ воздействия обеспечивает скачкообразное начало переработки заблокированной информации, что достигается путем намеренного введения психотерапевтом определенного травматического материала, не ожидая, пока клиент сам его проявит. Я использую слово “взаимопереплетение”, так как этот подход предусматривает, что психотерапевт предлагает клиенту определенные высказывания, которые взаимосвязываются, “переплетаются” с соответствующими ассоциациями и нейросетями.
|
|
|
Большинство клиентов, для которых характерны особенно сложные формы психопатологии, действительно нуждаются в применении когнитивного взаимопереплетения. Обычно многие из них характеризуются расстройствами личности, диссоциативными расстройствами, многократными травмами и недостаточным уровнем общей образованности.
Хотя подходы, применяемые при заблокированности переработки, описанные в главе 7, предлагают клиентам сосредоточиваться непосредственно на возникающем травматическом материале, временами этого бывает недостаточно для разрешения дисфункционального материала. В таком случае психотерапевту необходимо применять когнитивное взаимопереплетение для введения новой информации и открытия перед клиентом новой перспективы. Однако следует помнить, что когнитивное взаимопереплетение применяется таким образом, чтобы информационно-перерабатывающая система клиента могла проделать работу, необходимую для полной интеграции травматической информации.
Когнитивное взаимопереплетение следует применять в тех случаях, когда спонтанной переработки оказывается недостаточно для достижения психотерапевтических целей. Клиенты могут нуждаться в стимулировании переработки в следующих ситуациях.
1. “Мертвая петля”. После выполнения последовательных серий движений глаз у клиента сохраняется высокий уровень беспокойства с повторяющимися отрицательными мыслями, эмоциями и образами. Переработка остается заблокированной даже после того, как психотерапевт использует дополнительные варианты ДПДГ, описанные в главе 7.
2. Недостаточность информации. Образовательный уровень клиента или его жизненный опыт не обеспечивают ему достаточное количество информации для достижения когнитивного или поведенческого прогресса.
3. Недостаточная генерализация. Клиент достигает более положительного эмоционального плато или самопредставления по отношению к одной из целей, но генерализации и перенесения этого эффекта на дополнительные цели не происходит.
4. Фактор времени. Иногда сеанс подходит к концу, а клиент все еще находится в процессе отреагирования; в иных случаях процесс отреагирования тормозится и происходит недостаточно эффективно или сама цель оказывается многосторонней и состоит из ряда отрицательных представлений (и, соответственно, для ее переработки требуется больше времени, чем остается до конца сеанса).
Продвинутая стимулирующая стратегия ДПДГ намеренно переплетает исходящее от психотерапевта утверждение с материалом, появляющимся в процессе психотерапии у самого клиента, и не ориентируется только на спонтанно возникающие результаты переработки. Хотя такой подход может быть чрезвычайно эффективным, его не следует применять очень часто, так как наиболее сильные изменения у клиента почти всегда исходят изнутри, а не вызываются внешним воздействием. Более того, когда клиент видит, что основные инсайты и изменения в сознании связаны с его собственными внутренними процессами, у него значительно повышается чувство собственного достоинства.
Прежде чем прибегать к когнитивному взаимопереплетению необходимо определить, связано ли блокирование процесса переработки с недостаточным применением тех или иных форм лечения, описанных в предыдущих главах. Это может быть недостаточное внимание к потребности клиента чувствовать себя безопасно в присутствии психотерапевта либо недостаточное понимание самим клиентом того, как происходит переработка во время ДПДГ (например, необходимость отмечать всякий возникающий при переработке материал, но при этом не оказывать ему сопротивления). Кроме того, психотерапевту необходимо убедиться, что отсутствуют мешающие психотерапии рентные установки либо нынешние факторы, обращение к которым должно быть предусмотрено в первую очередь при разработке плана лечения; а также удостовериться в том, что у клиента нет каких-либо заблокированных убеждений, мешающих психотерапии. Все это может вызывать эффект “мертвой петли”, когда процесс движется по замкнутому кругу, не достигая необходимого разрешения.
В данной главе мы исследуем способы стимулирования заблокированной переработки. При использовании когнитивного взаимопереплетения правильный выбор предмета воздействия и подходящего времени особенно важны для успеха психотерапии. Поэтому еще раз будет дан краткий обзор основных идей нашей теоретической модели, чтобы освежить их в памяти и избежать влияния старых привычных подходов разговорной психотерапии. Психотерапевту следует вмешиваться в ход событий только в том случае, когда это действительно необходимо, и его вмешательство должно быть по возможности максимально кратким.
Основная идея когнитивного взаимопереплетения
Модель ускоренной переработки информации отмечает, что дисфункциональный материал хранится в соответствующей нейросети в специфической форме, обусловленной тем состоянием, когда происходило травматическое событие. Поэтому в каждой из нейросетей преобладает эмоциональное и когнитивное содержание того или иного травматического события, обусловленное состоянием, в котором клиент находился в момент получения травмы. В случае детской травмы воспоминание отражает мировосприятие ребенка — то эмоциональное и когнитивное понимание происходящего, которое было достигнуто ребенком в момент травматического события, хранящееся в обусловленной состоянием форме. Такая информация оказывается изолированной от более поздних адаптивных интерпретаций и от опыта, полученного клиентом. Хотя психопатологию можно рассматривать как своего рода последствие навязчивых аспектов связанного с прошлым дисфункционального материала, клиент испытывает потребность в психотерапевтической помощи, чувствуя необходимость изменить что-то в настоящем. Такое более адаптивное отношение к необходимости изменения может рассматриваться как результат ассимиляции более поздней информации и более адекватных, функциональных оценок травматического события, содержащихся в иной нейросети, связанной с нынешним мировосприятием взрослого человека.
В результате сеанса ДПДГ обычно возникает связь между двумя нейросетями, ассимиляция болезненного материала в более адекватной перспективе (т.е. понимание, что он относится к прошлому, а не к настоящему), а также снижение эмоционального заряда дисфункциональности, что достигается путем распространения адаптивного представления на весь материал, хранившийся до того в изолированной форме. После психотерапии клиент приобретает возможность изменить отношение к ранним воспоминаниям, которые теперь полностью интегрированы в более адаптивную перспективу. С обретением новой перспективы приходит и способность действовать более адекватно и эффективно.
На протяжении большей части сеансов ДПДГ адаптивная переработка информации может рассматриваться как спонтанное соединение соответствующих нейросетей. Образно говоря, поезд движется своим путем от одной станции (психотерапевтически адаптивное плато) к другой. Однако когда переработка блокируется, психотерапевт может использовать когнитивное взаимопереплетение как своего рода прокладывание нового пути, связывающего соответствующие нейросети. Такое связывание двух нейросетей дополняется стимулированием уже существующих узловых точек либо введением в систему новой информации.
С помощью когнитивного взаимопереплетения психотерапевт пытается изменить мировосприятие клиента на более взрослое и адаптивное. Когда клиент когнитивно признал для себя саму возможность такой адаптивной перспективы, психотерапевт начинает проводить серии движений глаз для создания соответствующей связи между нейросетью, содержащей дисфункциональный материал, и нейросетью, содержащей положительную перспективу. Затем, если есть время, психотерапевт позволяет клиенту вернуться к спонтанной переработке путем выполнения последовательных движений глаз без использования когнитивного взаимопереплетения.
Ответственность, безопасность
и возможность выбора
Для успешного применения когнитивного взаимопереплетения необходимо точно определить подходящий момент и последовательность мер для стимулирующего воздействия. С целью стимулирования заблокированной переработки психотерапевту необходимо предлагать клиенту намеренно делать то, что должно было бы происходить спонтанно. Как правило, во время сеансов ДПДГ клиенты не переходят мгновенно от отрицательных эмоций и представлений к положительным. Скорее можно сказать, что по мере последовательной интеграции адаптивного материала происходит медленное преобразование информации. Психотерапевты смогут применять когнитивное взаимопереплетение с большей пользой в том случае, если они будут осознавать возможные последствия и смогут постепенно предлагать новые адаптивные перспективы, подобно тому, как эти перспективы спонтанно возникают при естественном процессе исцеления.
В данном разделе мы используем примеры из работы с клиентами, пережившими травму и обычно сталкивающимися с тремя основными проблемами — ответственностью, безопасностью и выбором. Тысячи проведенных сеансов ДПДГ показывают, что переработка этих трех проблем, происходящая, как правило, именно в таком порядке, является неотъемлемой частью успешного лечения. Во время переработки клиент может спонтанно проходить через три когнитивных и эмоциональных плато (неадекватное чувство вины, недостаточная безопасность и состояние безнадежности), достигая более взрослого и уравновешенного мировосприятия. Психотерапевту необходимо внимательно наблюдать за процессом, когда у клиента происходит постепенный переход от отрицательного самопредставления “Я плохой человек” или “Мне необходимо сделать что-то с собой” к положительному представлению “Я хороший человек” или “Я сделал лучшее из того, что мог”. Иногда чувство страха и недостатка безопасности может превратить отрицательное представление “Я в опасности” в положительное (“Все позади; сейчас я в полной безопасности”). Уверенность клиента в своей способности сделать в будущем необходимый выбор может отразиться в изменении представления “Я не контролирую ход событий” на “Будучи взрослым человеком, я сейчас могут делать любой выбор” или “Я контролирую себя”. В том случае, если изменения не происходят спонтанно, когнитивное взаимопереплетение дает клиенту возможность достичь соответствующего плато. Далее мы рассмотрим, как работает эта техника.
Когнитивное взаимопереплетение особенно полезно применять в случае возникновения проблем ответственности, безопасности и свободы выбора — в том порядке, как они изложены здесь, — что может в значительной степени ускорить лечение давних эмоциональных травм. Основная цель — помочь клиентам принять на себя соответствующую степень ответственности, а также отбросить чувство вины, снижающее самоуважение и чувство собственной эффективности. Когда эти цели достигнуты, клиенту легче признать, что ему больше ничего не угрожает и он может без опасности для себя принимать решения как в настоящем, так и в будущем.
Например, клиентка, подвергшаяся сексуальному насилию со стороны своего дяди, при обращении к этому воспоминанию продолжает испытывать интенсивное чувство страха и вины. Хотя сейчас ей около тридцати лет, она чувствует себя так же, как и тогда, когда была ребенком и не могла ни выйти из этой ситуации, ни получить необходимую помощь. Если переработка не вызывает изменений этих чувств, следует применить когнитивное взаимопереплетение. Психотерапевт будет пытаться вызвать у клиентки осознание возможности более функционального и адаптивного отношения, задавая ей вопросы (например, “Кто ответственен за это?”) или предлагая соответствующую информацию, чтобы таким образом привести ее к принятию необходимой степени ответственности. Так, когда клиентка приняла решение — пусть вначале лишь для эксперимента, — что происшедшем травматическом событии виновен насильник (или, по крайней мере, что не сама клиентка ответственна за случившееся), психотерапевт начал проводить дополнительные движения глаз, предложив ей просто думать об этом. Это сопровождалось спонтанной переработкой, преобразующей эмоциональный аффект от чувства страха и вины к отвращению и гневу, направленным на образ насильника.
Далее мы приведем фрагмент стенограммы психотерапевтического сеанса, в котором клиентка, о которой мы уже упоминали, перерабатывала воспоминание о сексуальном насилии. Отец клиентки также допускал в ее адрес неадекватные замечания сексуального характера на протяжении большей части ее жизни, и этот фактор был составной частью психологической травмы. Стенограмма показывает стадии оценки и определения предмета, сопровождающиеся когнитивным взаимопереплетением, помогающим преодолеть блок.
Психотерапевт: Итак, у вас есть два воспоминания, связанные с образом дяди. Когда вы думаете о нем сейчас, какое из этих воспоминаний вызывает у вас большее беспокойство?
Клиентка: Более яркое.
Психотерапевт: Опишите его хотя бы кратко.
Клиентка: Это воспоминание о том, как он повалил меня на кровать и пытался вставить что-то, — может быть, палец, — между моими ягодицами.
Психотерапевт: Хорошо. Сейчас, когда вы удерживаете в сознании это воспоминание, отметьте отрицательные убеждения, связанные с ним, — может быть, у вас есть какая-то негативная оценка, которую вы относите к себе.
Клиентка: Да, есть. Я плохой человек.
[Это представление отражает тему, общую для всех жертв сексуального насилия.]
Психотерапевт: Если бы вы изменили это представление, что бы вам хотелось получить взамен?
Клиентка: Осознать, что это не моя вина.
Психотерапевт: И, наверное, что “Я хороший человек”?
[Психотерапевт предлагает изменить представление в положительную сторону.]
Клиентка: Да, что я хороший человек и что я сейчас в безопасности.
Психотерапевт: Если вы будете удерживать в сознании воспоминание и слова: “Я хороший человек, сейчас я в полной безопасности”, насколько истинной будет для вас эта оценка, — от 1 балла (полностью не соответствует) до 7 (полностью соответствует)?
Клиентка: Около 4 баллов.
Психотерапевт: Хорошо. Если вы добавите к картине воспоминания самопредставление “Я плохой человек”, какие эмоции возникают у вас?
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 129; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!