Во время ДПДГ-психотерапии через сеть памяти 5 страница
Интенсивность вызываемой тревожности и количество сеансов, необходимых для достижения десенсибилизации с помощью ПТВ, могут указывать на вероятность того, что клиент не поддается психотерапии, хотя данных о степени отсева таких клиентов у нас нет. Тем не менее психотерапевтическое сообщество продолжает высказывать озабоченность процедурой преднамеренного вызывания у клиента реакций, рассчитанных на длительное повышение тревожности (Fairbank & Brown, 1987b; Pitman et al., 1991). ДПДГ предлагает альтернативный подход к лечению травматических воспоминаний, не требующий продолжительного воздействия раздражителей, вызывающих высокую степень тревожности, и в то же время осуществляющий быструю десенсибилизацию травматического события.
Во многих отношениях ДПДГ также можно считать способом воздействия на клиента, так как ему при этом предлагается удерживать в сознании воспоминание о травматическом событии, что и используется для достижения непосредственного психотерапевтического эффекта. Однако степень такого воздействия при ДПДГ значительно меньше, чем то продолжительное влияние на клиента, которое предлагается техниками прямого психотерапевтического воздействия для развития процесса торможения и проявления признаков снижения тревожности (Daniels et al., 1992; Wilson, Covs, Foster, & Silver, 1995; Wilson, Becker, & Tinker, в печати). Кроме того, в ДПДГ не предполагаются попытки усиления или повышения уровня тревожности, как предусматривается в техниках ПТВ, и именно это отличие делает технику ДПДГ более приемлемой для многих психотерапевтов (Lipke, 1992b).
|
|
|
Вместе с тем, в соответствии с упомянутыми исследованиями, необходимость определенного воздействия на травматическое событие не вызывает сомнения, равно как и необходимость “разобусловливания” ассоциированного раздражителя. По этим причинам протоколы ДПДГ предусматривают трехкомпонентный подход, направленный на достижение желаемых изменений в поведении и состоящий из переработки: первичного события, существующего в настоящее время раздражителя и негативной реакции на поведение, проецируемое в будущее.
Когнитивно-поведенческий подход
Включение в технику ДПДГ на стадии десенсибилизации некоторых аспектов когнитивной психотерапии основано на сообщениях об исследовании эффективности такой психотерапии у жертв изнасилования. Как известно, жертвы изнасилования составляют большую часть клиентов с диагнозом посттравматического синдрома, и вместе с ветеранами военных действий образуют однородную группу, хорошо подходящую для клинических исследований эффективности психотерапии. В обоих случаях психотерапия часто требует подходов, сочетающих в себе различные методы, в том числе обучение совладающим умениям, когнитивное вмешательство, а также техники воздействия на стресс и предоставление информации, рассеивающей социальные мифы, обостряющие и усиливающие у жертв их негативную самооценку (Forman, 1980; Kilpatric & Veronen, 1983; Pearson, Poquette, & Wasden, 1983; Veronen & Kilpatrick, 1983). При этом используется трехступенчатая программа “прививки против стресса”, включающая в себя “образовательную” стадию, стадию “репетирования”, во время которой исследуются приемы релаксации и способы когнитивного воздействия на стресс, и, наконец, стадию непосредственного применения (Meichenbaum, 1977). Именно на стадии применения могут быть успешно использованы техники прямого воздействия (Pearson et al., 1983; Rychtarik, Silverman, Van Landingham, & Prue, 1984; Wolff, 1977).
|
|
|
Хотя здесь особенно сильно выделен именно когнитивный аспект психотерапевтического процесса, изучение литературы показывает, что техники воздействия зачастую используются в числе других терапевтических методов или же как основной компонент этих методов психотерапии (Fairbank & Brown, 1987a). Систематическая десенсибилизация, включающая в себя сочетание дозированного воздействия для снижения уровня тревожности и релаксации (Wolpe, 1858), успешно использовалась в работе с жертвами изнасилования, когда психотерапевтический процесс был сосредоточен на всех факторах в окружении клиента, напоминающих ему об изнасиловании, а также на возникающих у клиента чувствах страха и тревожности. Техника десенсибилизации успешно применялась в различных случаях для ослабления страха, тревожности и депрессии и для увеличения степени социальной адаптированности (Frank et al., 1988; Frank & Stewart, 1983a, 1983b; Pearson et al, 1983; Turner, 1979; Wolff, 1977).
|
|
|
Хотя десенсибилизация травматических факторов проявила себя как вполне эффективная, психотерапевтическое сообщество все же озабочено использованием прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изнасилования по причине бесполезности конкретного обращения к иррациональным представлениям и невозможности обеспечения альтернативных стратегий совладания с ситуацией, а также из-за вероятности высокого уровня отсева клиентов, связанного с продолжительной высокой тревожностью, возникающей при использовании прямого психотерапевтического воздействия (Kilpatrick et al., 1982; Kilpatric & Best, 1984). Несмотря на то, что эти моменты постоянно оспариваются (Rychtaric et al,. 1984), количество сообщений в литературе о применении прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изнасилования остается явно недостаточным (Steketee & Foa, 1987), — возможно, именно по причине значительного уровня тревожности, связанного с таким способом психотерапии.
|
|
|
Так же как в случаях лечения посттравматического синдрома, вызванного участием в боевых действиях, в литературе имеются лишь спорадические сообщения об экспериментальных исследованиях, посвященных посттравматическому синдрому, связанному со случаями изнасилования (Foa et al., 1991; Resick & Schnicke, 1992), в основном дело ограничивается анализом отдельных случаев. Другая трудность, которую можно сформулировать на основе данных, приводимых в литературе и направленных на оценивание эффективности психотерапевтических процедур с клиентами такого типа, связана с тем, что психотерапия была начата в первые три месяца после травматического события. На протяжении этого времени обычно происходило спонтанное избавление от симптомов посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987b; Kilpatrick & Calhoun, 1988).
Характерными симптомами, повторяющимися в случае травмы изнасилования, являются печаль, переходящая в чувство утраты; дискомфорт, переходящий в чувство собственной уязвимости; страх перед новым нападением и чувство вины, связанное с ответственностью за происшедшее и необходимостью как-то разобраться во всем этом (Krupnic & Horowitz, 1981). Особое внимание необходимо обратить на три основных убеждения или предположения, которые разрушались, когда индивид оказывался в роли жертвы: идея собственной неуязвимости, восприятие мира как чего-то значимого и позитивный образ себя (Janoff-Bulman, 1985). Исследования, проводившиеся с жертвами изнасилования, показали, что когнитивная терапия эффективно снижает чувство страха, депрессии и тревожности (Frank, Turner, & Duffy, 1979; Frank & Stewart, 1983b; Resick, Jordan, Girelli, Hutter, & Marhoefer-Dvorak, 1988; Turner & Frank, 1981). В одном из исследований (Frank et al., 1988) когнитивная психотерапия сравнивается с десенсибилизацией; при этом отмечаются равноценные психотерапевтические эффекты. Однако отсутствие адекватных контрольных групп налагает ограничения в отношении выводов об эффективности когнитивной психотерапии.
Интегративный подход
Многие авторы полагают, что при лечении посттравматического синдрома необходимы определенные формы осознавания травматических переживаний, чтобы предотвратить реакции избегания и обеспечить десенсибилизацию (см. Fairbank & Brown, 1987a; Fairbank & Nicholson, 1987). Однако, как уже отмечалось выше, сочетание когнитивного подхода с прямым психотерапевтическим воздействием (ПТВ) может быть более эффективным, чем применение только лишь одного ПТВ, в особенности в случае лечении фобии (см. Rachman, 1978). На основе этих публикаций можно сделать вывод о существовании значительного сходства между лечением фобий и посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987a; Kuch, 1987). В свете этих наблюдений ДПДГ была разработана как техника, особенно помогающая в интеграции новых, желаемых форм высказывания, относящихся к себе (Я-высказывания) и в то же время способствующая быстрой десенсибилизации травматических ассоциаций. В этой парадигме когнитивная переоценка события, воспринимавшегося как травматическое, включает в себя нахождение нового значения события с уменьшением неадекватного чувства собственной вины (Janoff-Bulman, 1985), что является важным аспектом ДПДГ-психотерапии при лечении травм. В недавнем исследовании, когда клиенты подвергались воздействию вновь вызываемых травматических воспоминаний с одновременной регистрацией физиологических изменений (Wilson et al., 1995), отмечается, что десенсибилизация (и когнитивное переструктурирование), наблюдаемые при использовании ДПДГ, могут вызываться естественными механизмами реакции релаксации. Такая реакция совмещает глубокую релаксацию с тревожностью (вызывая при этом переобусловливание) таким способом, который подобен систематической десенсибилизации, но является более быстрым и вызывает менее продолжительный дистресс, чем при использовании прямого психотерапевтического воздействия. С ДПДГ также связан быстрый способ интеграции клиентом новой информации, умения справляться со своим недугом и форм поведения, предлагаемых психотерапевтом.
Движения глаз
Клинические наблюдения показали, что подобный процесс переработки может происходить при использовании не только движений глаз, как в случае ДПДГ, но и с помощью других внешних раздражителей, таких как постукивание по ладони пациента, вспышки света или слуховые раздражители (Shapiro, 1993). Начиная с 1990 года мы инструктируем психотерапевтов, проходящих обучение технике ДПДГ, что они могут использовать постукивание по ладони или слуховые раздражители как альтернативу направляемым движениям глаз. Возможно, дальнейшие исследования покажут, что движения глаз имеют поистине уникальный статус как стимул, являющийся одновременно как внутренним, так и зримым физиологическим проявлением некоторых видов когнитивной переработки. Кроме спонтанно возникающих быстрых движений глаз, воздействие которых на беспокоящие мысли я наблюдала при открытии ДПДГ (Shapiro, 1989a), существуют также непроизвольные ритмические движения глаз, называемые нистагмом, которые отмечались во время психотерапии при концентрации пациентами внимания (Teitelbaum, 1954), представляющие собой наглядное взаимоотношение между движениями глаз, вниманием и состоянием тревожности (Day, 1964). Есть также сообщения о связи между движениями глаз и разрешением проблем (Amadeo & Shagass, 1963; Antrobus & Singer, 1964). Кроме того, существуют широкомасштабные исследования взаимосвязи движений глаз с когнитивными процессами и с функционированием коры мозга (Gale & Johnson, 1982; Leight & Zee, 1983; Monty, Fisher & Senders, 1978; Monty & Senders, 1976; Ringo, Sobotka, Diltz, & Bruce, 1994).
Хотя первоначально техника ДПДГ не имела под собой никакой теоретической основы, в дальнейшем появилась возможность установить связь между эффектами ДПДГ и такими же эффектами при стадии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глаз (БДГ) (Neilsen, 1991; Shapiro, 1989a, 1989b). Эта стадия сна получила название БДГ-сна — от происходящих в это время быстрых движений глаз. Субъект, разбуженный в этой фазе сна, обычно сообщает о том, что у него в это время происходят сновидения (Aserinsky & Kleitman, 1953). Ряд исследователей отмечают, что на стадии сна с быстрыми движениями глаз происходит переработка информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания (Gabel, 1987; Greenberg, Katz, Scwartz, & Pearlman, 1992; Winson, 1990, 1993). Доказательством этому может служить тот факт, что пациенты с посттравматическим синдромом пытаются в большей мере использовать фазу БДГ-сна, чем это обычно делают нормальные субъекты (Ross et al., 1994).
Наблюдения, указывающие на то, что иные раздражители, такие как ритмические хлопки ладонями или намеренная фиксация взгляда, могут приводить к активированию предполагаемого механизма переработки информации, ни в коей мере не подрывают гипотезу ДПДГ/БДГ. Понятно, что тело во время сна не способно издавать слуховые раздражители, так же как не способно на другие формы сосредоточенного внимания, и в бодрствующем состоянии у психотерапевта есть больше возможностей для активизации такой переработки информации. Более того, независимые исследования поведения во время сна привели к результатам, поддерживающим гипотезу ДПДГ/БДГ. В то время как в более ранних исследованиях предполагалось, что БДГ-паттерны могут быть связаны со сканированием сцены сновидения, недавние исследования (Hong, Gillin, Callaghan, & Potkin, 1992) отмечают, что количество БДГ связано с интенсивностью эмоционального состояния. Кроме того, связь между БДГ (и, следовательно, движениями глаз) и когнитивными процессами подтверждается рядом исследований (Karni, Tanne, Rubenstein, Askenasi, & Sagi, 1992; Mandai, Guerrien, Sockeel, Dujardin, & Leconte, 1989; Tilly & Empson, 1978), показывающих связь между обучением новому материалу и непрерывными БДГ. Так, например, если субъект обучается каким-то новым для себя умениям, они не могут быть хорошо усвоены в том случае, если БДГ-сон прерван. В дополнение к моим более ранним предположениям (Shapiro, 1989a, 1989b) о том, что движения глаз могут оказывать тормозящее действие на стресс (и, наоборот, сильно выраженный стресс может тормозить движения глаз), эта идея поддерживается выводами других исследователей о том, что нарушенный БДГ-сон является основным признаком посттравматического синдрома (Ross et al., 1990). Так, вместо полного прохождения во время сна через травматический опыт, связанный с участием в боевых действиях, ветераны войны во Вьетнаме, страдающие посттравматическим синдромом, обычно пробуждаются во время очередного ночного кошмара.
Возможно, движения глаз, возникающие во время БДГ-сна, являются признаком сопутствующих им когнитивных процессов, а не их причиной. И наоборот, произвольно вызываемые движения глаз могут стимулировать связанные с ними функции коры головного мозга, приводя таким образом обратно к когнитивными процессам. Однако важно понять, что гипотеза ДПДГ/БДГ является лишь предположением и необязательно должна соотноситься с наблюдаемыми психотерапевтическими результатами.
Сложность метода
Определенная спорность и сопротивление в восприятии клинических сообщений об эффективности ДПДГ могут быть связаны с ошибочной точкой зрения, что эта форма психотерапии является лишь упрощенной техникой поведенческого подхода. Однако, как подробно рассматривается в данной книге, ДПДГ содержит много других компонентов помимо движений глаз. В действительности это достаточно сложное психотерапевтическое воздействие на все аспекты памяти и дисфункциональности, приводящее к генерализации позитивных эффектов. Каждый сеанс ДПДГ-психотерапии включает в себя работу с отрицательным и положительным самопредставлением, соматическим проявлениями, проблемами самоконтроля и самоуважения, а также многое другое. Компоненты техники ДПДГ воплощены в клиническом подходе, в определении границ участия клиента в процессе, в протоколах процедур и в самих процедурах. Как будет показано в главе 12, сосредоточение исследований только лишь на направляемых движениях глаз является упрощением техники ДПДГ и ее редуцированием.
Фактически даже без использования движений глаз техника ДПДГ показала себя эффективным и хорошо структурированным подходом, приносящим явную психотерапевтическую пользу. Важно понять, что ДПДГ представляет собой сложную методологию, в которой важны все компоненты (использование негативных и позитивных представлений, шкалы субъективных единиц беспокойства и шкалы соответствия представлений, и т.п.), так же как восемь фаз психотерапии. Хотя несомненная эффективность движений глаз стала важным вкладом в развитие ДПДГ, каждый из компонентов этой техники развивался и оттачивался на протяжении определенного времени для достижения максимальной психотерапевтической эффективности. Психотерапевты, пытающиеся использовать упрощенные версии этой техники или применять ее без соответствующего руководства, оказывают этим плохую услугу и ДПДГ, и клиентам, которые зависят от нас и нуждаются в квалифицированной помощи. Те же самые предостережения относятся к исследователям.
Итоги и выводы
Возникновение техники ДПДГ, первоначально носившей название ДДГ, было связано с моим наблюдением десенсибилизирующего воздействия спонтанно повторяющихся движений глаз на неприятные мысли. Использование направляемых движений глаз в группе из семи добровольцев с жалобами непатологического характера показало эффективность техники ДПДГ в снижении тревожности. В дальнейшем процедура была усовершенствована и эффективно использовалась в клинической практике. Экспериментальное исследование, результаты которого были опубликованы в “Журнале травматического стресса”в 1989 году, проводившееся в группе из 22 субъектов, страдающих от симптомов посттравматического синдрома, позволило отметить, что процедура ДПДГ была весьма полезной для десенсибилизации, когнитивного переструктурирования и устранения выраженного вторжения травматических воспоминаний.
Когда стало очевидно, что процедура связана не только с терапевтическим эффектом одной лишь десенсибилизации, а задействует механизм переработки информации, название техники было изменено с ДДГ на ДПДГ. Интегративная модель ускоренной переработки информации делала упор на имеющую физиологическую основу методологию, стимулирующую предполагаемую способность к самоисцелению, обеспечиваемую врожденной информационно-перерабатывающей системой. Ранние воспоминания можно считать первичной основой многих существующих в настоящее время патологий, и эффект ДПДГ можно наблюдать в быстром устранении воздействия этих воспоминаний и изменении клинической картины.
2. УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА
ИНФОРМАЦИИ. РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА
МОДЕЛИ ПРОЦЕССА
Если законы математики соотносятся с
реальностью, они не точны; если они точны,
они не соотносятся с реальностью.
Альберт Эйнштейн
В данной главе я опишу свою модель ускоренной переработки информации, что поможет уяснить, как именно работает техника ДПДГ.
Фрагмент стенограммы реального психотерапевтического сеанса послужит иллюстрацией некоторых существенных моментов модели. Кроме того, в данной главе содержится обзор типов психопатологии, а также разнообразных форм клинического применения техники ДПДГ и объяснение ее интегративной природы.
В главе подробно освещается модель процесса переработки информации, объясняющая использование техники ДПДГ, однако важно понять, что эта модель предлагается только как рабочая гипотеза, котораяможет быть изменена на основе будущих клинических и лабораторных наблюдений. Хотя наша модель и применима в клинической практике, она использует терминологию нейрофизиологической переработки информации, введенную Боуэром (Bower, 1981) и Лэнгом (Lang, 1979). Кроме того, я использую здесь психофизиологические понятия, употребляя такие термины, как нейрофизиологические сети или нейросети*. Словосочетание “нейрофизиологические сети” указывает на то значение, в котором термин нейросети используется в настоящее время нейропсихологами и дополнительно расширяет содержание этого термина до уровня когнитивно-эмоциональной переработки информации. Использование термина, не имеющего, в сущности, точной нейрофизиологической корреляции, подчеркивает: фактическая эффективность ДПДГ основана отнюдь не на том, истинна предлагаемая нами модель или нет. Мы должны помнить, что физиология мозга пока еще изучена недостаточно, для того чтобы на этом основании судить об адекватности предлагаемой модели. Однако эта модель была разработана вовсе не для того, чтобы противоречить тому, что считается истинным. Ее цель — объяснить наблюдаемый психотерапевтический эффект ДПДГ и послужить своего рода клинической картой при лечении широкого диапазона патологий.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 117; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!