Внеротовой метод регистрации центрального

Соотношения челюстей ( no Гизи).

Этот метод предложен в 20-х годах, после определения высоты прикуса и оформления окклюзионной плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, выходящий за пределы губ и располагающий отвесно вниз. На нижнем валике укрепляют металлическую площадку, покрытую тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности пластинки. Больному предлагают делать боковые движения челюстью до тех пор, пока он не утомится. На пластинке очерчивают угол приблизительно в 120 градусов (готический угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное положе­ние нижней челюсти по отношению к верхней.

Внутриротовой метод регистрация центральною соотношения челюстей.

Этот метод в нашей стране стал применяться в работах Б.Т. Черных и С И. Хмелевского (1973). На жестких базисах верхней и нижней челюстей укрепляют с помощью воска регистрирующие пластинки, причем верхняя металлическая пластинка имеет штифт, а нижняя – слой мягкого воска. Подготовленные таким образом базисы с прикусным устройством вводят в полость рта больного и предлагают ему выполнять всевозможные движения нижней челюстью – вперед, на­зад, в стороны. Через некоторое время на поверхности воска появляется ясно выраженный угол, в пределах вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Далее, поверх нижней пластинки накладывают тонкую, прозрачную пластинку с углублениями. Углубление совмещается с найденной отметкой, соответствующей центральному положению челюсти, и пластинку ук­репляют воском. Больному вновь предлагают закрыть рот таким образом, чтобы опорный штифт попал в отверстие прозрачной пластинки. Затем базисы, соединенные и закрепленные по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей. Описанный способ внутриротовой за­писи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и с помощью которо­го можно изучать особенности окклюзии и артикуляции беззубых больных, био­механику жевательного аппарата в целом.

IV ногие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов.

Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Hall(1887), Berry (1906), а затем Williams(1907).

В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы. Установленные Williams закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов. Он выделил 3 типа зубов, свойственных всем расам (рис.19).

 

Рис. 19. Типы лица и форма зубов (внизу):

а — квадратное; б — коническое; в — овальное.

 

Зубы первого типа характеризуются параллельными или почти параллельными линиями контрактных поверхностей на протяжении половины или более их длины, начиная от режущего края.

Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием “триада Нельсона”. Согласно этому автору, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица. Выделяют три типа лица: квадратное, коническое и овальное. С квадратными лицами и их разновидностями гармонируют зубы первого типа. Для конических лиц более удобны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям лица. С овальной формой лица гармонируют зубы третьего типа.

 

Литература

1. Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология. 1984. С. 363-367.

2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988. С. 368-378.

3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 93-120.

4. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб., 1994. С. 352-362.

5. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000. С. 457 - 464    

6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов – СПб.: Фолиант, 2002 С. 366-375.

 

 

Занятие № 5

Тема занятия: «Биомеханика нижней челюсти».

Цель занятия: изучить основные положения законов артикуляции и возможности их использования при конструировании съемных протезов при полной потере зубов.

Контрольные вопросы

I. Биомеханика нижней челюсти.

II. Вертикальные движения нижней челюсти

III. Сагитальные движения нижней челюсти

IV. Трансверзальные движения нижней челюсти

V. Законы артикуляции Бонвиля, Ганау.

VI. Артикуляционная пятерка Ганау.

Содержание занятия

I. Биомеханика – наука о движениях че­ловека и животных. Она изучает движение с точки зрения законов механики, свойственных веем без исключения механическим движениям материальных тел. Биомеханика изучает объективные закономерности, выявляемые при ис­следовании.

Изучение движений нижней челюсти позволяет получить представление об их норме, а также выявить нарушение и их проявление на деятельность мышц, суставов, смыкания зубов и состояние пародонта. Законы о движениях нижней челюсти используются при конструировании аппаратов – окклюдаторов. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глотании, смехе и др., но для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеют ее жевательные движения. Жевание может совершаться нормально только в том случае, когда зубы нижней и верхней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию). Смыкание зубных рядов является основным свойством жевательных движений.

Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вер­тикальном (вверх и вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальном (вперед и назад), трансверзальном (вправо и влево). Каждое движе­ние нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении суставных головок. Различие заключается лишь в том, что при одном движении в суставах преобладают шарнирные движения, а при другом – скользящий.

II. Вертикальные движении нижней челюсти. Вертикальные движения со­вершаются благодаря попеременному действию мышц, опускающих и подни­мающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти совершается при актив­ном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и m. digastrikus при условии фиксации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже ее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. masseter, и m. pterygoideus medialis при постепенном расслаблении мышц, опус­кающих нижнюю челюсть.

При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные головки в поперечном направлении, суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. При этом в разных отделах сустава имеют место различные движения. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной головкой вниз и вперед. В нижнем – суставная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ямкой. Расстояние между верхним и нижним зубными рядами у взрослого человека при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см.

При открывании рта каждый зуб нижней челюсти опускается вниз и, смещаясь назад, описывает концентрическую кривую с общим центром в суставной головке. Поскольку нижняя челюсть при открывании рта опускается вниз и смещается назад, кривые в пространстве будут перемещаться, одновременно будет перемещаться и ось вращения головки нижней челюсти. Если разделить путь, пройденный головкой нижней челюсти относительно ската суставного бугорка (суставной путь), на отдельные отрезки, то каждому отрезку будет соответствовать своя кривая. Таким образом, весь путь, пройденный какой-либо точкой, располагающейся, например, на подбородочном выступе, представит собой не правильную кривую, а ломаную линию, состоящую из множества кривых.

Гизи пытался определить центр вращения нижней челюсти при ее вертикальных движениях. В различные фазы ее движения центр вращения перемещается (рис.20).

Рис. 20. Перемещение нижней челюсти при открывании рта

III. Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к сус­тавной сумке и суставному диску. Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению го­ловки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки. Указанные движения осуществляются одновре­менно справа и слева. Наибольшее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75-1см. При жевании это расстояние равно 2-3 мм.

Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным утлом. Он образуется пересече­нием линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней, подразумевают плоскость, которая проходит через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры зубов мудрости, а в их отсутствие – через подобные бугры вторых моляров. Угол суставного сагиттального пути, по данным Гизи, в сред­нем равен 33 градуса (рис.21). Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образу­ется угол, который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи он равен в среднем 40-50 градусов (рис. 22).

Рис. 21. Угол сагиттального суставного пути (схема).

а — окклюзионная плоскость.

 

Рис.22. Угол сагиттального резцо­вого пути естественных зубов

(а) и искусственных зубов в протезе (б) (схема).

 

При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках; одна из них расположена на передних зубах, а две - на задних бугорках третьих моляров. Это явление впервые было описано Бонвилем и получило название трехпунктного контакта Бонвиля.

Поскольку при движении нижнечелюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то естественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следовательно, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия. Это возможно благодаря расположению жевательных зубов по сагитальной кривой, получившей название окклюзионной кривой Шпее. Многие называют ее компенсационной .(рис. 23 ).

Поверхность, проходящая через жевательные площадки и режущие края зубов, называется окклюзионной. В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искривление, направлено своей выпуклостью книзу и получившая название сагитальной окклюзиооной кривой. При движении нижней челюсти вперед задний отдел ее опускается и между последними молярами верхней и нижней челюсти должен появиться просвет. Благодаря же наличию сагитальной кривой этот просвет при выдвижении нижней челюсти закрывается (компенсируется), поэтому и названа компенсационной кривой.

Кроме сагитальной кривой, различают трансверзальную кривую. Она проходит через жевательные поверхности моляров правой и левой сторон в поперечном направлении. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обуславливает наличие боковых (трансверзальных) окклюзионных кривых- кривых Уилсона с различным радиусом кривизныу каждой симметричной пары зубов.

Рис. 23. Окклюзионные кривые:

 а — сагиттальная Шпее; б — трансверсальная Уилсона.

IV. Трансверзальные движения нижней челюсти. Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево – правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через суставной отросток нижней челюсти. Одновременно головка другой сторо­ны вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Если, например, нижняя челюсть перемещается вправо, то на левой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне вращается вокруг вертикальной оси.

Угол трансверзального суставного пути (угол Беннета) (рис. 24). На стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед и несколько кна­ружи. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии суставного пути. Иначе его называют углом боковогосуставного пути. В среднем он равен 17 градусам. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти смещается кнаружи, становясь, таким образом под углом к первоначальному положению.

 

Рис. 24. Угол Беннетта. Линии, соединяющие резцовую точку с суставными головками, и сами су­ставные головки образуют треугольник Бонвиля.

Угол трансверсального бокового пути («готический угол»).

Трансверзальные движения характеризуются определенными изменения­ми и окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки отстоит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов

Рис. 25. Соотношение боковых зубов при боковой окклюзии (сдвиг вправо).

а-рабочая сторона; б-балансирующая сторона.

 

Этот угол называется углом трансверзального резцового пути, или«готическим углом». Он определяет размах боковых движений резцов и равен 100-110 градусов. Таким образом, при боковом движении нижней челюсти угол Беннета является наименьшим, готический - наибольшим, и любая точка, расположенная на остальных зубах между этими величинами совершает перемещение с величиной угла более 15-17, но менее 100-110.

При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей – разноименны­ми, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных (рис.25).

Наибольший практический интерес для ортопедической стоматологии имеют жевательные движения. При разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений. Гизи представил цикличность движений нижней челюсти в виде схемы (рис. 26 ).

Начальным моментом движения является положение центральной окклюзии. Затем непрерывно следуют одна за другой четыре фазы. В первой фазе челюсть опускается и выдвигается вперед. Во второй - происходит смещение нижней челюсти в сторону. В третьей фазе зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а на балансирующей – разноименными. В четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии. После окончания жевания челюсть устанавливается в положения относительного покоя.

Связь между сагитальными резцовым и суставным путями и характером окклюзии изучалась многими авторами

Рис. 26.  Перемещение нижней челюсти при разжевывании пищи. Поперечный срез, вид спереди (схема по Гизи). а, г — центральная окклюзия; б — смещение вниз и влево; в — левая боковая окклюзия.

 

V. Бонвиль на основании своих исследований вывел законы, явившееся основой построения анатомических артикуляторов (рис. ). Наиболее важные из них:

1) равносторонний треугольник Бонвиля со стороной, равной 10 см.

2) характер бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от величины резцового перекрытия;

3) линия смыкания боковых зубов искривляется в сагитальном направлении;

4) при движениях нижней челюсти в сторону на рабочей стороне – смыкание одноименными буграми, на балансирующей – разноименными.

VI. Американский инженер-механик Ганау расширил и углубил эти понятия, обосновав их биологически и подчеркнув закономерную, прямо пропорциональную связь между элементами:

1) сагитальным суставным путем 

2) резцовым перекрытием

3) высотой жевательных бугров

4) выраженностью кривой Шпее

5) окклюзионной плоскостью

Этот комплекс вошел в литературу под названием артикуляционной пятерки Ганау (рис.28).

Рис. 27. Равносторонний треугольник Бонвиля.	Рис. 28. Звенья артикуляционной цепи по Ганау

Единственным критерием, определяющим правильную артикуляцию ис­кусственных зубов, является наличие множественного и беспрепятственного скольжения зубов в фазе жевательных движений. Этот признак, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение жевательного давления, устойчивость зубных протезов, повышение их функциональной ценности, а с другой – предупреждает возникновение патологических изменений в мягких и твердых тканях протезного ложа.

 

Литература

1. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988. С. 380-386.

2. Сапожников А.Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии. 1984. С. 1-3.

3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 156-158, 162, 165-171.

4. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзий. Ниж. Новгород. С. 54-68.

5.Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000. С. 22-25., 467 - 472.

6. Трезубов В.Н.,Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов –СПб.: Фолиант, 2002 С. 374-378

 

 

Занятие № 6

Тема занятия: «Конструирование искусственных зубных рядов»

Цель занятия: Изучить основные теории и методики постановки искусственных зубов при изготовлении полных съемных протезов.

Контрольные вопросы по теме занятия.

I. Основные положения теории балансирования. (суставной) постановки зубов

II. Основные положения сферической теории постановки зубов

III. Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным кривым

IV. Анатомическая постановка зубов по Васильеву.

V. Аппараты воизпроизводящие движения нижней челюсти.

 

Содержание занятия

I. Создание правильной артикуляции зубных протезов невозможно без постановления тех элементов, которые в физиологических условиях обеспечивают динамические контакты между зубами. Наибольшее распространение получили методики конструирования искусственных зубных рядов по теориям балансирования и сферической.

Теория балансирования (суставная теория). Основным требованием классической теории балансирования, виднейшими представителями которой являются Гизи и Ганау, есть сохранение множественного контакта между зубны­ми рядами верхней и нижней челюстями в фазе жевательных движений. По Гизи жевательные движения происходят циклически, по “параллелограмму”. Сохранение бугоркового и резцового контактов является важнейшим фактором этой теории, и они считают, что наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти и что на это движение влияют величина и форма суставного бугорка. Согласно требованиям теории Гизи необходимо:

- точное определение суставного пути ;

- запись резцового пути;

- определение сагиттальной компенсационной кривой линии;

- определение трансверзальной компенсационной кривой линии;

- учет высоты бугров жевательных зубов.

В конце прошлого столетия Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как кардинальный признак физиологической артикуляции зубных рядов.

 При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зубах, а две – на дистальных буграх третьих моляров. Одни авторы рассматривают полноценный жевательный аппарат только с точки зрения этого контакта как в качественном, так и в количественном отношении. Другие счита­ют, что только при протезировании беззубых челюстей нужно соблюдать в точ­ности принципы артикуляционного равновесия и законы множественности контактов для получения максимальности эффективности протезов. Ганау анализирует систему артикуляции и особенно подчеркивает различие между положением протезов в артикуляторе и во рту, обусловленное отсутствием упругости тканей.

Все эти факторы, могут изменяться. Существует обратная зависимость величин.

Так, например, увеличение глубины компенсационной кривой изменяет наклон резцов и наоборот.

А.И. Певзнер (1934) и другие авторы критикуют теории Гизи и Ганау , считая, что пищевой комок между зубами при откусывании и при пережевывании разобщает зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в тот момент, когда потребность в нем наиболее велика. В этом кроется основной недостаток методики конструирования искусственных зубных рядов в соответствии с теории ей балансирования.

Конструирование рациональных протезов для беззубых челюстей представляет сложную биомеханическую задачу, а ее решение должно быть построено в соответствии с законами механики. Это значит, что в основу постановки искусственных зубов должны быть положены требования, удовлетворяющие суще­ствующие принципы биостатики и биодинамики жевательного аппарата.

Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм нижней верхней губы.

Во второй своей модификации, так называемой “ступенчатой” постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Применяя “ступенчатую” постановку Гизи преследовал цель увеличить стабилизацию про­теза для нижней челюсти.

Третья, наиболее распространенная постановка зубов по Гизи, заключается в установлении жевательных зубов по так называемой “уравнительной” плос­кости. Уравнительная плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка. Согласно этой методике, боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый моляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними. Учитывая, что клыки находятся на повороте, Гизи рекомендовал устанавливать их без контакта с антагонистами.

Принципы постановки зубов по Ганау . Методика Ганау построена в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории Гизи главным из которых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижнечелюстного сустава в движении нижней челюсти.

Установленная Ганау взаимосвязь между 5 артикуляционными факторами суммирована им в виде 10 законов.

1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.

2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.

3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.

4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.

5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.

6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.

7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.

8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов.

9. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.

10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.

Для обеспечения всех перечисленных моментов в их взаимной связи необ­ходимо, как полагал Ганау, применять индивидуальный артикулятор.

По методике Ганау, при установке бокового зуба необходимо проверять степень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные равномерные контакты между зубами в состоянии центральной окклюзии (создание уравнове­шенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множественный контакт на рабочей и балансирующей стороне (создание уравновешенной, “сбалансированной” артикуляции зубов).

II. Сферическая теория. Общим требованием многочисленных теорий артикуля­ции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубными рядами в фазе жевательных движений. С точки зрения выпол­нения этого общего требования наиболее правильной следует принять сфериче­скую теорию артикуляции, разработанную в
1918 г. Monsson и базируется на положении Шпее о сагитальном искривлении зубных рядов. Согласно теории Monson щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии проведенные по длинным осям жевательных зубов, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа, в области crista galli. Автор сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности (рис. 29).

Рис 29. Сагиттальное искривление зубных рядов.

                       

Сферическая теория артикуляции наиболее полно отражает сферические свойства строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней челюсти. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает:

1. артикуляционное равновесие в фазе не жевательных движений (Гизи);

2. свободу движений (Ганау, Hyltebrandt);

3. фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получе­нием функционального оттиска под жевательным давлением (Гизи, Келлер, Румпель);

4. образование безбугорковой жевательной поверхности, исключающей образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабилизацию протезов.

Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, использования частичных протезов, при наличии естественных одиночных зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной че­люсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории прежде всего отмечают, что по сферическим поверхностям легче производить постановку искусственных зубов.

В результате проведенных клинических исследований установлено, что поверхностное контактирование между прикусными валиками при различных перетирающих движениях нижней челюсти возможно, если окклюзионным поверхно­стям валиков придать сферическую форму, причем для каждого больного суще­ствует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, обеспечивающих кон­такты между валиками. В качестве средней определена сферическая поверхность радиусом, равным 9 см.

Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определе­ния правильной протетической сферической поверхности предложено специальное устройство, состоящее из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов.

Рис. 30 Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере:

1 — боковая часть внутриротовой пластинки; 2 — передняя часть внутриротовой пластинки; 3 — внеротовая дуга.

 

Наличие площадки во фронтальном участке формирующей пластинки позволяет про­изводить формирование валиков в соответствии с направлением протетической плоскости.

Применение прикусных шаблонов со сферическими окклюзионными поверхностями позволяет проверить контакты между валиками на этапе определения центрального соотношения челюстей и использовать выверенные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, не требующих коррекции (рис. 30 ).

Методика постановки. После определения высоты нижней трети в состоянии покоя общепринятым способом к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний прикуской валик срезают на толщину пластинки и на нем также уста­навливают постановочную пластинку. Расстановку верхних искусственных зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют ). Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним зубам (рис. 31,32,33).

Рис. 31 Сферические поверхности Монсона

в нерабочем состоянии и на моделях.

Рис. 32. Нижние зубы, поставленные по сферической пластинке.	Рис. 33. Постановка зубов по сферической пластинке: б — разборная шарнирная сферическая пластинка со стрелками-указателями; г — установка разборной шарнирной сферической пластинки в артикуляторе (передняя часть валика сохранена, а боковые срезаны).

 

Для повышения качества протезирования больных при полном отсутствии зубов необходимы индивидуальные параметры жевательного аппарата и, прежде всего, запись движений нижней челюсти, по которой можно конструировать искусственные ряды с окклюзионными поверхностями, соответствующими функциональным особенностям височно-нижнечелюстных суставов и мышц.

III. Постановка по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

Анатомическая постановка зубов по Ефрону-Катцу-Гельфанду предусматривает создания индивидуальной окклюзионной поверхности с использованием феномена Христенсена. Названный феномен заключается в следующем: если после определения обычным путем центрального соотношения челюстей пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед, то в области жевательных зубов образуется просвет клиновидной формы. Это сагитальный феномен. При перемещении нижней челюсти в сторону возникает просвет такой же формы между валиками на противоположной стороне. Это разобщение названо трансверзальным феноменом Христенсена (рис.34).

 

Рис. Постановка зубов по 3. П. Гельфанду и А. Я. Катцу:

а — прикусные валики в положении центральной окклюзии; б — соотношение прикусных валиков при передней окклюзии; в—в клиновидный просвет, образовавшийся между валиками при передней окклюзии, помещен восковой вкладыш; г — образование окклюзионной кривой (обозначена пунктиром); д — постановка зубов по нижнему окклюзионному валику.

 

IV. Анатомическая постановка зубов по Васильеву.

При постановке искусственных зубов окклюзионную кривую можно воспроизвести не только в артикуляторе, но и в оклюдаторе.

После загипсовки моделей в оклюдатор, к окклюзионной поверхности верхнего валика приклеивают пластинку из стекла. Затем стекло необходимо перевести на нижний окклюзионный валик. Для этого срезают нижний окклюзионный валик на толщину стекла, ориентируясь по стержню высоты оклюдатора. Стекло приклеивают расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику. На верхнюю челюсть изготавливают новый восковой базис и приступают к постановке искусственных зубов верхней челюсти.

Верхние резцы ставят по обе стороны центральной линии так, чтобы режущими краями они касались поверхности стекла. По отношению к альвеолярному отростку резцы и клыки располагают так, что 2/3 их толщины лежит кнаружи от середины альвеолярного отростка. Боковые резцы ставят с медиальным наклоном режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом медиального угла кпереди. Режущий край их отстоит от поверхности стекла на 0,5 мм. Клык должен касаться поверхности стекла, его также ставят с небольшим наклоном режущего края к средней линии. Мезиально-губная поверхность клыков является продолжением резцов, а дистально-губная поверхность – началом линии боковых зубов. Первый премоляр устанавливают так, чтобы касался поверхности стекла щечным бугром, небный бугор отстоит от него на 1мм. Второй премоляр касается поверхности стекла обоими буграми. Первый моляр касается стекла только медиальным небным бугорком, медиальный щечный отстоит на 0,5 мм., дистальный небный на 1мм., а дистальный щечный на 1,5мм. Второй моляр ставят так, что все его бугры не касаются поверхности стекла. Для устойчивости протезов во время их функции обязательным правилом является установка жевательных зубов строго по середины альвеолярного отростка. Этого правила придерживаются и при постановке нижних передних и боковых зубов.

Постановку нижних зубов осуществляют по верхним в следующей последовательности: вначале вторые премоляры, затем моляры и первые премоляры, последними – передние зубы. Вследствие такой постановки образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые.

V . Артикуляторы – это приборы, которые воспроизводят взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей. Они построены по типу височно-нижнечелюстного сочленения. Сустав артикулятора связывает между собой верхнюю и нижнюю рамы и обеспечивает различные движения рам по отноше­нию друг к другу. (рис. 35)

Типичными артикуляторами являются артикуляторы Гизи и Хайта. Эти универсальные артикуляторы состоят из следующих основных частей: нижней и верхней рам; аппарата суставного сочленения, позволяющего устанавливать угол сагиттального и бокового резцового пути, угол сагиттального суставного пути, указатели средней линии и пластинки окклюзионной плоскости. Каждый артикулятор имеет три точки опоры: две в области суставов и одну на резцовой площадке. Расстояние между суставными и каждым суставом, и острием указателя средней линии равно 10 см, что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой (медиальные углы резцов нижней челюсти у человека). Наличие равных расстояний между указанными пунктами, расположенными по типу равностороннего треугольника, отмечено Бонвилем. Этот равносторонний треугольник именуют треугольником Бонвиля.

Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и в зависимости от особенностей устройства суставных механизмов (2-й тип).

 К первому типу относятся средне-анатомические, полурегулируемые и полностью регулируемые артикуляторы, ко второму типу – дуговые и бездуговые артикуляторы.

 

 

Рис. 35. Артикуляторы:

а — Бонвиля; б — Сорокина: в — Гизи «Симплекс»; г — Хайта; д — Гизи; е — Ганау; 1 — верхняя рама; 2 — окклюзионная площадка; 3 — штифт межальвеолярной высоты; 4 — резцовая площадка, 5 — нижняя рама: 6 — «сустав» артикулятора; 7 — равносторонний треугольник Бонвиля; 8 — указатель средней линии.

 

Средне-анатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челю­стей. Регулируемые артикуляторы выполняют две задачи – диагностическую и лечебную. Диагностическая задача – анализ функциональной окклюзии зубных рядов с целью выявления нарушений окклюзии. Лечебная задача – восстановле­ние окклюзии при изготовлении всех видов протезов и ортопедических конструкций. Полурегулируемые артикуляторы располагают механизмами воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у больного.

Пантограф – приспособление типа лицевой дуги, которое позволяет полу­чить графическое изображение пути предельных движений нижней челюсти.

 

 

Литература

1. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988. С. 380-386.

2. Сапожников А.Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии. 1984. С. 1-3.

3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 156-158, 162, 165-171.

4. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзий. Ниж. Новгород. С. 54-68.

5. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000. С. 22-25., 467 - 472.

6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С, Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов – СПб,: Фолиант, 2002. С. 375-378.

 

Занятие № 7

Тема занятия: «Проверка конструкции протезов при полном отсутствии зубов».

Цель занятия: научить студентов правильно проводить проверку конструкции протезов, распознавать ошибки, причины возникновения и их устранение.

Контрольные вопросы

I. Проверка восковых базисов с искусственными зубами на моделях и во рту пациента.

II. Анализ врачебных и технических ошибок при определении центрального соотношения челюстей.

III. Причины и способы устранения ошибок.

 

Содержание занятия

I. Проверка конструкции протеза складывается из: осмотра моделей челю­стей; проверки зубов в окклюдаторе или артикуляторе; проверки воскового шаблона с зубами в полости рта. Рабочие модели, на которых будут изготовляться базисы протеза, следует тщательно осмотреть. После осмотра моделей следует тщательно проверить постановку зубов в окклюдаторе или артикуляторе до того, как восковые шаблоны с зубами будут введены в полость рта. Обращают внима­ние на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия. Следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм, ибо это может нарушить фиксацию протеза. Следует также избегать большого перекрытия нижних щечных бугров коренных зубов одноименными верхними. Резко выражен­ные бугры, особенно клыков, следует сошлифовывать, чтобы боковые и перед­ние движения были скользящими. Вместе с этим проверяют положение зубов по отношению к альвеолярному гребню. Необходимо соблюдать следующие прави­ла: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние должны нахо­диться строго посередине альвеолярного отростка. Верхние передние зубы рас­полагаются таким образом, что 2/3 их лежат кнаружи от средней линии, а 1/3 – внутри от нее.

Далее следует проверить все окклюзионные контакты боковых зубов как с вестибулярной, так и с небной стороны. Если постановка зубов сделана в артикуляторе, то контролируют окклюзионные контакты при передней и боковых окк­люзиях. Все замеченные недостатки устраняют.

Для проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в рот и контролируют правильность определения межальвео­лярной высоты и центральной окклюзии. Межальвеолярную высоту определяют анатомо-физиологическим методом с применением разговорной пробы, если по­зволяет фиксация нижнего воскового базиса

При повышении межальвеолярной высоты исправление ошибки возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, межальвеолярную высоту следует снизить за счет зубов нижнего протеза. С этой целью их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральную окклюзию. После этого, верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют ее с нижней моделью в новом положении, и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Повышение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под гу­бы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На последние накладывают прикусные валики и вновь определяют высоту и центральную окклюзию.

При понижении межальвеолярного расстояния, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной межальвеолярной высоты. Как только воск затвердеет, протезы вынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.

При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: прикусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзий. В первом случае, при смыкании зубов в положении центральной окклюзии, в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причиной этой ошибки является привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед, если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить новый прикусной валик, заново определить межальвеолярную высоту и центральную окклюзию.

Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклю­зий, при смыкании зубов в положении центральной окклюзии возникает перекре­стный прикус. В этом случае следует повторить определение центральной окк­люзии только что описанным способом.

После проверки правильности определения высоты прикуса и централь­ной окклюзии контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если между отдельными антагонирующими зубами отсутствуют контакты, то их восстанавливают. Возможно также появление щели между всеми боковыми зубами или только с одной стороны. Это легко выявляется при попытке ввести между ними клинический шпатель. Щель между боковыми зубами с одной или с двух сторон возникает вследствие опрокидывания прикусного шаблона с одной стороны или отвисания его на верхней челюсти сзади. Для устранения этого недос­татка берут размягченную пластинку воска, помещают ее на зубы с той стороны, где обнаружена щель, и просят пациента сомкнуть зубы. По восковому отпечатку соединяют верхнюю, ранее отделенную модель, с нижней и снова загипсовывают ее в окклюдатор.

При проверке конструкции протеза не следует забывать об эстетике. Нужно тщательно проверить выстояние режущих краев передних зубов из-под верх­ней губы при разговоре, улыбке, а также положение клыков по отношению к уг­лам рта, линия между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должна находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица. Смещение ее в ту или иную сторону делает улыбку некрасивой. Проверяют также соответствие размера, фасона зубов типу лица. С возрастом зубы темнеют, поэтому пожилым людям следует ставить более темные зубы. Молочно-белые зубы у пожилого человека сразу вызывают сомнение в их природе.

Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный торус, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка подлежат покрытию изоляционной фольгой.

Литература

1. Гаврилов Е.И., Щербаков АС. Ортопедическая стоматология. 1984.
С. 373-386.

2. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. 1986. С. 161-164.

3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988. С. 381-397.

4. Калинина Н. В Протезирование при полной потере зубов. 1979.

5. Нападов М.А., Сапожников А.Л. Протезирование больных с полным отсутст­вием зубов 1972.

6. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000. С. 473-477.

7. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов – СПб,: Фолиант, 2002 С.379-381.

 

 

Занятие № 8

 Тема занятия: «Наложение зубных протезов во рту больного при полном отсутствии зубов».

Цель занятия: ознакомить студентов с правилами припасовки и коррекции полных съемных протезов в полости рта.

Контрольные вопросы

I. Проверка протезов вне полости рта и во рту. Коррекция области уздечек, тяжей слизистой оболочки полости рта.

II. Проверка фиксации протезов, смыкания зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях. Коррекция окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги.

III. Проблема адаптации к протезам в покое, при жевании, разговоре.

IV. Наставление пациенту о правилах пользования протезами. Назначение на повторный осмотр, диспансеризация. Онкологическая настороженность.

 

Содержание занятия

I. Наложение протезов на беззубые челюсти не представляет трудностей. Предварительно следует внимательно осмотреть протезы, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки. При обнаружении визуально или пальпаторно незначительных погрешностей (излишки пластмассы в виде выступов или шероховатости на базисе и его краях, неудовлетворительная полировка и т.п.) в протезах их следует тут же устранить – обработать участок протеза фрезой или карборундовой головкой, провести повторно полировку, т.е. провести первую коррекцию протезов. Затем протезы вносят в полость рта и проверяют их устойчивость на челюсти надавливанием пальцами поочередно на передние и боковые зубы. Силу удерживающую в об­ласти мягкого неба проверяют, отклоняя режущие края зубов протеза на верхней челюсти в вестибулярном направлении; на нижней челюсти таким же приемом определяют степень фиксации базиса в дистальных отделах, попеременно с пра­вой и левой стороны.

При наложении полных съемных протезов могут наблюдаться:

 снижение или повышение межальвеолярной высоты,

 отсутствие центральной окклюзии,

 погрешности в смыкании отдельных зубов,

 несоответствие протеза границам, протезного ложа,

 деформация базиса и др.

 Эти дефекты, могли остаться незаме­ченными при проверке постановки зубов на восковой модели, а также явиться следствием технических погрешностей, допущенных в процессе изготовления протеза.

Функциональная ценность полных съемных протезов определяется тем, что они должны хорошо удерживаться на челюсти как в покое (фиксация), так и во время функции мимической мускулатуры, т.е. при разговоре, смехе, пении и т.п., и быть устойчивыми и во время функции жевательных мышц, т.е. в процессе пережевывания пищи (стабилизация).

II. Фиксация полных съемных протезов – устойчивость протезов во время покоя и функции различных органов жевательного аппарата (челюсти, губы, язык, мягкое небо). Частным случаем фиксации является стабилизация протеза – устойчивость протеза во время функции. Стабилизация протезов на беззубой челю­сти зависит также от ряда факторов:

1) анатомической ретенции;

2) точности границ базиса полного протеза;

3) использования пассивно-подвижной слизистой оболочки окружающей протез для создания периферического клапана, Этот фактор особенно важен в случаях резко выраженной атрофии челюстных кос­тей;

4) использования мышечного тонуса;

5) правильной анатомической постановки искусственных зубов.

Для фиксации полных съемных протезов используют комбинацию средств, среди которых наиболее ценными являются адгезия, анатомическая ретенция, создание под протезом разреженного воздушного пространства. Под анатомической ретенцией понимают естественные анатомиче­ские образования, расположенные на поверхности протезного ложа или форму самого протезного ложа, которые препятствуют свободе движения протеза во время функции и в покое. К таким образованиям относятся альвеолярный отросток, альвеолярные бугры верхней челюсти, свод твердого неба и др.

Создание под протезом разреженного воздушного пространства относит­ся к методам, использующим физические явления. Необходимым условием для этого является образование по краю протеза замыкающего клапана с помощью тканей, расположенных по границе протезного ложа. Механизм этого явления заключается в том, что указанные ткани, находясь в соприкосновении с краем протеза, препятствуют проникновению под него воздуха, при движении же про­теза, особенно отвисании, пространство между ним и слизистой оболочкой увеличивается, а так как доступ воздуха прекращен, то и возникает разреженное пространство. Замыкающий клапан по краю протеза создается с помощью функ­ционального оттиска.

Ретенция определяется в зависимости от степени сопротивления верти­кальному смещению при оттягивании протеза от его ложа. Ретенция считается отличной, если протез при оттягивании его пальцами смещается только с нару­шением клапана. Ретенция считается хорошей, если он смещается с трудом без нарушения клапана. Ретенция считается удовлетворительной, если протез сме­щается легко при пальцевом давлении. Ретенция считается плохой, если протез смещается без сопротивления.

Стабилизация определяется пальцевым нажатием на протез по направлению к протезному полю и оценивается отличной в том случае, когда при разнообразных нагрузках протез сдвигается минимально. Хорошей, если при силь­ной односторонней боковой нагрузке он смещается. Удовлетворительной, если он сдвигается при ротационных движениях и смещается при средней односто­ронней нагрузке. Плохой, если протез смещается от любой нагрузки.

В день наложения полных съемных протезов необходимо, чтобы они бы­ли устойчивы на челюсти, искусственные зубы плотно и одновременно смыка­лись, а при движении нижней челюсти наблюдалось плавное скольжение зубных рядов.

Проверка точности границ полных съемных протезов и правильности смыкания искусственных зубных рядов в центральной окклюзии в день наложе­ния протезов является обязательной. На верхней челюсти граница протеза долж­на проходить с вестибулярной стороны по переходной складке перекрывая ней­тральную зону на 1 -2 мм. Для уздечки верхней губы и слизистых складок область щек в протезе должна быть вырезка, но при этом края протеза точно прилежат к латеральным поверхностям уздечки и складки. В оральном отделе верхней челю­сти границу базиса протеза располагается за линией “А” на 1-2 мм. Альвеоляр­ные верхнечелюстные бугры обязательно перекрываются протезом.

На верхней челюсти можно уменьшить границы базиса, если она имеет 1-й тип атрофии альвеолярного отростка. Устойчивость протеза в данном случае бу­дет обеспечена высоким альвеолярным отростком, высоким расположением ней­тральной зоны, хорошо развитым верхнечелюстными буграми и податливой слизистой оболочкой в срединной части неба. При этих условиях максимально проявляется не только адгезия, но функциональная присасываемость, в результате чего достигается удовлетворительная фиксация и стабилизация полного съемного протеза на верхней челюсти.

На нижней челюсти граница протеза приходить должна выше переходной складки на 2-3 мм. Щечные и губные тяжи перекрываются. В ретромолярной об­ласти граница проходит на 2 мм кзади от слизистой бугорка. На язычной поверхности от бугорка граница идет отвесно вниз к внутренней челюстно-подъязычной линии и проходит вперед несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди язычную уздечку.

После проверки границ протеза, необходимо убедиться, что протез не от­стает от протезного ложа и не балансирует, больному предлагают закрыть рот, сомкнуть искусственные зубы и проверяют центральную окклюзию. Если какие-то зубы не смыкаются, то при помощи копировальной бумаги выявляют точки на буграх зубов, повышающих прикус и их сошлифовывают: принимаются все меры, чтобы при движениях нижней челюсти сохранился контакт между всеми зубами.

Следует помнить, что судить о степени фиксации на челюсти и точности границ полных съемных протезов в день наложения протезов невозможно, так как необходима адаптация к протезам.

Зубной протез в течение и первых дней после наложения ощущается больными как инородное тело, как необычный раздражитель, раздражение чув­ствительных рецепторов полости рта передается по рефлекторной дуге к центру слюноотделения, речи и т.д. в результате чего появляются усиленная саливация, позывы к рвоте, нарушаются речь, жевание и глотание.

III. Процесс адаптации, приспособления к протезу наступает постепенно и выражается в восстановлении нарушенных функций речи, жевания, глотания. Восприятие протеза как инородного тела исчезает по мере привыкания и полной адаптации к нему больного. Момент наступления адаптации к протезам может быть рассмотрен как проявление коркового торможения, наступающего в раз­личные в зависимости от многих причин сроки, колеблющиеся от 10 до 30 дней. Согласно данным В.Ю. Курляндского (1958), на сроки адаптации больного к протезам влияют степень фиксации и стабилизации протеза, наличие или отсут­ствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов и прочее.

 При своевременном повторном протезировании сроки адаптации значительно сокращаются, по В.Ю. Курляндскому, до 3-5 дней. Большое значение в адаптации больного к протезам имеют правильная психологическая подготовка больного, осознание им необходимости пользования протезом как лечебным средством, направленным на сохранение его здоровья. Он также должен знать, что эффек­тивность протезирования зависит не только от качества самих протезов, но и, в известной мере, от его стремления их освоить, а значит от сознания больным определенных трудностей, связанных с привыканием к протезам, от его терпения и желания их преодолеть.

IV. В связи с тем, что наложение протезов почти всегда сопровождается нарушением образования звуков, четкости их произношения из-за исчезновения обычных артикуляционных пунктов соприкосновения языка с губами, следует больному рекомендовать больше разговаривать или вслух читать. Пища должна быть не твердой и не мягкой. Лучше теплой. В первые дни пользования протеза­ми стремиться откусывать пищу не следует. Целесообразнее небольшими кусочками класть в рот и пережевывать на правой и левой стороне. После приема пи­щи обязательно прополоскать рот, а протезы очистить от пищевых остатков. Для ускорения полной адаптации к протезам, в течении 7-10 суток с протезами во рту целесообразно больному оставаться и ночью. При полном привыкании к протезам следует на ночь протезы удалять из полости рта и сохранять сухими, в специальном сосуде.

Врач обязан предупредить больного, что в случаях появления болей от протеза, неудовлетворительной фиксации его на челюсти и др. неблагоприятных опущениях, необходимо прибыть на прием (на следующий день или через день) для проведения повторной коррекции.

От больного, прибывшего на коррекцию протезов, следует получить жа­лобы и затем внимательным образом осмотреть полость рта. Зоны повышенного давления на протезном поле выявляют под контролем прикуса, который предва­рительно тщательно проверяют и корригируют. Коррекцию окклюзии зубов сле­дует начинать с устранения преждевременных контактов, определяемых (с по­мощью копировальной бумаги) вначале в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти. Для того, чтобы не изменять высоту прикуса сошлифовывают щечные скаты бугров верхних зу­бов и язычные нижних; оставляют нетронутыми (удерживающими высоту прику­са) небные скаты бугров верхних зубов и щечно-нижних. Устранение дефектов базиса протеза (недостаточная фиксация, изменение формы альвеолярного отро­стка, снижение высоты прикуса) проводится перебазировкой (клинической или лабораторной) протеза. При отсутствии смыкания передних и боковых зубов, протезы следует переделать.

 

Литература

1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984.

2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977. С. 389-399.

3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб., 1994. С. 3 71-3 73.

4. Калинина КВ., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов М., 1990. С.171-174.

5. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. М., 1978. С. 207-211.

6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов – СПб,: Фолиант, 2002 С.381-383.

7. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000. С. 475 – 477.

Занятие № 9

Тема занятия: «Двухслойные базисы протезов при полном отсутствии зубов».

Цель занятия: знать показания к применению двухслойных базисов протезов и научиться их изготавливать.

Контрольные вопросы

I. Показания к применению эластичных подкладок.

II. Методика изготовления двухслойного базиса с применением “ПМ-01”.

III. Особенности ортопедического лечения больных при снижении высоты нижне­го отдела лица.

IV. Особенности изготовления полных съемных протезов при повторном протези­ровании больных.

Содержание занятия

I. Вопросами повышения функциональной эффективности протезов при полном отсутствии зубов занимались многие исследователи. Предложены различные методы улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов. Однако при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезирование беззубых челюстей в некоторых случаях может быть малоэффективным.

В.Ю. Курляндский (1955, 1958), Н.В. Калинина (1957, 1958), Г.И. Сидоренко (1958) и другие отмечают, что из твердых пластмасс не всегда можно из­готовить полноценные протезы и решить все клинические задачи, стоящие перед врачом. Особые трудности представляет создание функционально полноценного протеза на беззубой нижней челюсти при резкой и неравномерной атрофии аль­веолярного отростка. Усложняет протезирование и узкий тонкий гребень альвео­лярного отростка, острые костные выступы, экзостозы и острые внутренние ко­сые линии. На верхней челюсти при значительной неравномерной атрофии альвеолярного отростка, покрытого атрофичной слизистой оболочкой, при острых костных выступах, при наличии “подвижного” гребня, резко выраженного торуса функциональный эффект протезирования также мал. Равномерно распределить жевательное давление на ткани полости рта через базис протеза при таких усло­виях довольно сложно.

При неблагоприятных условиях протезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным, то есть, как отмечал В.Ю. Курляндский (1958), там. где твердо на челюсти, должно быть мягко в базисе и наоборот. Таким требова­ниям может отвечать двухслойный базис. Недостаточная податливость слизистой оболочки протезного ложа в этом случае компенсируется эластичным слоем базиса протеза.

Введение мягкой подкладки между жестким базисом и слизистой оболоч­кой протезного ложа может благоприятно сказываться на эффективности протезирования, так как в этих случаях жевательное давление амортизируется мягкой подкладкой.

Таким образом, двухслойные базисы изготавливают в следующих случаях:

1. при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими общеизвестны­ми методами невозможно добиться фиксации протезов;

2. при наличии острых костных выступов и экзостозов на протезном ло­же, острой внутренней косой линии и противопоказаниях к хирургиче­ской подготовке, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения;

3. при изготовлении сложных челюстно-лицевых протезов;

4. при изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов;

5. при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта;

6. при аллергических состояниях к протезам из акрилатов.

Медицинской промышленностью выпускаются эластичные материалы “Ортосил”, “Ортосил-М”, “Эладент-100”, “ПМ-01”. Эластичный слой можно наносить как по всему базису протеза, так и в определенных участках.

II. Методика нанесения эластичной подкладки из “ПМ - 01”. Протез изготавливают по обычной методике до этапа замены воска пластмассой. После того как удалили воск из кюветы, техник пластинкой разогретого базисного воска обжимает модель и обрезает воск по границе будущею протеза. Затем в одной чашечке размешивают обычную базисную пластмассу, в другой –“ПМ - 01”. Тестообразную пластмассу вносят в ту половину кюветы, где имеются зу­бы, и прессуют. Кювету открывают, удаляют пластинку базисного воска с модели, на его место укладывают “ПМ - 01” и производят повторную прессовку. Режим полимеризации обычный.

III. У многих больных, давно потерявших зубы и не пользующихся ортопеди­ческими конструкциями либо продолжительное время пользующихся полными съемными протезами, наблюдается уменьшение межальвеолярной высоты. У од­них больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других – развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта (заеда) и другие симптомы, сопровождающие это нарушение соотношения челюстей. Общим для всех больных является изменение внешнего вида.

При повторном протезировании следует нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата больного рассматривается как лечебная и профилактическая мера, предупреж­дающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Снижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными пpoтезами, может быть связано с:

1. ошибками врача при первичном протезировании;

2. несовершенством методик определения межальвеолярной высоты;

3. стираемостью пластмассовых и естественных зубов;

4. погружением антагонирующих пар зубов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременном стирании пластмассовых зубов, a также при атрофии альвеолярного отростка беззубой челюсти.

Поэтому в плане лечения обязателен пункт восстановления высоты нижней трети лица до индивидуальных анатомо-физиологических норм пациента.

Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатий) и профилактическая мера, пре­дупреждающая различные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

По вопросу этапности восстановления высоты нижней трети лица существуют различные мнения. Некоторые авторы (В.А. Кондрашов) целесообразным счита­ют одномоментное повышение межальвеолярной высоты, мотивируя это тем, что жалобы на боли в суставе, утомляемость мышц наблюдались редко и легко устранялись незначительным снижением межальвеолярной высоты.

Большинство же исследователей придерживаются принципа многоэтапности восстановления высоты нижнего отдела лица, используя отправной точкой высоту физиологического покоя (2-3 мм).

Данные методы своей основой имеют выработку нового состояния физиологического покоя, нового функционального уровня в жевательных мышцах. Рефлексы, связанные с разобщением прикуса (“рефлексы разобщения прикуса”), в проявлении которых большое участие принимают “рефлексы на растяжение” жеватель­ной мускулатуры, носят название миостатических или миотатических. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находя­щихся непосредственно в жевательных мышцах и их сухожилиях. Эти рецепторы получают раздражение вследствие растяжения мышц, что, в свою очередь, про­исходит при длительном опускании нижней челюсти. Чем больше опущена ниж­няя челюсть, тем больше растягиваются подниматели нижней челюсти (собственно-жевательные мышцы – m.m. masseter, temporalis et pterigoideus medialis), в рецепторах которых возникают импульсы, вызывающие их рефлектор­ное сокращение. Статическое состояние опущенной нижней челюсти, превы­шающее исходное положение ее при физиологическом покое, способствует пере­стройке миотатических рефлексов жевательной мускулатуры.

Для разобщение прикуса употребляют старые протезы пациентов посредством наращивания и формирования их окклюзионной поверхности лабораторным ме­тодом или самотвердеющей пластмассой с созданием функционального жевательного звена в области передних зубов. Известно, что функциональное напряжение в области боковых зубов вдвое больше, чем в области резцов, так как по­следние находятся вдвое дальше от точки вращения нижней челюсти. Поэтому при перестройке высоты прикуса целесообразно функциональный центр (контакт зубов) создавать в области переднего звена (самотвердеющая пластмасса наслаи­вается в области передних шести зубов).

Показаниями к повторному протезированию являются снижение лечебных, профилактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза. Клинические наблюдения показали, что по истечении 3-х лет пользования протезами жевательная эффективность остается высокой, но достигается за счет удлинения времени разжевывания пищи, т.е. падает размалывающая способность искусственных зубов. Кроме того, повторно изготавливают протезы в случае их балансирования, частых поломок, изменений в тканях протезного ло­жа.

При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится решать принципиально новые задачи, которые не возни­кали тогда, когда больной впервые начал получать ортопедическую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвеолярной высоты у лиц, про­должительное время пользующихся протезами с пониженной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вызывающих увеличение его базиса, и, наконец, изменение ширины искусственной зубной дуги.

Расширение границ полного съемного нижнего протеза идет за счет по­крытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия внутренней косой ли­нии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве.

Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти После поте­ри последнего зуба возникает так называемая старческая прогения. Атрофия аль­веолярного отростка на верхней челюсти происходит главным образом с вестибулярной поверхности, что также ведет к сужению альвеолярной дуги. На нижней челюсти атрофия имеет место больше с язычной стороны, что расширяет нижнюю альвеолярную дугу.

Стремясь к выполнению классических правил постановки зубов, суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному движению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утомление языка. Для устранения возникших расстройств необходимо увеличить собственную полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги нового протеза.

При повторном протезировании больных необходимо тщательно изучить форму свода неба старого протеза, атрофию альвеолярного отростка, сужение альвеолярной дуги, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов на нем.

Проводя повторное протезирование, необходимо учитывать особенности данного пациента и то, что он уже пользовался ранее протезами. Таким образом, с одной стороны, лечение подобных пациентов облегчается, так как исчезает предубежденность против съемного протеза. В то же самое время пациент привык к старым, хотя и функционально неполноценным протезам, и адаптация к новым, пусть даже функционально и эстетически более благоприятным, может быть причиной отказа от пользования протезами. Эти факторы необходимо учитывать врачу при проведении повторного протезирования.

 

Литература

1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984.

2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977.

3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб, 1994.

4. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990.

5. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. М., 1978.

6. Аболмасов Н.Г. 2000. Ортопедическая стоматология, СГМА, С.486-488

 

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1582; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!