ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз.№ 1

Кафедра военной травматологии и ортопедии

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Доцент кафедры военной травматологии и ортопедии

Н. ЯСТРЕБКОВ

Преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
подполковник медицинской службы С. МИХАЙЛОВ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

На тему: «Новообразования позвоночника»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

СОДЕРЖАНИЕ

№ п/п	Учебные вопросы	Время, мин.
№ п/п		90 мин. (2ч.)
1.	Введение	10
2.	Классификация опухолей позвоночника	15
3.	Диагностика опухолевых заболеваний позвоночника	20
4.	Основные принципы лечения опухолей позвоночника	20
5.	Особенности операций на позвоночнике при новообразованиях.	20
6.	Заключение	5

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ

Опухоли позвоночника - один из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии и вертебрологии. Чаще всего первичные новообразования позвоночника поражают детей и лиц молодого возраста, то есть социально весомый и значимый контингент населения. Важнейшей и чрезвычайно сложной задачей в лечении этих больных является не только продление жизни пациента но и повышение качества жизни, а по возможности и сохранение трудоспособности, что обусловливает необходимость участия в лечении таких больных хирургов-вертебрологов, хорошо знающих принципы онкологии и обладающих необходимым хирургическим потенциалом для выполнения различных операций на позвоночнике.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Наиболее частыми злокачественными опухолями, поражающими позвоночник, являются множественная миелома и метастазы. Первичные косные опухоли, такие как остеогенная саркома, хондросаркома и хондрома, встречаются значительно реже. Новообразования позвоночника по данным F.H.Sim at al. встречаются примерно в 15 % всех новообразований скелета. Понимание эпидемиологии, патофизиологии и прогноза при различных опухолях позвоночника очень важно для построения оптимального плана лечения этих пациентов.

Классификация.

Большое значение в систематизации опухолей скелета сыграла принятая в 1972 году Всемирной Организацией Здравоохранения в Женеве гистологическая классификация опухолей, которой и поныне пользуется большинство онкологических и ортопедических учреждений мира. В ней представлены доброкачественные и злокачественные опухоли на основе изменений, характерных для определенных тканевых компонентов. Опухоли позвоночника можно разделить на две группы: 1) первичные, возникающие из тканей самого позвоночника и 2) метастатические, развивающиеся из отдаленных органов.

Возможные опухоли позвоночника

Опухоли костной системы

Костеобразующие опухоли

Остеома

Остеоид-остеома и остеобластома (доброкачественная остеобластокластома)

Остеосаркома (остеогенная саркома)

Периостальная оссифицирующая фиброма

Хрящеобразующие опухоли

Хондрома

Остеохондрома

Хондробластома

Хондромиксоидная фиброма

Хондросаркома

Резорбтивные процессы

Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома)

Диффузный фиброзно-кистозный остит

Фиброзная дисплазия

Опухоли различного происхождения

Костномозговые опухоли

Саркома Юинга

Множественная миелома

Хлорома или хлорлейкоз

Ретикулосаркома

Гистиоцитома

Эозинофильная гранулема

Метастатические

Лимфосаркома, нейробластома, саркома

Рак щитовидной, молочной, предстательной желез и почек

Инвазивные

Гемангиома

Ангиосаркома

Фиброма, фибросаркома (из фасций или нервных оболочек)

Миосаркома

Синовиома

Хордома

В клиническом плане имеют значение и некоторые другие, преимущественно клинические классификации, позволяющие выделять стадии и формы доброкачественных и злокачественных опухолей, что помогает в определении показаний к операции и, в какой-то степени, позволяет прогнозировать течение заболевания.

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Диагностика Диагностика опухолевых заболеваний позвоночника, прежде всего из-за их полиморфности, очень трудна. Диагноз всегда должен базироваться как минимум на данных клинических, рентгенологических и патоморфологических методов исследования. Значение этих трех основных методов исследования для диагностики опухоли H. Jaffe отобразил в знаменитом треугольнике

КЛИНИКА

РЕНТГЕН ПАТОМОРФОЛОГИЯ

БОЛЬНОЙ

Безусловно, на современном уровне для диагностики просто необходим и целый ряд дополнительных методов. Они включают изотопное сканирование позвоночника с целью определения распространенности процесса. В некоторых случаях опухоль (чаще при миеломе или гистиоцитоме) опухоль может быть неоперабельной, в то время как ее ранние симптоматические проявления могут быть схожи с остеоид-остеомой или остеобластомой. Компьютерная томография с или без миелографии, ангиография, радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия), магнитно-резонансная томография, другие визуализирующие методики исследования желудочно-кишечного тракта и урогенитальной системы лабораторные исследования и другие могут быть полезны для определения размеров, локализации и распространенности заболевания.

Анамнез

Наиболее частым симптомом опухоли позвоночника (первично возникшей или метастатической) является боль в спине. Некоторые особенности помогают отличить опухоль от других патологических процессов позвоночника. Чаще всего боль постоянна. Она не всегда усиливается при движениях, но и не ослабевает в состоянии покоя, от тепла или массажа, а зачастую усиливается во время отдыха или ночью. Сильная боль от неадекватной травмы позволяет предполагать скрытый неопластический процесс. Симптомы радикулита могут свидетельствовать о более серьезном прогрессирующем процессе. В зависимости от пораженной области могут развиться такие неврологические нарушения, как парестезия, слабость, паралич верхних и нижних конечностей, нарушения функций мочевого пузыря, кишечника и половых органов. Неврологическая симптоматика может возникать внезапно и нередко требует срочной операции направленной на декомпрессию спинного мозга.

Чаще всего доброкачественные первичные опухоли (остеоид-остеома, остеобластома и аневризмальная костная киста) встречаются у детей и молодых людей и относительно редко в возрасте после 30 лет, злокачественные новообразования в юном возрасте также обычно носят первичный характер (например, нейробластома, саркома Юинга или гистиоцитома). У пациентов среднего возраста более вероятно возникновение хондромы, миеломы, лимфомы, гигантоклеточной опухоли или злокачественной гигантоклеточной опухоли, хондросаркомы и остеогенной саркомы. Пожилые пациенты обычно страдают метастатическими поражениями или миеломой.

Рак в анамнезе, воздействие канцерогенных факторов (химические вещества, лекарственные препараты, ионизирующая радиация), заболевания с тенденцией к малигнизации или отягощенная наследственность и такие симптомы общих нарушений, как ночная потливость, лихорадка, слабость, потеря массы тела и анорексия, могут свидетельствовать о наличии скрытого новообразования.

Физикальное исследование.

Тщательное клиническое обследование должно не только выявлять уровень поражения, но и дифференцировать новообразование от заборлеваний неопухолевой природы, в частности инфекционных поражений позвононочника. Врач может обнаружить ограничение подвижности, сколиоз, постуральные нарушения, атрофию мышц или фасцикуляции. Следует пальпировать точки максимальной болезненности или объемное образование в одной или нескольких областях при развитии метастазов. При наличии опухоли можно определить незначительный спазм мышц или его отсутствие. Скрупулезное неврологическое исследование недостаточности чувствительности или двигательных функций, обнаружение нарушений глубоких сухожильных рефлексов, клонуса или патологических рефлексов могут помочь выявить уровень и тяжесть поражения спинного мозга.

Многие авторы наблюдали невозможность проведения пробы с подниманием выпрямленной ноги у пациентов со значительным метастазированием в позвоночник, что воспринималось некоторыми из них как проявление комбинации симптомов свободного позвоночного канала, компенсированного сдавления спинного мозга и отсутствие воспалительного процесса.. При подозрении на наличие метастазирующего процесса картину заболевания может прояснить тщательное физикальное исследование. Пальпируемое образование в молочной или щитовидной железе, в брюшной полости, прямой кишке, увеличенная предстательная железа или кал с кровью помогают поставить правильный диагноз. Последний в дальнейшем уточняется и назначается соответствующее лечение.

Рентгенологический метод является важнейшей составной частью комплексного обследования больного и включает рентгенографию позвоночника и органов грудной клетки, томографию, в том числе компьтерную, ангиографию. Рентгенсемиотика зависит от нозологической формы опухоли, темпов роста, уровня поражения. Наиболее часто определяются очаги деструкции с характерным лизисом или признаки патологического костеобразования. По данным Weinstein JN, McLain RF (1987) злокачественные опухоли позвоночника чаще находят в телах и дужках позвонков и реже в заднем опорном комплексе, и наоборот, доброкачественные попухоли чаще встречаются сзади.

Морфологический метод. Для определения тактики лечения необходимо знать морфологическую форму опухоли, стадию заболевания и распространенность опухолевого процесса. На последние два вопроса можно получить ответы, используя неинвазивные методы диагностики, которые перечислялись выше. Получить материал для гистологического исследования опухоли можно посредством биопсии. Биопсия бывает открытая и закрытая. К закрытым методам относится аспирационная биопсия: выполняется пункция опухоли толстой иглой, а затем цитологическое исследование полученного материала. Она дает минимальную травматизацию опухоли, ее возможно использовать для получения материала из труднодоступных для хирургического вмешательства зон. Этот метод, по данным разных авторов, позволяет в 65 – 80 % случаев установить правильный диагноз.

Пункционная биопсия (трепанбиопсия) также является закрытым методом. Смысл этой манипуляции в получении «столбика» ткани для гистологического исследования. Для трепанбиопсии используется специальный троакар. При заборе биоптата в труднодоступных зонах, или когда опухолевый очаг небольших размеров целесообразно использовать рентгеновскую технику, в частности электронно-оптический преобразователь для рентгеноскопии. Иногда тело позвонка может быть достигнуто транспедикулярным доступом.

Открытая биопсия или ножевая дает наиболее высокий процент правильных диагнозов. Отрицательными моментами является необходимость выполнять хирургический доступ для получения материала, а также большая травматизация опухоли чем при закрытой биопсии.

К сожалению, метод морфологической диагностики первичных опухолей не всегда является абсолютно достоверным, нередко даже опытные морфологи, специализирующиеся на опухолях скелета иногда допускают ошибки. Это обусловлено большим полиморфизмом злокачественных опухолей. Снижению процента ошибочных диагнозов способствует метод иммуногистохимии с использованием специальных маркеров.

Радионуклидный метод. О распространенности опухолевого процесса можно судить благодаря такому методу диагностики как радионуклидный метод. Применение остеотропных радионуклидных препаратов позволяет выявить очаги нарушения минерального обмена в скелете человека, которые могут не быть установлены при обычном рентгеновском исследовании. По данным Guierin (1967), рентгенологическое определение очага опухоли в костной ткани возможно при уменьшении содержания кальция на 30 % и более. Для изотопных исследований костей наиболее часто применяется технеций или стронций, накоплени которых при костеобразующих опухолях, например при остеогенной саркоме в 5 – 10 раз больше, чем в здоровой кости. Конечно, этот метод не является высокоспецифичным. Ведь даже процессы репаративного остеогенеза при заживлении переломов позвоночника могут дать положительный ответ на накопление препарата.

Лабораторные методы диагностики опухолей позвоночника имеют вспомогательное значение. Так определение уровня щелочной и кислой фосфатазы в крови помогает при дифференцировке метастазов рака предстательной железы в кости. Изучение белков методом сывороточного электрофореза и определение альбумин-глобулинового коэффициента, белка Бенс-Джонса являются достоверными методами для миеломной болезни. Для других опухолей позвоночника эти показатели не столь специфичны, но при остеобластических опухолях имеется тенденция к повышению щелочной фосфатазы, а при остеолитических – характерен высокий уровень кальция в сыворотке крови и в моче.

После постановки диагноза план лечения формулируется на основании полученных данных с учетом морфологии, размеров, локализации и распространенности опухолевого процесса.

4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ
ПОЗВОНОЧНИКА

В связи с большим разнообразием клинических вариантов опухолей позвоночника необходимо дифференцированно подходить к выбору адекватного метода лечения с учетом происхождения новообразования, его микроскопического строения, локализации, чувствительности к лучевой и химиотерапии.

Хирургическое вмешательство нередко является основным составным элементом любого комплекса лечебных мероприятий при опухолях позвоночника. Доброкачественные опухоли подлежат только хирургическому лечению. При злокачественных опухолях показания и противопоказания к операции зависят от гистологического строения, характера роста новообразования, степени его распространенности, анатомической локализации, общего состояния больного и других факторов.

Следует отметить, что в настоящее время хирургическое лечение злокачественных опухолей нередко проводится в комплексе с химиотерапией и лучевой терапией. В некоторых случаях эти методы лечения следует рассматривать как основные, например, при неоперабельных опухолях. Возможности клинического применения противоопухолевых препаратов находятся в прямой зависимости от локализации и стадии развития опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, особенностей организма больного. Целесообразность адъювантной химиотерапии изучалась в связи с высокой частотой гематогенного распространения сарком мягких тканей на ранних стадиях развития. Все большую популярность приобретает применение предоперационной (называемой также неадъювантной ) химиотерапии. Несколькими группами исследователей отмечены благоприятные отдаленные результаты и низкая частота местных рецидивов при саркомах конечностей высокой степени злокачественности, леченных с помощью такого подхода. Постулировано также, что эта стратегия может уменьшить необходимость выполнения радикальных (обширных) операций.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения сарком костей применяют редко в связи с низкой радиочувствительностью ряда первичных костных новообразований скелета. Доброкачественные опухоли не подлежат лучевому лечению. Наибольшее значение этот метод имеет как один из компонентов комплексной терапии в сочетании с хирургическим вмешательством или химиотерапевтическим воздействием.

Известно, что облучение наиболее эффективно при лечении саркомы Юинга и ретикулосаркомы кости, для которых характерна высокая чувствительность к радиации. Также чувствительны к лучевой терапии саркомы мягких тканей. Применение адъювантной лучевой терапии после экономных оперативных вмешательств позволяет повышать частоту хороших результатов лечения. Для сведения к минимуму риска возможного пропуска зон местного распространения опухоли часто используются большие поля облучения. Большинство метастатических или миеломных поражений позвоночника чувствительны к лучевой терапии. Пациент с механической болью может быть активизирован при использовании ортопедических брейсов на лечебный период.

Хирургическое вмешательство у пациентов с опухолью позвоночника показано в следующих случаях:

1. При возможности тотального удаления опухоли,

2. При прогрессировании неврологических расстройств,

3. При деструкциях позвоночного столба опухолью, сопровождающихся механической нестабильностью,

4. При вторичных прогрессирующих деформациях на фоне предыдущих попыток декомпрессии спинного мозга.

Оперативное лечение противопоказано у пожилых ослабленных пациентов с множественными метастазами в кости, множественная миелома с многоуровневым поражением позвоночного столба, метастазы в позвоночник первичных опухолей костей. Сюда же входят пациенты с очень плохим прогнозом (выживаемость менее 3-х месяцев). Проведенная ранее высокодозная лучевая терапия является относительным противопоказанием. Операция может быть выполнена после высокодозной лучевой лучевой терапии (50 Гр), но хирург и пациент должны понимать, что риск возникновения осложнений со стороны операционной раны чрезвычайно высок. Нерезектабельные опухоли тоже относительное противопоказание к операции, так как лучевая и химиотерапия могут использоваться с паллиативной целью при неполном удалении опухоли. При использовании для замещения дефектов костных трансплантатов вспомогательные методы лечения (лучевая и химиотерапия) должны быть отложены до приживления трансплантантов.

Принципы оперативных вмешательств:

1. Радикальный характер операции,

2. Возможно минимальный риск,

3. Абластичность,

4. Восстановление стабильности и по возможности функций позвоночника и спинного мозга.

5. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ.

Перед операцией пациент и его родственники должны быть предупреждены об ее объеме. Операция нередко может включать как передний и так задний доступы. Если размеры опухоли позволяют, то идеальным вариантом является удаление последней en bloc. Однако, к сожалению, часто опухоль имеет значительную распространенность, и удаление ее связано с большими техническими сложностями, особенно если опухоль проникает в позвоночный канал и распространяется вдоль него (Batson OV, 1942). Обширная венозная сеть позвоночника способствует легкому распространению опухоли, по этой же принчине, из-за высокого риска интраоперационного кровотечения следует создавать значительные запасы донорской крови перед операцией.

Первично злокачественные опухоли костей поражают позвоночник редко. У пациентов с такими опухолями успех может быть достигнут при удалении опухоли en bloc путем обширного иссечения. Stener et al. в 1971 году описали тотальную спондилэктомию с последующей фиксацией позвоночника металлическими имплантатами в лечении отдельных пациентов с хондросаркомами и гигантоклеточной опухолью. Из-за особенностей анатомии позвоночника хирург не всегда может иметь возможность резецировать опухоль без внедрения в нее, что уменьшает абластичность операции. По мнению Stener et al., наиболее податливы радикальной резекции хондросаркомы низкой степени злокачественности. Перед операцией по поводу первично злокачественного новообразования позвоночника очень важно определить стадию опухоли и исключить наличие метастазов. Если диагностирована опухоль высокой степени злокачественности, есть показания для проведения предоперационной химиотерапии с целью уменьшения объема опухоли, снижения риска интраоперационного распространения и тестирования чувствительности опухоли к химиопрепаратам.

Для небольших опухолей, которые локализуются сзади, достаточно резекции с последующей задней фиксацией позвоночника так, чтобы фиксатор захватывал непораженные уровни. При удалении опухолей, расположенных унилатерально стабильность позвоночного столба может не нарушаться и нет необходимости для применения фиксаторов. К сожалению, большинство опухолей все же имеют значительное распространение, их удаление требует больших резекций с последующей реконструкцией. Часто большие опухоли имеют первично переднее расположение. Если выполняется обширная передняя резекция, то почти всегда необходима задняя стабилизация позвоночного столба. Операция, состоящая из двух этапов (переднего и заднего) разбивается промежутком 1 - 3 недели. Продолжительность последнего определяется общим состоянием пациента.

Особенности хиругического лечения опухолей шейного отдела позвоночника.

Наиболее обычными для шейного отдела позвоночника новообразованиями являются множественная миелома и метастазы. Первично поражаются передняя и средняя колонны позвоночного столба. На фоне деструкции позвонков уменьшить деформацию можно используя скелетное вытяжение или жесткий воротник (типа Шанца), с этой же целью могут использоваться гало-аппараты. Пациенты с обширными деструктивными поражениями, не подлежащие хирургическому лечению, лечатся в гало - аппаратах.

Для достижения тел позвонков могут использоваться прямой трансоральный доступ (при поражении тел С1- С2 позвонков) и типичный передне-боковой доступ. Трансоральный доступ связан с высоким риском послеоперационных инфекционных осложнений, поэтому в большинстве случаев используется передне-боковой доступ.

После резекций обычно выполняется замещение дефектов чаще всего костными ауто- или аллотрансплантатами (ребро, малоберцовая кость, крыло подвздошной кости). Clark C.R. at al (1984), Fidler M.W. (1985) предлагали дополнять костную пластику метилметакрилатом. С этой же целью могут быть использованы биодеградирующие материалы, например, биосеталл. После реконструкции дефекта часто используется внутренняя фиксация позвоночника, чаще всего, пластинами. Если прогноз благоприятен, то до приживления трансплантатов выполняется внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника (жестким воротником Шанца или гало-аппаратом). При хорошем прогнозе большинство исследователей рекомендуют избегать по возможности использования метилметакрилата для пластики дефекта.

Особенности хирургического лечения опухолей грудного и поясничного отделов позвоночника

Успех хирургического лечения опухолей грудного и поясничного отдела позвоночника складывается из радикального удаления опухоли, декомпрессии спинного мозга, устранения деформации со стабилизацией позвоночного столба. Все уровни доступны из забрюшинного доступа или расширенной торакотомии. Выбор конкретного доступа определяется уровнем расположения опухоли и ее положением (центрально или эксцентрично) по отношению к телу позвонка. Если это возможно, следует удалять опухоль en bloc, нередко определить края иссечения новообразования помогает криодеструкция на границе с соседними тканями.

Для реконструкции дефектов следует выбрать подходяший материал. Несмотря на то что многие варианты замещения дефектов находятся в развитии, большинство авторов для замещения дефектов предпочитают использовать ауто- или аллокость (ребро, малоберцовую, крыло подвздошной), нередко в комбинации. Ребро отностительно легко забрать и оно вполне пригодно в качестве опорного трансплантата. Когда это возможно можно использовать васкуляризированный трансплантат из ребра для лучшего приживления последнего. Однако, если использовать только одно ребро, достичь оптимальной структурной опорности трудно, поэтому возникает необходимость использования материала из крыла подвздошной кости. С этой же целью может применяться аллокость головки бедра. Использование объемных аллотрансплантатов в настоящее время большинством специалистов не рекомендуется. Это объясняется длительными сроками перестройки аллокости. Кроме того, многолетний опыт мировой ортопедии показывает, что крупные аллотрансплантаты через 3 - 7 лет рассасываются, могут иметь место переломы в области трансплантата, что требует повторных хирургических вмешательств. В последнее время нередко с целью реконструкции дефектов используется корундовая керамика, металлические протезы тел, кейджи, костный цемент, биосеталл. Фиксация позвоночника осуществляется пластинами, стержнями Харрингтона с крюками, могут также использоваться конструкции Zielke или другие системы. Возникшая деформация коррегируется ламинарными расширителями. При одноуровневом поражении тело позвонка может быть реконструировано с использованием метилметакрилата. При многоуровневом поражении применяется либо костная аутопластика, либо метилметакрилат. С целью увеличения контактных поверхностей для цемента сначала на передне-боковой поверхности тел позвонков, после коррекции деформации, устанавливают фиксаторы (дистракторы Харрингтона, Кнодта или пластины), а затем заполняют дефект цементом.*

Взависимости от распространенности процесса может возникнуть необходимость обнажения задних отделов позвоночника для дополнительной стабилизации. Эта операция осуществляется либо во время основного вмешательства, либо 2-м этапом. Для задней стабилизации используются дистракторы Харрингтона, система Luque с субламинарными проволочными петлями, С-D системы с множественными крюками или транспедикулярными шурупами. По мнению H.Sim at al., использование транспедикулярных фиксаторов является оптимальным для стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника после резекции опухоли.

Метод задней фиксации позвоночника с использованием костного цемента может быть использован только по строгим показаниям. McAfee at al (1986) сообщали о неудачах стабилизации позвоночника метилметакрилатом у 24 пациентов с метастатическими поражениями. Причинами неудач были инфекционные осложнения, а также недостаточная механическая прочность костного цемента. McAfee at al. считают, что костный цемент может быть использован для задней фиксации позвоночника с следующих случаях: 1) только как вспомогательный материал, 2) только у пациентов с прогнозом выживаемости не более 1 года, 3) метилметакрилат может быть добавлен к костным трансплантатам когда это необходимо. Но это только их опыт.

Некоторые опухолей позвоночника встречаются очень редко. В данной главе основное внимание мы уделим лишь наиболее распространенным доброкачественным и злокачественным новообразованиям.

Первичные доброкачественные опухоли

Остеохондрома.

Экзостозы. Губчатая кость, покрытая хрящом.

Клинические проявления. Заболевание встречается у молодых во время роста, с незначительным преобладанием у мужчин. При небольших размерах протекает бессимптомно. Неврологические симптомы, вызванные сдавлением, наблюдаются редко.

Рентгендиагностика. Образование на ножке, исходящее из губчатой кости. Хрящевое покрытие не видно, поэтому на снимке имеет меньшие размеры.

Лечение при отсутствии симптомов не показано, при их появлении - иссечение. Примерно в 10 % случаев трансформируется в саркому.

Остеоид - остеома.

Медленно растущий небольшой очаг плотного компактного вещества кости. Большинство ученых относят заболевание к доброкачественным первичным опухолям костей, некоторые считают ее воспалительным процессом. Остеоид-остеома составляет около 10 % всех доброкачественных опухолей костей.

Клинические проявления. Заболевание обычно встречается в детском и юношеском возрасте у лиц преимущественно мужского пола. Может характеризоваться сильными болями, особенно по ночам. Боли купируются приемом аспирина. Так же могут развиться сколиоз и симптомы радикулита. Поражаются суставные отростки и задние элементы позвонка. При рентгенографии выявляется литический процесс менее 1 см в диаметре, окружающий маленький плотный очаг - "гнездо", которое не всегда заметно. В подобной ситуации требуется томография. При наличии сколиоза очаг локализуется преимущественно в центре вогнутой поверхности искривления. Боль может быть предшественником любых рентгенологических изменений, а определить суть поражения удается с помощью сканирования костей радиоизотопом технеция *.

Гистологически опухоль представлена остеоидной и остеогенной тканью.

Лечение. При выраженной симптоматике - хирургическое иссечение. Опухоль обычно небольших размеров. Не малигнизируется.

Остеобластома.

Встречается редко. Характеризуется участком уплотнения кости, обычно поражает позвоночник.

Клинические проявления. Наблюдается у детей и подростков. Эту болезненную опухоль часто принимают за гигантскую остеоид - остеому, однако она необязательно обостряется по ночам и не купируется приемом аспирина. Так как остеобластома иногда достигает достаточно крупных размеров и поражает задние элементы позвоночного столба, ее можно пальпировать. В результате сдавления близлежащих структур она сопровождается неврологическими симптомами.

На рентгенограммах отмечается очаг литического процесса, окруженный склерозированной костью с тонким обрамлением из новообразованной костной ткани.

Лечение. Хотя остеобластома и считается доброкачественной опухолью, локально она может быть весьма агрессивной. Встречаются случаи малигнизации. Рекомендуется иссечение, при хирургической недоступности - лучевая терапия.

Гигантоклеточная опухоль.

Остеолитическая опухоль (остеобластокластома), состоящая из многоядерных гигантских клеток, не характерна для позвоночника.

Клинические проявления. Встречается у молодых людей, преимущественно у женщин. Проявляется болью и болезненностью, поражает тела позвонков, что может привести к их сплющиванию и появлению неврологических симптомов.

На рентгенограммах виден тотальный деструктивный процесс кости, напоминающий кистообразное поражение по окружности с незначительной реакцией костной ткани. Многочисленные мелкие участки поражения напоминают картину мыльных пузырей.

Лечение зависит от результатов гистологического исследования. Хотя многие опухоли явно доброкачественные, около половины действуют как биологически злокачественные с высокой степенью местных рецидивов и метастазов. Рекомендуется иссечение с дальнейшим тщательным наблюдением. Лучевая терапия применима лишь при лечении хирургически недоступных поражений в связи с высокой степенью пострадиационной малигнизации.

Эозинофильная гранулема.

Разновидность гистиоцитоза, доброкачественный вариант болезни Хенда - Шюллера - Крисчена. Аномальная пролиферация гистиоцитов, смещающая кости.

Клинические проявления. Наиболее часто наблюдается в возрасте от 5 до 10 лет, но встречается так же у лиц молодого и старшего возраста. Проявляется болью и локальной болезненностью, не снимается аспирином.

В большинстве случаев процесс начинается на поверхности позвонка, поражает его тело, что приводит к сплющиванию еще недостаточно сформировавшегося позвоночника. В результате отмечается заметное снижение роста, которое устраняется с помощью лечения. Возможно появление незначительных неврологических нарушений.

Рентгенография. Очаги поражения овальной формы, с четкими контурами, прозрачные. Заметно разрежение костной ткани, сплющивание пораженного позвонка.

Лечение. Низкие дозы облучения, при возможности - местное иссечение.

Гемангиома.

Часто бессимптомная опухоль, исходящая из аномально развившихся кровеносных сосудов. В общей структуре гемангиом этот порок развития поражает позвоночник в 12 % случаев *.

Клинические проявления. Встречается в любом возрасте. Симптомы (боль) проявляются редко. При вовлечении в процесс тел позвонков средней части грудного отдела наблюдается неврологическая симптоматика.

На рентгенограммах выявляется крупная, плотная вертикальная исчерченность тел позвонков.

Лечение. Может подвергнуться спонтанной регрессии. При хирургическом вмешательстве не исключается профузное кровотечение. Рекомендуется наружная фиксация (корсет), реже - лучевая терапия.

Аневризматические костные кисты.

Опухолевые образования, исходящие из костномозговых пространств, обычно венозного строения, заключенные в новообразованную костную ткань и растущие наружу.

Клинические проявления. Как правило, встречаются у детей и молодых людей, одинаково часто среди лиц мужского и женского пола. Характерно поражение тел позвонков и задних его отделов.

Симптомы обусловлены давлением выступающих масс и проявляются болью, часто напоминающие радикулит. Процесс может охватывать несколько позвонков.

На рентгенограммах четко ограниченная область разрушения кости, окруженная новой реактивной костной тканью.

Лечение. В связи с риском сплющивания позвонков рекомендуется выскабливание и трансплантация костной ткани. В случае затрудненного хирургического доступа применяют лучевую терапию.

Первичные злокачественные опухоли.

Множественная миелома (миеломная болезнь, плазмоцитома).

Наряду с метастатическими поражениями позвонков это заболевание является наиболее частым новообразованием позвоночника. Миеломная болезнь относится к группе парапротеинемическиз гемобластозов, представляет собой костно-мозговую опухоль, состоящую из плазматических клеток разной степени зрелости, характеризуется значительным повышением иммуноглобулинов, белка Бенс - Джонса и множественными очагами замещения костной ткани опухолевыми клетками.

Клинические проявления. Начало болезни обычно приходится на возраст старше 50 лет. Поражает преимущественно мужчин. Обычно больной жалуется на постоянную боль, не ослабевающую в покое и исходящую из глубины. Боль часто является вторичной и обусловлена патологическим переломом (от микропереломов до переломов длинных костей). Наиболее распространены компрессионные переломы позвонков грудного и поясничного отделов, которые сопровождаются болями, симулирующими радикулит и ограничивающими движения в позвоночнике.

Генерализованный остеопороз считают вторичным по отношению к фактору, активирующему остеокластическую деятельность опухолевых клеток. Заболевание сопровождается анемией, повышением скорости оседания эритроцитов (из - за обволакивания эритроцитов иммуноглобулинами), гиперкальциемией, снижением активности щелочной фосфотазы, увеличением глобулинов сыворотки крови и снижением альбуминглобулинового коэффициента, а также нарушениями электрофоретической активности белков плазмы (с характерными изменениями m - пиками) и мочи (иммуноглобулины с легкими цепями, белок Бенс - Джонса).

На рентгенограммах множественные очаги остеолиза, сплющивание позвонков, тяжелый остеопороз, вплоть до полного разрушения позвонка ("исчезающий позвонок " ).

Лечение. Рекомендуется химиотерапия и поддерживающие мероприятия. Опухоль радиочувствительна, лучевая терапия временно снимает боль. К хирургическому лечению следует прибегать лишь при значительной нестабильности позвоночника. Благоприятное действие оказывает ношение легкого корсета.

Ретикулосаркома.

Первичная ретикулосаркома кости характеризуется смесью анапластических ретикулярных клеток, лимфоцитов, микробластов и межклеточной стромы с ретикулярной тканью.

Клинические проявления. Встречается у молодых людей, чаще мужского пола. Проявляются болью, возникающей в результате сплющивания тел позвонков. При обследовании обнаруживается поражение одной кости.

На рентгенограммах единичные испещренные пятнистые очаги просветления, часто со сплющиванием тел позвонка.

Лечение. Методом выбора является облучение позвоночника, хотя химиотерапия также может дать положительный результат.

Хондросаркома.

Относительно медленно растущая опухоль из хрящевой ткани с различной степенью злокачественной характеристики. Хондросаркома может развиваться как первичная злокачественная опухоль и как вторичная в результате озлокачествления доброкачественной хрящевой опухоли или диспластического процесса.

Первичная хондросаркома.

Все первичные хондросаркомы в соответствии с морфологическим строением разделены на хондросаркомы слабой (1) степени анаплазии, умеренной (2) степени, глубокой (3) степени анаплазии , мезенхимальные и дедифференцированные. Хондросаркома может возникать в любой кости, развивающейся из хряща путем энхондрального окостенения.

Хондросаркомы отличаются широким диапазоном клинических проявлений - от местно деструирующей, поздно метастзирующей опухоли до новообразования с выраженной злокачественной потенцией, что зависит от ее морфологического строения. Чем менее выражена анаплазия тем более благоприятно протекает заболевание.

Клинические проявления многообразны. Обычно встречается в пожилом возрасте, претимущественно у мужчин. Поражаются тела позвонков пояснично - крестцовой области, * чему предшествует длительный анамнез болей. При локальном росте опухоли сдавливание окружающих тканей может вызвать неврологические нарушения функций кишечника, мочевого пузыря и половые расстройства. Клиническое течение болезни широко варьируется.

На рентгенограммах отмечается деструкция кости и наличие опухоли с признаками кальцификации.

Лечение - хирургическое иссечение. В труднодоступных областях ( например, крестец ) могут потребоваться многократные вмешательства для устранения сдавления. Однако часто возникают местные рецидивы с еще более агрессивным ростом опухоли.

Остеосаркома

Высокозлокачественная первичная опухоль кости, характеризующаяся бурным ростом неопластической остеоидной ткани, часто с фибро- и хондросаркоматозными компонентами.

Клинические проявления. Наиболее распространенная после миеломы первичная злокачественная опухоль костей, редко поражающая позвоночник. Возникает на втором десятилетии жизни и проявляется сильными болями в спине. Остеогенная саркома чрезвычайно агрессивна, склонна к раннему, преимущественно гематогенному метастазированию. Наиболее часто (60 –95 %) – в легкие, не исключено – в другие отделы скелета и лимфатические узлы. Остеогенная саркома – монооссальное заболевание, но описаны случаи множественного поражения костей.

Клинически различают два типа остеогенной саркомы: быстроразвивающаяся, с острым началом, резкими болями и быстроразвивающимся летальным исходом и более медленно развивающиеся опухоли с менее выраженными клиническими проявлениями. У 45 –50 % больных в анамнезе есть указание на травму, срок от момента последней варьирует от нескольких дней до 1,5 лет. Основной симптом – боли, сначала умеренные и периодические, а потом более выраженные и постоянные. Появление болей связано с вовлечением в процесс надкостницы. Нередки ночные боли. Второй важный симптом появление пальпируемой опухоли. Общие симптомы развиваются в поздних стадиях в виде похудания, ухудшения сна, общего недомогания, слабости, они сопровождаются погрессирующей анемией, нередко повышением щелочной фосфатазы. Патологические переломы встречаются нечасто и характерны для остеолитической формы.

Рентгенологически различают остеолитическую, смешанную и остеобластическую разновидности. Процесс начинается с тела и отростков позвонка. Характеризуется быстрым ростом с ранним метастазированием преимущественно в легкие, печень и другие кости.

На рентгенограммах литическая и бластная деструкция тел позвонка или его задних элементов. Периостальная реакция кости, которая растет перпендикулярно к компактному веществу, обычно трубчатых костей (наподобие "козырька"). Однако данный признак более характерен для длинный трубчатых костей и не является патогномоничным.

Лечение. Остеосаркома - это системное заболевание, требующее комплексного лечения, включающим лучевую и химиотерапию, только хирургическое лечение дает крайне неблагоприятные результаты.

Саркома Юинга.

Опухоль Юинга – относительно редкое злокачественное новообразование, происходящее из костного мозга, впервые описано Юингом в 1921 году на заседании Общества патологов в Нью-Йорке. Саркома Юинга в два раза чаще встречается у мужчин. Наиболее часто опухоль локализуется в длинных костях, в позвоночнике - редко.

В зависимости от клинических проявлений можно выделить две группы больных с саркомой Юинга: с более благоприятным течением болезни, поздним метастазированием в лимфатические узлы и легкие, и с более быстрым течением.

Клинические проявления. Как и при других злокачественных новообразованиях для опухоли Юинга характерна триада симптомов: боль, опухоль, нарушение функции, сопрвождающиеся субфебрильной температурой, лейкоцитозом и увеличенной скоростью оседания эритроцитов. Хотя из самого позвоночника опухоль исходит редко, она может метастазировать в тела позвонков. В этой ситуации, быстро прогрессируя и сдавливая спинной мозг, вызывает неврологические симптомы, в частности параплегию. В момент проявления симптомов уже могут обнаруживаться метастазы в другие кости, легкие, печень, лимфатические узлы и головной мозг.

Рентгенологическая картина проявляется главным образом симптомами разрушения кости и реактивного остеогенеза. Эта опухоль остеолитическая. Деструкция проявляется в образовании мелких очагов, придающих кости «ноздреватый» вид.

Лечение. Саркома Юинга рентгеночувствительна, однако рентгенотерапия имеет лишь паллиативное значение. В последнее время эффективной оказалась комбинированная химиотерапия. Хирургическое вмешательство показано с целью декомпрессии и восстановления стабильности позвоночника.

Хордома.

Редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из рудиментов хорды.

Клинические проявления. Наиболее часто встречается у лиц старше 30 лет, хотя может наблюдаться в любом возрасте. Примерно в 50 % случаев локализуется в крестцово - копчиковой области, в 33 % - в основании головного мозга и в 15 % - в позвоночнике. преимущественно в его шейном отделе. Тело позвонка поражается медленно растущим новообразованием. Хотя возможные боли в области прямой кишки и заднего прохода, большинство симптомов обусловлено синдромом сдавления соседних органов растущей опухолью: запоры, недержание мочи при локализации опухоли в крестце, поражение черепно-мозговых нервов вследствие повышения спиномозгового давления и неврологическая симптоматика в результате сдавления нервных корешков пораженных позвонков. Новообразование часто удается пальпировать при ректальном обследовании.

Рентгенография. При обнаружении опухоль достигает довольно значительных размеров. Пятилетняя выживаемость составляет около 10 %. Хотя опухоль относительно рентгенорезистентна, высоковольтное облучение дает паллиативный эффект.

Лечение. Лучший шанс для выживания обеспечивает хирургическая экстирпация, при рецидивах состояние больного улучшается повторным удалением растущей опухоли. Тотальная резекция пораженного участка позвоночника возможна лишь в редких случаях из-за появляющейся при этом нестабильности, а декомпрессионные вмешательства временно устраняют некоторые неврологические симптомы.

Вторичные опухоли - метастатические поражения

Метастазирующие опухоли - это наиболее распространенные новообразования костей со значительной тенденцией к поражению позвоночника. Наиболее часто опухолью первично поражаются молочная железа, почки. легкие, предстательная и щитовтдная железы. Распространение осуществляется гематогенно с последующим оседанием метастазов в костном мозге.

Клинические проявления. Метастазирование наблюдается преимущественно у взрослых, хотя метастазировать могут опухоли, поражающие больных любых возрастных групп. Вовлечение костей в процесс может протекать бессимптомно до тех пор, пока не начнется разрушение коркового слоя, в результате чего появляется боль, хотя первым признаком заболевания, особенно при поступлении в отделение неотложной помощи, могут быть патологические переломы кости. В позвоночнике же даже сравнительно небольшой метастаз характеризуется наличием симптомов.

Типичной жалобой является боль различного характера, не снимаемая полностью даже в состоянии покоя. В случае поражения задних отделов позвоночника новообразование пальпируется. При вовлечении в процесс шейного отдела может развиться кривошея. Патологический процесс в грудном отделе вызывает боли, напоминающие радикулит. Поражение поясничного отдела характеризуется болезненным ограничением движений. Несмотря на сильную боль в нижней части спины, проба с подниманием выпрямленной ноги часто отрицательная. Относительно часто встречается гиперкальциемия, являющаяся результатом остеолиза и действия гуморальных веществ, продуцируемых опухолью. При значительном вовлечении в процесс костного мозга наблюдается анемия.

Рентгенография. Деструктивные, в основном литические, а также бластные процессы наблюдаются при поражении метастазами предстательной и иногда молочной желез. Боль может возникать раньше рентгенологических проявлений процесса, однако поражение в ранней стадии может быть обнаружено сканированием изотопом технеция. Характерны патологические компрессионные переломы тел позвонков, хотя межпозвонковые диски, будучи менее подверженными опухолевому процессу, часто остаются интактными.

Лечение. Поскольку поражение метастазами является системным заболеванием, назначают специфическое лечение в зависимости от первичной опухоли и конкретного случая. Облучение и химиотерапия в отдельности в отдельности или в сочетании друг с другом часто устраняют боль и снижают степень поражения позвонков, но не востанавливают стабильности позвоночника, для поддержания которой необходимо использовать легкие фиксирующие повязки. Для устранения сдавления и установления стабильности может потребоваться хирургическое вмешательство, однако оно имеет много противопоказаний и назначается строго индивидуально.

Сдавление спинного мозга.

Сдавление спинного мозга метастазирующей опухолью - сугубо онкологическая проблема. В зависимости от локализации даже небольшое поражение может вызвать серьезные расстройства. Благополучный исход зависит от быстроты постановки диагноза и своевременности лечения. Частота сдавления спинного мозга больных раком колеблется от 5% до 10% случаев среди наиболее часто поражаемых органов, таких как молочная железа, легкие, почки, а также при лимфоме и миеломе. Распространение опухоли в эпидуральное пространство возможно прямым проникновением из пораженного позвонка, лимфогенным путем из регионарных лимфатических узлов или гематогенно через поясничные артерии и венозные сплетения. Неврологические расстройства возникают в результате сдавления пораженным позвонком или опухолью либо самого спинного мозга, либо питающих его сосудов. Наиболее распространенная ошибка при ведении больных со сдавлением спинного мозга - это запоздалая постановка диагноза, так как своевременное вмешательство потенциально могло бы предотвратить развитие неврологических расстройств.

Клинические проявления. Вне зависимости от первичного поражения клиническая картина при данной патологии постоянна. Первой жалобой обычно является боль на уровне поражения, а также болезненность при пальпации в результате поражения костей. Возможно появление односторонних симптомов радикулита, вторичных по отношению к сдавлению нервных корешков. Нередки умеренные жалобы на онемение, слабость, неустойчивость. Неврологические расстройства часто свидетельствуют о последовательном развитии симптомов сдавления спинного мозга.

Поражение спинально-кортикального тракта характеризуется утратой двигательной способности и заметной слабостью ниже уровня повреждения. Давление растущей опухоли на передние спинобугровые пути приводит к утрате болевой и осязательной чувствительности, сдавление боковых путей спинного мозга - к потере температурной чувствительности. Нарушения проприоцептивной и глубокой чувствительности встречаются редко. Они развиваются при сдавлении задних отделов и свидетельствуют о запущенности процесса. Расстройства автономной нервной системы также проявляются поздно и часто сопровождаются нарушениями мочеиспускания и запорами, предшествующими утрате контроля над сфинктерами.

Рентгенография. Если из анамнеза и данных физического оследования возникают подозрения на сдавление спинного мозга, показано обычное рентгеновское исследование позвоночника. Последнее часто позволяет обнаружить остеолитическое (остеокластическое) поражение позвонка, его расплющивание или отсутствие отростков. Остеобластическое поражение часто обусловлено метастазами рака предстательной железы, реже - молочной железы.

Для определения уровня и обьема сдавления методом выбора является миелография. Одновременно берется спиномозговая жидкость для цитологического и биохимического анализов.

Лечение сдавления спинного мозга требует разностороннего подхода. У пациентов со сдавлением рентгеночувствительной опухолью одинаково эффективна лучевая терапия и хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой терапией. Хирургическая декомпрессия показана при неизвестной тпричине сдавления, рецидиве новообразования после лучевой терапии или его прогрессировании во время таковой, а также в случае относительно рентгенорезистентных опухолей. Целесообразность внутривенного введения высоких доз стероидных препаратов для профилактики возможного сдавливающего действия отека вызывает сомнения, но обычно рекомендуется.

Заключение

Хотя первичные опухоли позвоночника наблюдаются редко, метастатические поражения, а также множественная миелома встречаются достаточно часто. Большинство пациентов с метастазами или миеломной болезнью могут оказаться неоперабельными, в то время как пациенты с первичными опухолями позвоночника часто подлежат оперативному лечению. У пациентов с благоприятным прогнозом предпочтительна резекция с последующей костной пластикой дефекта и надежной фиксацией позвоночника, у пациентов с плохим прогнозом допустимо использование комбинации металл / метилметакрилат с целью пластики дефекта и стабилизации позвоночниго столба.

Резекция новообразования позвоночника в подавляющем большинстве случаев весьма сложная процедура и требует специализированной веретебрологической бригады. Во время операции должен осуществляться моноторинг спинного мозга для уменьшения риска неврологических осложнений. Химио- и лучевая терапия используются по показаниям, как методы дополняющие хирургическое лечение, в некоторых случаях как самастоятельные паллиативные методы лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Доцент кафедры военной травматологии и ортопедии

Н. Ястребков

Преподаватель кафедры военной травматологии

и ортопедии подполковник медицинской службы

С. Михайлов

«___» _________ 2003 г.

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!