Долгосрочные изменения роговицы
Мифы ортокератологии: фантастика и факты
Стивен Турпин 10 июля 2018 года 1 комментарий 1,059 просмотров
Это первый выпуск в серии по ортокератологии (Орто-К).
Цель первой части - развеять некоторые мифы, окружающие Орто-К как метод коррекции зрения. Вторая часть охватит определенные препоны, которые необходимо будет преодолеть Орто-К, чтобы перейти на следующий уровень на американском рынке. И, наконец, в третьей части вы найдете несколько «советов и трюков», которые заставят вашу практику Орто-К перейти на следующий уровень.
С момента своего создания ортокератология всегда была «периферийной» областью оптометрии. Отчасти это связано с тем, что данная методика все еще относительно молода. Она не существовала в нынешнем виде до начала 2000-х годов, когда система Paragon CRT получила одобрение FDA. Концепция Орто-К существовала до этого, но, как и многие нововведения в нашем современном мире, она возникла исключительно случайно. В 1960-х годах врачи, которые подбирали очень плоские жесткие газопроницаемые линзы обратили внимание на то, что их пациенты утверждали, что зрение без коррекции после снятия линз было намного лучше, чем нескорректированное зрение до их применения. Это было связано с эффектом уплощения, вызванного плоской базовой кривизной линзы, который, в свою очередь, несколько исправлял проявления их миопии. Для создания индустрии Орто-К, о которой мы знаем сегодня, потребовалось около сорока лет проб и ошибок.
|
|
|
Относительно ранняя стадия и спонтанность развития помогли и затруднили применение методики Орто-К для лечения. Хотя методика популярна в Азии, она остается в значительной степени неизвестной пациентам в Северной Америке. Если вы упомянете о ней, как о еще одном способе лечения, следующий вопрос, который скорее всего, вам зададут, будет звучать: «А что такое Орто-К?» Поскольку рынок применения данной методики довольно мал, об Орто-К рассказывается относительно поверхностно в современной оптометрической учебной программе. Неудивительно, что в результате появляются мифы. Давайте внесём полную ясность относительно наиболее вопиющих из них.
Миф первый: линза Орто-К физически сжимает ткань роговицы
Первое, что большинство людей, как пациенты, так и врачи, неправильно понимают об Орто-К, - это то, как метод, собственно, работает. Верно то, что линзы Орто-К - это просто газопроницаемые роговичные линзы с базовой кривой, более плоской, чем кератометрическая величина роговицы. Линзы работают на принципе конструкции с обратной геометрией. Степень уплощения напрямую связана со степенью миопии, которую вы хотите исправить. Если у человека, страдающего близорукостью на 1,00 D имеется flat К (плоский меридиан) 43,00 D, уплощение роговицы до значения 42,00 D уменьшает преломляющую способность и корректирует миопию.
|
|
|
Неправильно понимается сам механизм выравнивания. Многие считают, что контактные линзы физически давят на эпителий роговицы и «вдавливают» их или заставляют клетки из центра мигрировать на периферию. Оба эти предположения неверны. Лечение Орто-К достигается в результате действия гидравлических сил под контактными линзами. Правильно подобранная линза Орто-К образует полузакрытый резервуар для жидкости/слезы внутри зоны выравнивания линзы.
Анатомия линзы Орто-К
На вершине роговицы толщина резервуара жидкости составляет 5-10 микрон. На периферии, под обратной кривой линзы, толщина резервуара составляет от 30 до 60 микрон. В результате эпителий роговицы на вершине дегидратирует, теряя свою цитоплазму и становясь тонким. Эпителий роговицы под обратной кривой линзы принимает жидкость, увеличивая объем цитоплазмы и становится толще. По существу, эпителий роговицы изменяется, чтобы имитировать форму мягкой контактной линзы с минусом. Вы осуществляете процесс, используя градиенты давления жидкости, чтобы влиять на гидратацию клеток, а не механическое сжатие ткани.
|
|
|
Изменения ткани из-за воздействия гидравлических сил
Интересно, что изменения в толщине эпителия роговицы, необходимые для сглаживания кривизны роговицы и обеспечения лечения, относительно низки. Средний размер зоны обработки линзами Орто-К составляет приблизительно 3,0 мм. Используя формулу Munnerlyn (диаметр зоны обработки2 X рефракционная аномалия / 3 = изменение толщины ткани), мы обнаруживаем, что изменение в 3,0 микрон - это все, что необходимо для коррекции близорукости на -1,00 D. Это изменение роговицы всего лишь на 5% с толщиной эпителия 55 микрон. Если мы говорим о внесении изменений в порядок микронов (помните, что красная кровяная клетка имеет ширину 5,0 микрон), как же мы сможем обеспечить достаточную точность при установке контактных линз для обеспечения правильного лечения? Это подводит нас к нашему второму мифу.
Миф второй: подбор Орто-К слишком сложен
Это правда, в прошлом подбор Орто-К был немного сложным. У нас просто не было инструментов для точного измерения поверхности роговицы и изготовления линз. Даже если бы они у нас были, наши знания о том, что критически важно для успешного подбора Орто-К, были ограничены. К счастью, сегодняшняя индустрия находится в точке, где вероятность успеха с первыми линзами достаточно неплохая (обычно 75% или выше). Это зависит только от того, какой метод подбора вы выберете.
|
|
|
Эмпирический подбор
Это, пожалуй, самый простой, удобный для пользователя подход к Орто-К. Для некоторых конструкций линз просто требуются измерения K, Spec Rx и HVID. Другие системы потребуют других дополнительных данных, которые предоставляются топограммой вашей роговицы, но преимущество заключается в том, что вам не нужно беспокоиться о том, чтобы надевать линзы и снимать их при первом посещении или при проведении дополнительных тестирований. Вам может потребоваться просто добавить один или два компонента (измерение HVID) к вашему стандартному обследованию, и вы можете заказать набор пользовательских линз для любого пациента, который войдёт в вашу дверь. Этот тип подбора может быть самым простым, но также дает вам наименьший контроль над конструкцией линзы. Если вы не подберете её с первой попытки, может быть сложно устранить проблемы, которые появятся в дальнейшем.
Эмпирический метод подбора линз K, Rx и HVID
Диагностический подбор
Некоторые системы основаны на диагностическом подборе с использованием набора для подбора линз. Преимущество наличия набора заключается в том, что вы можете видеть линзы на глазу и тут же производить коррекцию. Вы быстрее приобретаете навыки устранения неполадков, так как вы можете видеть различия подбора в реальном времени. Вам также не нужно ждать несколько дней или недель для появления новых линз. Вы можете просто выдать линзы из вашего набора в тот же день, когда пациент приходит на консультацию / подбор, а затем повторно заказать замену. Это огромное преимущество, когда вы используете «вау» фактор методики Орто-К.
Индивидуальный дизайн
Существует множество различных инструментов для практикующих врачей, которые хотят создавать свои собственные линзы. Хотя вам нужно лучше понимать, что происходит с линзой, чтобы создавать её индивидуальный дизайн, программное обеспечение выполняет значительную часть работы за вас (при условии, что данные измерений, которые вы предоставляете, точны - подробнее об этом в части 3). Двумя основными преимуществами этой системы является то, что вы полностью контролируете конструкцию линзы и можете вносить любые изменения, которые вы хотели бы использовать относительно любого параметра линзы. К сожалению, это благословение одновременно является и проклятием, потому что существует более чем один способ исправить заниженную линзу. Вам просто нужно иметь достаточно богатый опыт для того, чтобы узнать, какой из путей станет наилучшим именно для вас. Этот опыт приходит со временем. Индивидуализированные линзы Орто-К, возможно, имеют самую крутую кривую накопления технического опыта из всех вариантов. Однако особое преимущество заказных линз Орто-К - это их стоимость. Стоимость индивидуализированных линз собственной конструкции значительно отличается в сторону увеличения. Поэтому, если вы включаете стоимость линз в плату за подборку, заказные линзы (которые часто представляются как стандартные линзы с обратной кривой от производственной лаборатории) могут стоить вдвое меньше, чем личные запатентованные проекты.
Итог: подбор / дизайн Ortho-K могут быть такими простыми или сложными, какими выберете их вы.
Миф третий: применение Орто-К – это рискованная методика
Для многих практикующих врачей безопасность Орто-К является одной из наиболее весомых причин, по которой методика поставлена под сомнение. Мысль о том, чтобы установить линзы ребенку и отправить его спать, пугает. Это понятно. В нас заложена мысль о том, что сон в линзах любого типа опасен. Однако за относительно короткую историю применения Орто-К, данная методика показывала очень незначительное количество побочных эффектов.
Инфекция
Уточняется, что показатели микробного кератита составляют приблизительно 7,7 случая на 10 000 пациенто-лет. Другими словами, если у вас было 100 пациентов, вы в среднем столкнетесь с одним случаем появления инфекции каждые 13 лет. Кроме того, большинство неблагоприятных случаев, о которых сообщалось, были вызваны неправильным уходом за линзами, включая воздействие водопроводной воды. По сравнению с другими видами контактных линз, темпы микробного кератита у носителей Орто-К аналогичны тем, которые имеют пациенты, которые носят мягкие линзы в ночное время. Так что, если у вас есть пациенты, которые носят мягкие линзы в ночное время, у них неблагоприятные последствия ношения вероятны в той же мере, что и у любых ваших пациентов, проходящих лечение по методике Орто-К.
Гипоксия
Еще одним препятствием для некоторых людей является кислородная проницаемость. К счастью, данный пункт утратил свою актуальность в результате увеличения материалов с значениями Dk на уровне или выше 100. Хотя наблюдается небольшое увеличение толщины средней периферии роговицы (от 2% до 6%), когда линзы используются в ночное время суток в первый раз, общий рост утолщения роговицы аналогичен тому, который наблюдается для глаз, которые ранее не имели контакта с линзами, после 30-ти дней их ношения. Большинство конструкций линз собственной разработки по умолчанию выполнены из материалов с высоким Dk. Но прежде чем приступать к установке линз, это стоит проверить. Если вы планируете подбирать линзы, сделанные на заказ, не забудьте уточнить материал, из которого они изготовлены.
Долгосрочные изменения роговицы
На данный момент мы, как индустрия, хорошо справляемся с краткосрочными (<1 года) эффектами применения Орто-К, но просто не располагаем большими объемами данных о тех пациентах, которые носят линзы Орто-К в течение> 10 лет. Некоторые эпизодические данные показывают, что при условии, что линза установлена правильно, её ношение не вызывает никаких пагубных изменений, таких как постоянная деформация роговицы, у пациентов, использующих линзы более десяти лет. Несколько пациентов прошли через нашу клинику после ношения Орто-К линз в течение 10-15 лет, желая, чтобы линзы были подобраны заново. Процесс восстановления занял от 2 до 6 недель, и все были откорригированы до 20/20 (1.0) без каких-либо неблагоприятных изменений роговицы. Интересно, что время, затраченное на восстановление, ставит под сомнение предположение, что воздействие Орто-К является чисто эпителиальным. Весь эпителий роговицы регенерируется через 7-10 дней. Если бы после установки Орто-К изменился только эпителий, по прошествии этих 7-10 дней роговица должна была полностью вернуться к форме, существовавшей до предварительной обработки. Возможное объяснение этого расхождения во времени восстановления может быть связано с изменениями в боуменовой мембране и центральной строме. Имеются данные о том, что оба эти слоя изменяются при ношении Орто-К и эффект может сохраняться долго после прекращения ношения. В одном из исследований даже предполагается, что изменения в боуменовой мембране могут быть необратимыми. Тем не менее, ни одно из изменений не привело к снижению зрения и рефракции.
Наиболее важный аспект: при условии, что линзы пациента подобраны должным образом и осуществляется правильный уход за ними, Орто-К - это абсолютно безопасный способ коррекции зрения.
Миф четвертый: Орто-К - это пустая трата времени в кресле у врача
Это действительно так .... Если вы не инвестируете время и ресурсы, чтобы внедрить систему, подходящую для эффективного применения линз. Среднее количество времени, которое требуется для установки Орто-К может занимать до шести посещений (консультация, замер, 1 день, 1 неделя, 1 месяц, 6 месяцев), но многие из них могут быть распланированы на 15-минутные временные слоты, если все сделано правильно. Как и для реализации любого другого медицинского решения, которое вы решите предложить, вам нужно будет произвести некоторые работы, чтобы обеспечить его гладкое осуществление.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!