Локальный статус на день курации
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Аскерко Э.А.
История болезни
Куратор: студентка 20 группы
5 курса лечебного факультета
Казакова Т.В.
Даты курации: 5.04.2013-9.04.2013
Витебск, 2013
Паспортные данные
1. ФИО – Смольская Татьяна Николаевна
2. Возраст – 1962 г.р. (51 года)
3. Дата, час и минуты поступления в клинику – 4.04.2013 в 11:30
4. Пол – женский
5. Национальность – гражданка РБ
6. Место жительства – г.Витебск переулок Рабочий д.10
7. Профессия – не работает
Жалобы больного
На момент поступления предъявляет жалобы на боль в правом коленном суставе, которые усиливаются после физической нагрузки. Периодические отеки сустава, которые так же возникают после физической нагрузки, сходят медленно, скованность в суставе, невозможность движения ноги в правом суставе.
|
|
|
Анамнез жизни
Болезнь Боткина, гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ - отрицает. Язва желудка и 12-ти перстной кишки – нет. Переливания крови, тромбоэмболии вен нижних конечностей, жировые эмболии, тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе отрицает. Болела простудными заболеваниями. Тридцать лет назад был закрытый перелом нижней трети левой большеберцовой кости со смещением по ширине, длине, оси, лечилась консервативно, была наложена гипсовая повязка, которую сняли через месяц. Осложнений не было. Бытовые условия удовлетворительные. Ранения и травмы отрицает. Операции-кесарево сечение и аппендектомия, операции и послеоперационные периоды без осложнений.. Наследственность не отягащена. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез –не переносит дибазол и паповерин.
Течение заболевания
Считает себя больной с 7.10.12г., когда появились сильные боли, с начала в правой подколенной области, затем отеки колена, болезненность при движении правой ноги. Заболевание связывает с тем, что длительное время находилась в машине, в вынужденном положении, нога находилась под сидением и отекла. Обратилась в поликлинику №1, где ее обследовали, но никакой патологии не выявили. Через некоторое время ей стала хуже, колено стало отекать больше, движение в конечности приносило сильную боль, она опять обратилась в поликлинику, где ей был поставлен диагноз- застарелое повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава, ее направили в травматологическое отделение БСМП для дообследования и лечения.
|
|
|
Данные объективного исследования
На момент курации (5.04.13 г.):
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Телосложение: правильное, рост 169 см, вес 89 кг
Кожные покровы: обычной окраски, кожной сыпи нет, кожного зуда нет, отеков, пастозности нет.
Видимые слизистые: без изменений
Лимфоузлы: не изменены
Органы кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
Выпячивания грудной клетки в области сердца нет
Верхушечный толчок и его свойства – локализуется в 5 межреберье на 2см. кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, усилен.
Пальпация области сердца и сосудов
Пальпация верхушечного толчка и определение его свойств - локализуется в 5 межреберье на 2см кнаружи от левой среднеключичной линии , площадь составляет 2 см.квд. , высота умеренная , слабая резистентность .
Пальпация пульса на магистральных артериях и определение его свойств –частота 74 в минуту , ритмичный , слабого напряжения и наполнения , соответствует частоте сердечных сокращений. Артериальная стенка эластичная, мягкая .
|
|
|
Периферические артерии:
- пульс на лучевой артерии – аритмичный, частота —74 уд/мин, удовлетворительного напряжения и наполнения; стенка сосуда эластичная. ЧСС =96 уд/мин. Патологические сосудистые шумы не выслушиваются.
- на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена
Вены: шейные вены не расширены, венная пульсация не определяется.
Артериальное давление 120/80 мм. рт.ст.
Органы дыхания
Статический осмотр грудной клетки – нормостенической формы , над и подключичные ямки выражены умеренно , ребра средней величины , имеют отвесный ход , межреберные промежутки узкие , надчревный угол прямой , лопатки плотно прилегают к грудной клетке .
Динамический осмотр- обе половины симметричны , участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания брюшной. Частота 16 в минуту .
Перкуссия грудной клетки –
сравнительная перкуссия - перкуторный звук ясный на симметричных участках.
топографическая перкуссия –
высота стояния верхушек – спереди – на 4 см. над ключицами с обеих сторон , сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на 1,5 см. кнаружи с обеих сторон .
|
|
|
Нижние границы легких -
правое легкое – окологрудинная линия – верхний край 6 ребра , срединно-ключичная линия – нижний край 6 ребра , передняя подмышечная линия – нижний край 7 ребра , средняя подмышечная линия – нижний край 8 ребра , задняя подмышечная линия – нижний край 9 ребра , лопаточная линия – нижний край 10 ребра , околопозвоночная линия – нижний край 11 ребра .
левое легкое-передняя подмышечная линия-нижний край 7 ребра, средняя подмышечная линия-нижний край 8 ребра,задняя подмышечная линия- нижний край 9 ребра,лопаточная линия-нижний край 10 ребра,околопозвоночная линия-нижний край 11 ребра.
Аускультация легких – над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание , бронхофония одинакова с обеих сторон . Дыхательных шумов,хрипов,крепитации нет.
Органы пищеварения
Рвота: нет
Язык: влажный не обложен.
Зев: не гиперемирован.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь: не определяется
Живот: мягкий, безболезненный.
Стул: ежедневный, обычный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, диурез достаточный.
Локальный статус на день курации
Положение больной активное. Контура правого коленного сустава сглажены.Выпота в суставе не определяется. Объем движений 0/0/10. Симптомы Байкова и Перельмана положительные. В подколенной области пальпируется образование 1.5см безболезненное.
Предварительный диагноз
На основании жалоб(жалобы на боль в правом коленном суставе, которые усиливаются после физической нагрузки. Периодические отеки сустава, которые так же возникают после физической нагрузки, сходят медленно, скованность в суставе, невозможность движения ноги в правом суставе),на основании анамнеза заболевания(считает себя больной с 7.10.12г., когда появились сильные боли, с начала в правой подколенной области, затем отеки колена, болезненность при движении правой ноги. Заболевание связывает с тем, что длительное время находилась в машине, в вынужденном положении, нога находилась под сидением и отекла. Обратилась в поликлинику №1, где ее обследовали, но никакой патологии не выявили. Через некоторое время ей стала хуже, колено стало отекать больше, движение в конечности приносило сильную боль, она опять обратилась в поликлинику, где ей был поставлен диагноз- застарелое повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава, ее направили в травматологическое отделение БСМП для дообследования и лечения),на основании объективного обследования (локальный статус-положение больной активное. Контура правого коленного сустава сглажены.Выпота в суставе не определяется. Объем движений 0/0/10. Симптомы Байкова(суставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между 1 и 2 пальцами при согнутой на 90градусов голени. После этого произвести ее пассивное разгибание, во время которого при наличии разорванного мениска боли усиливаются. Приведение выпрямленной голени вызывает усиление болей в области внутреннего мениска.) и Перельмана(боль усиливается в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши-ротационные движение голенью и стопой) положительные. В подколенной области пальпируется образование 1.5см безболезненное) можно поставить предварительный диагноз- застарелое повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава.
План обследования:
1.ОАК
2.ОАМ
3.ЭКГ
4.Ренгенограмма грудной клетки и коленного сустава в прямой и боковой проекции
5.УЗИ коленного сустава
6.МРТ
7.анализ крови на ВИЧ и RW
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 80; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!