Афазия и мышление (интеллект)

Т. Г. ВИЗЕЛЬ Как вернуть речь. Инсульт и нарушения речи. Афазия и ее формы. Дизартрия и ее формы. Восстановление речевой функции. Уход за больными. В. Секачев, 2005 Книга является обобщением многолетнего опыта работы автора с больными, имеющими нарушение речи в виде афазии, возникающей в результате перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы. В нее включены главы, разъясняющие, что такое инсульт, в чем его причины, предлагаются меры профилактики и помощи больному. Особое место уделяется тому, как следует понимать те или иные ошибки в речи больных и какие методы и конкретные упражнения использовать, чтобы вернуть им речь. Книга должна явиться важным подспорьем для родственников больных и специалистов, работающих в области афазии. Материал книги может быть использован также в работе с детьми с задержками речевого развития и другими видами патологии речи.  

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................................... 3

Глава I ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ............................................................................................... 6

Глава II КАК ОРГАНИЗОВАТЬ УХОД ЗА БОЛЬНЫМ................................................... 14

Глава III НАРУШЕНИЯ РЕЧИ................................................................................................ 25

Глава IV ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ.................................................... 50

ПРИЛОЖЕНИЕ....................................................................................................................... 194

ВВЕДЕНИЕ

В вашей семье случилось несчастье — заболел близкий родственник. Он перенес инсульт, или, другими словами, нарушение мозгового кровообращения. В результате нарушилась, а может быть, и совсем исчезла речь, стали хуже действовать рука и нога. Последствия тяжелые! Они лишают человека возможности полноценно трудиться, заниматься своим любимым делом, изменяют положение в семье. Главное же, болезнь отнимает драгоценный дар природы — речь.

Как тут быть? Чем помочь близкому человеку? Как правильно вести себя с ним? Ведь он потерял способность выражать свои желания, спрашивать о чем-либо, сообщать что-либо окружающим, а это значит, нарушилось общение с внешним миром.

На эти вопросы я и хочу ответить в данной книге. Надеюсь, что она будет полезна вам в трудные дни жизни. Конечно, основной исход болезни определяется характером недуга, его тяжестью, искусством врачей, своевременностью оказания больному необходимой помощи. Однако и на долю родственников ложится колоссальная ответственность. Их терпение, мужество, мудрость могут сделать то, в чем бессильна медицина. Помните об этом.

Данная работа призвана помочь вернуться к жизни, обрести речь больным с последствиями инсульта, среди которых наиболее тяжелым является расстройство речи, называемое афазией. Помимо инсульта, афазия может быть вызвана и другой патологией головного мозга, например черепно-мозговыми травмами и опухолями. Нередко с афазией соседствуют нарушения движений, неспособность ориентироваться в пространстве, времени, расстройства памяти, внимания и т.д.

Чтобы устранить или уменьшить последствия инсульта, необходимы усилия различных специалистов. В первую очередь надо отметить особую миссию, выпадающую на долю логопеда. Он призван заниматься восстановлением у больного речи, письма, чтения и других нарушенных высших психических функций. Работа логопеда требует особой квалификации, терпения, энтузиазма, обаяния, т.е. умения «завоевать» больного, внушить ему полное доверие к себе и веру в свои силы. Громадную роль при реабилитации больного, перенесшего инсульт или черепно-мозговую травму, играют врачи — неврологи и терапевты. Психологи исследуют состояние речи, чтения, письма, ориентировки в пространстве, памяти, внимания и пр. Врачи и методисты по лечебной гимнастике совместно с массажистами и физиотерапевтами помогают разрабатывать движения руки и ноги больного. Врачи-психотерапевты стараются облегчить страдания больного и членов его семьи по поводу его несостоятельности в различных жизненных ситуациях. Социальные психологи работают над тем, чтобы максимально приблизить больного к прежнему положению в семье, а если это возможно, и на работе. Они помогают ему также найти свое место в обществе. По этому, далеко не полному, перечню специалистов, участвующих в лечении и обучении больного с афазией, можно судить, насколько сложен процесс реабилитации такого контингента больных.

Настоящая книга содержит описание различных проявлений афазии, основных путей преодоления тех или иных речевых расстройств, а также ориентирует родных и близких относительно линии поведения с больным и возможных перспектив его излечения. В книге уделено внимание понятию инсульта, приводящего к афазии, а также уходу за больным, перенесшим эту мозговую катастрофу.

Рекомендации, касающиеся способов преодоления нарушений речи и других высших психических функций, могут быть использованы не только для помощи больным, перенесшим инсульт, но и тем, у кого эти расстройства вызваны травмой головного мозга или же появились после нейрохирургической операции. Следует отметить и то, что симптомы при афазии в определенной мере сходны с теми, которые наблюдаются при аномалиях речевого развития у детей. Поэтому большая часть описанных в книге видов логопедической работы и конкретных упражнений может быть использована также в работе с детьми: алаликами, дизартриками, а также испытывающими трудности обучения письму и чтению (дизграфиками и дислексиками).

Все тексты книги являются оригинальными: они составлены для решения специальных методических задач.

Мы выражаем глубокую благодарность всем, кто оказывал нам помощь в нашей работе. Прежде всего это руководитель Отделения патологии речи Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ, научный руководитель Федерального центра патологии речи и нейрореабилитации, член-корреспондент Российской академии образования профессор В.М. Шкловский и сотрудники отделения. Большое содействие в выполнении настоящей работы автору оказал главный врач Центра патологии речи и нейрореабилитации Ю.А. Фукалов, а также сотрудники данного учреждения. Наконец, особую признательность выражаю замечательному человеку и врачу-неврологу М.В. Нольскому за дружеский и ценный для меня вклад в подготовку и редакцию разделов, связанных с неврологическими аспектами заболевания и лечения больных.

Глава I
ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ

В переводе с латыни инсульт означает «удар». Как видно, в самом названии заложена внезапность данного явления. Внешне так оно и есть. Только что человек говорил, ходил, работал — и вдруг ему стало плохо, закружилась голова, частично, а то и полностью исчезло сознание. Налицо тяжелые последствия, которые в быту нередко называют «парализацией» (от слова «паралич» — исчезновение движения). Нередко приходится слышать не совсем правильное, но бытующее определение состояния больного: «парализация руки», «парализация ноги», «парализация речи». Более грамотно говорить паралич или парез (частичный паралич) руки, ноги. Следует обратить внимание на то, что не всегда инсульт лишает больного и движения и речи одновременно. Бывает, что страдает рука, или нога, или только речь. Хотя чаще всего при инсультах нарушается движение и того и другого.

Почему же инсульт и черепно-мозговая травма имеют такие тяжелые последствия? Инсульт — это результат сосудистого заболевания головного мозга. Черепно-мозговая травма — результат механического воздействия на череп, приводящего к тому или иному повреждению вещества мозга. Как известно, мозг человека — это самый сложный вид живой материи. Именно он обеспечивает человеку возможность видеть, слышать, двигаться, ориентироваться в действительности, в том числе и в пространстве, говорить, читать, считать. Благодаря работе мозга человек может мыслить, чувствовать, создавать прекрасные произведения искусства и т.п.

Ученые всегда проявляли большой интерес к структуре и функциям мозга. Высокое развитие техники открывает колоссальные возможности в этом направлении. Существует аппаратура, способная регистрировать биотоки мозга, измерять скорость прохождения нервных импульсов и даже «заглянуть» внутрь мозга (компьютерная томография — ТГ, ядерно-магнитный резонанс — ЯМР и др.). Появляется все больше и больше сведений о строении нервных клеток, о механических, физических, химических и других процессах, происходящих в них. Ученые научились понимать «языки» мозга, регистрировать и анализировать их.

Известно, что мозг состоит из двух полушарий. Каждое из них выполняет свою собственную работу и действует по своим, лишь ему присущим законам. Но только совместная, строго отрегулированная работа обоих полушарий мозга может обеспечить нормальное протекание процессов высшей нервной деятельности. Если в осуществлении отдельных функций преимущественное участие принимает одно из полушарий, то второе по отношению именно к этой функции является «вспомогательным». Так, речь, чтение, письмо, счет — эти виды деятельности находятся в основном в ведении левого полушария, а например, музыкальные способности — преимущественно правого. У большинства людей левое полушарие обладает способностью к аналитической деятельности — вычленению отдельных признаков предмета (форма, размер, цвет, количественные параметры и т.п.), сопоставлению их между собой, улавливанию смысловых признаков понятий, Правое же полушарие отражает действительность в чувственных образах. Наиболее ценные результаты работы левого полушария, достигнутые человечеством, выражаются в законах, формулах, схемах, предназначенных для всех, т.е. носящих универсальный характер. Правое полушарие дарит людям неповторимые произведения искусства, обнажающие глубины внутреннего мира творца, т.е. продукцию, носящую индивидуальный характер.

Следует иметь в виду, что сведения по этому вопросу изложены в самом общем, упрощенном виде.

Причины инсульта

Человеческий мозг — это предельно сложный механизм, и малейшее нарушение его работы может привести к самым серьезным последствиям, которые не всегда удается до конца устранить.

Если кровоснабжение мозга нарушается, наступает его голодание (ишемия). За несколько минут оно приводит к гибели ткани (инфаркту).

Инфаркт мозга, или ишемический инсульт, возникает при заболеваниях сосудистой стенки — это прежде всего атеросклероз, ревматизм, эндартериит и др.

Атеросклероз принято считать неизбежным спутником старости. Однако известны случаи склеротических бляшек у случайно погибших молодых людей (15—18-летних). С другой стороны, и в пожилом возрасте сосуды могут остаться сохранными.

Читатель, очевидно, достаточно хорошо осведомлен о факторах риска, ускоряющих дряхление сосудов, а также знаком с рекомендациями врачей сбалансировать диету, включить в распорядок дня активную мышечную деятельность, избавиться от ядов (никотин, алкоголь), соразмерять эмоции. Однако, несмотря на это, большинство людей продолжают испытывать «на прочность» сосудистую стенку, уповая только на могущество таблетки. Стенка все чаще «утомляется», межклеточные щели расширяются. В них появляются кусочки жироподобных веществ. С течением времени в них могут попасть кровяные шарики, которые распадаются, обрастают нитями фибрина, образуя склеротическую бляшку. В начальной стадии бляшка еще может регрессировать, «промыться» током крови. Со временем в нее прорастает соединительная ткань, откладываются соли кальция (известь) — сосуд из эластичного, активно помогающего сердцу органа превращается в хрупкую пассивную трубочку, через которую кровь может пройти только при повышенном давлении. Каждому человеку следует знать, что атеросклероз — это одна из наиболее частых причин гипертонии. Гипертония, в свою очередь, — одна из наиболее частых причин инсульта, т.к. высокое внутричерепное давление может привести к разрывам стенки сосуда. Опасность этого особенно возрастает ночью. С наступлением сна сердечная деятельность сокращается, урежается частота пульса, часть крови уходит в «кровяное депо», и давление крови в сосудистом русле снижается. Склерозированный сосуд не в состоянии обеспечить кровоснабжение соответствующего участка мозговой ткани, и он гибнет.

Иногда бывает, что сосуд закупоривается кусочком склеротической бляшки, ревматического узелка, комочком жира, больного органа, попадающими в кровоток. Это называется эмболией.

Случается, что на стенке сосуда (возле склеротической бляшки) образуется тромб — сгусток свернувшейся крови, препятствующий свободному току крови. Увеличиваясь в размере или во время сосудистого спазма (сжатия), тромб может полностью перекрыть сосуд. Результат понятен.

Вы познакомились с основными причинами инсульта, или иначе, инфаркта мозга (ишемического инсульта): гипертонией, эмболией, тромбозом артерий. Разумеется, они далеко не исчерпывают всех возможных факторов, лежащих в основе инсульта. Однако в рамках настоящей беседы более подробное освещение вопроса вряд ли является необходимым.

Понятие о параличе (парезе)

Представим себе, что одна из приведенных выше причин вызвала омертвение участка головного мозга, где расположены нервные клетки (нейроны), посылающие импульсы-приказы мышцам правой руки. Наступающая в результате этого полная обездвиженность данной конечности носит название паралича, а частичная — пареза. Параличи и парезы бывают спастическими и вялыми.

Спастический парез характеризуется напряженностью мышц. При этом сгибатели на конечностях мощнее разгибателей, поэтому пальцы, например, паретичной руки, согнуты, собраны в кулак и разогнуть их больной не в состоянии. Приходится приложить силу, и порой значительную, чтобы выпрямить парализованные пальцы больного или разогнуть руку в локтевом суставе.

На ноге, напротив, мощнее разгибатели, поэтому нога разогнута во всех суставах, носок стремится упереться в пол. Таким образом, одна часть мышц (в частности, руки) постоянно находится в состоянии максимального сокращения, а другая (в частности, ноги) — в состоянии максимального растяжения. И в тех и в других мышцах со временем наступает реакция перерождения, они теряют свою сократительную способность. Перерождению подвержены и бездействующие суставы, движения в них становятся невозможными (анкилоз), появляются мучительные суставные боли.

Нарушение движений (параличи и парезы) у больных с афазией, возникшей в результате перенесенных инсульта или травмы мозга, отмечается, как правило, с одной стороны — правой. Отсутствие или ограничение двигательных функций в правой руке и ноге носит название правостороннего гемипареза (или паралича).

В каждом из полушарий берет начало свой двигательный путь, идущий к исполнительным органам противоположной полушарию стороны тела. Это обусловлено тем, что в определенных местах мозга двигательные пути делают перекрест (рис. 1). А поскольку афазия чаще всего возникает при левополушарных очагах поражения, движения у данной группы больных расстраиваются в правой половине тела: только в руке или только в ноге, или же в руке и ноге одновременно.

Сказанное выше о двигательных функциях конечностей справедливо и для органов артикуляции. Эти органы не являются парными, как руки и ноги, но они состоят из двух половин. Каждая половина снабжается нервной энергией (иннервируется) и управляется также противоположным полушарием мозга. Поэтому явления паралича и пареза могут быть выражены преимущественно в одной половине органа артикуляции, например, языка, и в этом случае наблюдается отклонение его вбок (как правило, вправо, потому что мышцы правой половины ослабевают, а слева натягиваются).

Аналогичным образом расстраивается чувствительность мышц конечностей, лица, органов артикуляции. Различие состоит в том, что очаг поражения охватывает в этих случаях не двигательные, а чувствительные нервные пути. Нарушение чувствительности в одной из половин тела ощущается как онемение. Оно может быть выражено только на одной половине лица или какой-нибудь его части, только в руке (или отдельных пальцах), только в ноге (или ее части), а может распространяться на всю половину тела.

Расстройства двигательных и чувствительных функций могут сочетаться (т.е. выступать на одной из половин тела одновременно) или же проявляться изолированно (страдают только движения или только чувствительность).

Если же очаг поражения располагается в правом полушарии мозга, то отмечается расстройство движений и чувствительности в левой половине тела. У таких больных, как правило, нарушения речи отсутствуют или же выступают в гораздо более легкой форме.

Методы восстановления гемипараличей и гемипарезов сложны и в значительной мере отличаются от методов, направленных на разработку движений вообще.

БОЛЕЗНЬ И ПСИХИКА

Длительная болезнь всегда в той или иной степени влияет на психику больного (тем более это справедливо для такого тяжелого заболевания, как инсульт). Выделяется четыре периода, в зависимости от фона настроения больного.

1-й период — это психическое состояние больного непосредственно после выхода из острого состояния. Очень важно, чтобы в это время больной был активен: ему разрешается встать с постели, если позволяют общие показатели здоровья, ходить. Появляется возможность есть сидя, умываться в ванной, пользоваться туалетом. Это в значительной мере поддерживает волю больного.

2-й период — появляется надежда на выздоровление, крепнет сознание того, что самое страшное позади. Этот период характеризуется подъемом настроения. Иногда он бывает даже чрезмерным. Больной может быть слишком уверен в себе. Оценка им своих возможностей, притязания на скорейшее возвращение в жизнь могут быть не совсем оправданными.

3-й период. Проходит месяц, другой. Больной осознает тяжесть последствий инсульта, их длительность. Многие больные переходят на инвалидность. Осознается утрата социального статуса, часто возникают сложности в быту, семье. Этот период характеризуется потерей надежды, подавленным настроением, «уходом в себя», утратой жизненных интересов, случаются попытки ухода из жизни.

4-й период. Оценивается как период адаптации к стойкому дефекту. Происходит стабилизация состояния. Больной как бы свыкается с параличом (парезом), речевым дефектом или адекватно (по срокам и конечному результату) оценивает перспективу его преодоления. Обретаются навыки, помогающие в той или иной мере компенсировать недостающие функции. Больной находит свое место в новой социальной ситуации, приобретает навыки самообслуживания. Средний фон настроения в этот период заболевания более ровный, спокойный. Вместе с тем у некоторых больных наблюдаются и не столь благополучные варианты восстановления: снижается активность в работе над устранением последствий болезни. Больной удовлетворяется достигнутым.

В целом конечный результат «выхода» из инсульта или травмы мозга у разных больных различен. Одни больные идут по пути все лучшей адаптации, у других усиливается выраженность психических расстройств.

Глава II
КАК ОРГАНИЗОВАТЬ УХОД ЗА БОЛЬНЫМ

Участие родственников больного в лечебно-восстановительных мероприятиях целесообразно на всех этапах болезни.

Уже с первых минут, когда появились начальные признаки заболевания (головокружение, неустойчивость на ногах и т.д.), очень важно не поддаться панике, уложить больного, успокоить его, исключить активные действия, обеспечить доступ свежего воздуха и, конечно, немедленно вызвать врача.

Как правило, больные с инсультом госпитализируются в неврологические или нейрохирургические отделения. Но существуют и противопоказания к направлению в больницу. Таким больным может оказываться медицинская помощь в объеме так называемого стационара на дому. Не правы те родственники, которые оспаривают решение врача о месте дальнейшего лечения: не соглашаются отправить больного в стационар либо, наоборот, требуют госпитализации, когда транспортировка противопоказана.

В остром, самом тяжелом и ответственном, периоде — первые две-три недели — основные мероприятия направлены на поддержание жизненно важных функций и профилактику осложнений. На плечи родственников (если больной остался дома) ложится труд по уходу за совершенно беспомощным в это время человеком. Нужно подчеркнуть, что уход за больным, выхаживание его едва ли не важнее, чем собственно лечение.

В общении с больным необходимы терпение и внимание, но вместе с тем и твердость в соблюдении всех указаний врача, безусловное выполнение всех назначений. Даже тогда, когда больной как бы безучастен к окружающему, будто бы не понимает обращенной к нему речи, все же следует скрывать свою тревогу, растерянность, раздражение, т.к. травмированная нервная система очень болезненно реагирует на отрицательные стимулы. От ухаживающего за больным требуется знание некоторых приемов, с которыми мы приглашаем вас ознакомиться.

Обеспечив правильную вентиляцию помещения, в котором находится больной, необходимо проследить, чтобы дыхательные пути были свободно проходимы. В некоторых случаях у больных западает корень языка, перекрывая вход в трахею (дыхательное горло), затрудняет дыхание скопившаяся слюна, неправильно подаваемая пища (питье), вызывая поперхивание или вдыхание комочков пищи, слюны в дыхательные пути. Это приводит к возникновению очень тяжело протекающих пневмоний, что нередко является причиной смертельного исхода, так как антибиотики в этих случаях малоэффективны. Возникают и так называемые застойные пневмонии, т.к. дыхательные движения у лежачих больных ограниченны, воздух в отдаленных участках легких вентилируется плохо, кровообмен снижен. Отсюда необходимость следить за чистотой полости рта, положением языка. При подаче пищи и питья следует приподнимать голову больного, не допускать поперхивания (подавать маленькими порциями), 3—4 раза в день полость рта следует протирать ватным тампоном, смоченным в растворе борной кислоты: 1/2 чайной ложки на стакан воды. В тяжелых случаях больному вводят воздуховод.

Больного следует каждые полтора-два часа поворачивать с положения на спине по очереди на один или другой бок. Полезно 2—3 раза в день проводить серию из 10—20 пассивных дыхательных упражнений: ухаживающий разводит руки больного чуть кверху — вдох, а потом приводит локти к ребрам по наружному краю реберной дуги — выдох. Затем можно сделать несколько движений ногами: бедра приведены к животу — вдох, бедра выпрямлены — выдох. Движения должны быть мягкими, соответствовать дыханию больного.

Неприятным, но, к сожалению, частым осложнением являются пролежни. Омертвение мягких тканей наступает в связи с тем, что в сдавленные (прижатые) участки не может проникнуть кровь, питание их ухудшается, падает сопротивляемость микробам, которые всегда присутствуют на кожных покровах. Сначала возникает вроде бы безобидная ссадина, кожа вокруг нее краснеет, вскоре она покрывается гнойной пленкой, ссадина разрастается в обширную глубокую гниющую рану.

Следовательно, нельзя допускать сколько-нибудь длительного придавливания участков тканей. Для этого необходимо регулярно поворачивать больного, а также разглаживать кожные морщины. Очень важно правильно оборудовать ложе больного. Оно должно быть в меру жестким, чтобы тело не погружалось глубоко, простыня должна быть натянута. Малоподвижного больного целесообразно содержать в постели нагим, т.к. нательное белье склонно сбиваться в складки. Смена простыней, особенно у тучного больного, требует некоторой сноровки. Прием, облегчающий подкладывание простыни, состоит в следующем. Ближний край простыни свернут валиком и придвинут к спине больного, после чего больного осторожно переворачивают через валик на противоположный бок, высвобожденный из-под больного валик расправляют по постели.

Кожа больного нуждается в уходе: 2—3 раза в день следует протирать спину, подмышки и в паху борным или камфорным спиртом. Ежедневно туловище и конечности моют мягкой губкой, смоченной в теплом мыльном растворе (можно чередовать с раствором, приготовленным из равных объемов тройного одеколона, уксуса и воды). После этого необходимо насухо протереть мягким полотенцем. На время умывания под больного подкладывают клеенку. Если все же ссадина образовалась, ее нужно немедленно прижечь темным раствором марганцовки.

Если больной не контролирует мочеиспускание, применяют различные мочеприемники: стеклянные «утки», резиновые подкладные судна или гигроскопические пеленки. Если есть возможность, памперсы. Мокрая простыня усиливает опасность пролежней.

Первые сутки-двое питание больного состоит из минеральной воды (без газа), слегка подслащенного клюквенного или яблочного сока. Затем диету расширяют за счет овощного и фруктового пюре, творога, молочнокислых продуктов. Показаны чернослив, урюк, свекла как средства, улучшающие деятельность кишечника. Через несколько дней больному дают суфле из нежирных сортов мяса и рыбы. Картофель целесообразно готовить на пару, чтобы сохранить очень нужные соли калия.

С первых дней следует принять меры против возможных контрактур (мышечные спазмы). Пока больной остается в постели, необходимо следить за положением пораженных конечностей. Руку, при положении больного на спине, отводят до горизонтального уровня ладонью кверху. При этом пальцы должны быть разведены и выпрямлены. Для фиксации применяют мешочки с песком (солью). Под колено подкладывают валик (свернутое одеяло). Стопу с помощью какой-нибудь прокладки удерживают под углом 90° к голени. В дальнейшем, со второй-третьей недели, следует помнить о том, что бездеятельные мышцы перерождаются, поэтому необходимо аккуратно и длительно проводить занятия гимнастикой, несмотря на кажущуюся порой малую эффективность.

Часто больной не в состоянии информировать врача о своих трудностях. Поэтому очень важно проследить за опорожнением кишечника и мочевого пузыря, за возможным появлением кашля, мокроты (запомнить ее вязкость, цвет). Необходимо измерять температуру тела.

Иногда после инсульта возникают судорожные припадки. Во время припадка нужно уберечь больного от ушибов, подложив подушку или что-нибудь мягкое. Насильно сдерживать судорожные движения нельзя. Важно проследить, с каких конечностей начинается судорога. Обо всех своих наблюдениях следует информировать врача.

Постепенно клетки, шокированные инсультом, приходят в себя, возрождая свои функции. Лишь в зоне омертвения восстановление невозможно, в ней образуется киста — полость, заполненная жидкостью. Максимального восстановления следует ожидать через 6—10 месяцев после инсульта. К этому времени заканчивается рубцевание погибших нервных тканей и восстановление «оглушенных», но сохранивших жизнеспособность. Восстановление функций тем эффективнее, чем целенаправленнее проводились лечебно-восстановительные мероприятия. В их задачу входило локализовать очаг омертвения до минимального размера, ускорить пробуждение «оглушенных» клеток, уберечь больного от осложнений. Кроме того, в этот период заболевания большая роль принадлежит и спонтанному (самопроизвольному) восстановлению пострадавших функций.

Адаптация к жизни

Следует отметить, что даже перед теми больными, которые хорошо адаптируются к дефекту, неотвратимо встают проблемы, связанные с остающимися на долгое время последствиями мозговой катастрофы. Поэтому со временем все большее значение приобретает задача приспособления больного к жизни, столь неожиданно изменившейся для него. Усилия близких в этом направлении протекают на фоне лечения, которое, конечно же, еще необходимо. Еще долго нужны будут лекарства, улучшающие обмен веществ[1] в нервных клетках, повышающие активность сосудов, снижающие вязкость крови и тенденцию к склеиванию кровяных шариков. Необходимо удерживать на нормальном уровне кровяное давление и другие физиологические параметры, для чего также необходимы лекарства, но удельный вес обучения со временем становится все значительней. Логопеды обучают приемам восстановления речи, инструкторы лечебной физкультуры — умению пользоваться остаточными двигательными возможностями, совершенствовать их. Если роль больного в процессе лечения относительно пассивна, то обучение невозможно без активного, заинтересованного участия пациента. Процесс этот длительный, ведь всегда остается возможность совершенствовать свои навыки. Задача родственников — поддерживать у больного интерес к занятиям и тренировкам, помня, что их результат сказывается лишь со временем.

При всей схожести отдаленных последствий инсульта (парезы, афазии и др.) у каждого больного они выражены по-своему. Поэтому мы лишены возможности предложить здесь универсальные приемы, годные каждому конкретному больному. Мы хотим напомнить вам основные принципы, по которым строится комплекс восстановительных учебных и лечебных мероприятий. Важно также помнить, что не последнее место принадлежит рациональному режиму, что порой недооценивают больные и их родственники.

Первые недели после инсульта больной вынужден находиться в постели. Длительное лежание уже само по себе ухудшает кровообмен. Даже здоровые люди, встав после длительного лежания, могут ощутить легкое головокружение, вялость, разбитость. Поэтому необходимо, сообразуясь, конечно, с состоянием больного, как можно раньше начать активизировать его. Это следует делать, постепенно наращивая интенсивность нагрузки. Целесообразно постоянно обращать внимание больного на то, что сегодня ему разрешено больше, чем вчера, что он отвоевывает у болезни одну позицию за другой.

Где-то на третьей-четвертой неделе больному разрешают сидеть, затем — ходить у постели. К этому его следует подготовить психически и физически, имитируя ходьбу здоровой и парализованной ногой в положении на спине. В это время приступают к восстановлению бытовых навыков с обязательным привлечением паретичной руки. Больной тренирует приемы умывания, бритья, еды, учится пользоваться, пусть совсем немного, пострадавшей рукой при одевании, уборке постели и т.п.

Как правило, через месяц-полтора со дня заболевания больной может быть выписан из стационара. К этому времени он уже обслуживает себя в пределах основных бытовых потребностей. Родственники, получив у врача, логопеда, инструктора лечебной гимнастики рекомендации по дальнейшему восстановительному режиму, должны следить за тем, чтобы больной выполнял их с охотой, регулярно, но не допускать утомления. При физических упражнениях нельзя допускать одышки, учащения пульса более чем на 10—15 ударов в минуту, натуживаний (в том числе и при дефекации).

Одежда не должна стеснять движений. Ее необходимо подбирать, сообразуясь с удобством больного, чтобы он без усилий мог одеться и раздеться. Особенно важно посоветоваться с врачом при подборе обуви. Жесткость ее элементов должна способствовать удержанию паретичной стопы под углом 90° к голени и препятствовать подворачиванию.

Повышаются требования к пищевому режиму. Кроме общегигиенических требований, его необходимо сбалансировать по калорийности и компонентам (жиры, белки, углеводы), достаточной витаминной ценности, регулярности. Во-первых, следует помнить, что калорийность пищи больного должна быть несколько ниже общепринятой (2500—3000 кал), т.к. его двигательная активность уменьшается из-за паралича; во-вторых, следует уменьшить привычное количество животных жиров и белков в пользу растительных. Нужно найти ту золотую середину, которая бы, обеспечив потребности организма, исключила переедание.

Большое значение имеет и трудовой режим. В благоприятных условиях через 3—6 месяцев после инсульта больные могут вернуться к некоторым видам производственной деятельности. Но большинство наших больных из-за параличей конечностей и невозможности нормального речевого общения признаются инвалидами I—II группы. Мы уже упоминали о психотравмирующем значении этого факта. Поэтому необходима так называемая терапия занятостью. Больной не должен чувствовать себя обузой, более того, ему необходимо ощущать свою полезность окружающим. Хорошо было бы, например, привлекать выздоравливающих к посильным домашним обязанностям, не забывая при этом выделить достаточное время для логопедических занятий и упражнений по лечебной гимнастике. Часть больных может приспособиться к определенным надомным работам — сборка мелких изделий, картонажные поделки, вязание на машинах, ткачество и т.п. Существуют наблюдения, что привлечение парализованной правой кисти к труду, возрождение в ней целенаправленных движений способствует нормализации речи (не потому ли еще наши бабушки, обучая нас первым словам, играли с нами в ладушки и сороку-воровку).

Трудовая деятельность должна регламентироваться следующими принципами:

1. Работу за столом следует чередовать с двигательной разминкой.

2. Длительность рабочего времени определяется самочувствием пациента.

3. Характер труда должен исключать возможность травм и т.д.

4. Рабочее место должно быть удобным, хорошо освещенным.

5. Больной должен быть заинтересован в результатах своего труда.

Важно правильно организовать распорядок дня больного. Пожилые люди с трудом приспосабливаются к сменам ритма жизни. Отсюда вытекает целесообразность постоянного распорядка дня: начало и окончание активного дня, часы приема пищи, прогулок, работы, занятий. Подвижную деятельность полезно чередовать с сидячей работой, памятуя слова И. П. Павлова о том, что отдых — это смена деятельности.

С возрастом меняется потребность в сне. У многих появляется желание вздремнуть днем, у большинства укорачивается ночной сон. Иногда приходится слышать жалобы на «бессонницу». Проснувшись где-то в 3—4 часа, пациент мучительно пытается вновь заснуть, а спать вовсе не хочется, голова свежа, полна мыслей. Лишь к утру вновь одолевает дремота. Со временем появляется страх перед этими ночными бдениями. Возникает желание принять «снотворную» таблетку. А между тем она вредна, эта таблетка. Как правило, сон у наших пациентов нормален, ведь в пожилом возрасте вполне достаточно поспать 5—6 часов. Нужно только не мешать организму регулировать соотношения между сном и бодрствованием (есть желание — спать, а нет — то и не нужно).

Напоминаем основные требования к организации полноценного ночного отдыха: сон в проветренном, нежарком помещении; ужин за полтора-два часа до сна (перед сном, при желании, можно выпить стакан кефира, простокваши, ряженки); непосредственно на ночь не следует допускать эмоциональных перегрузок (в том числе тревожных зрелищ, книг, споров). Очень полезны прогулки перед сном.

В настоящее время нейрофизиологи представляют себе сон как своеобразную деятельность нервной системы. Во сне головной мозг не только продолжает руководить жизнедеятельностью организма, обеспечивая взаимодействие внутренней и внешней среды, но и обрабатывает огромный объём информации, полученный во время бодрствования. Отдаленно это похоже на работу склада, во двор которого днем поступают разнообразные грузы, а ночью эти грузы распределяются по соответствующим стеллажам, отсекам, четко кодируются и регистрируются. Перед сном полезны спокойные, приятные, ритмичные занятия (вязание, систематизирование коллекций, ретушь фотографий, шахматные задачи и т.п.), мягкая музыка, легкое чтение. Убаюкивающе действуют тихие монотонные звуки (шум листвы, прибоя, капли дождя). Пациенту, проснувшемуся среди ночи, мы советуем не напрягаться в попытках тут же уснуть, а спокойно отдаться грезам. Сон, если в нем есть потребность, придет сам.

Итак, болезнь, ее последствия, а особенно двигательная и речевая неполноценность, резко нарушают жизнь больного. Он не в состоянии теперь делать по дому то, что делал раньше, не может больше общаться в том объеме, как прежде, с членами семьи и другими людьми. Такое положение дел приводит к разрушению сложившихся до болезни семейных отношений, к изменению положения больного в обществе. Те больные, которые занимали положение главы семьи (лидера) или были активными членами общества, после болезни вынуждены быть целиком зависимыми от других членов семьи и общества. Это, как правило, крайне тяжело переживается ими.

Родственники, столкнувшись с таким фактом, часто не знают, как вести себя. Некоторые из них находят выход в чрезмерной опеке больного. Они стараются все делать за него, даже то, что в состоянии делать он сам, предупреждают каждый его шаг. Однако, поступая таким образом, они не понимают, что унижают больного, постоянно подчеркивая его беспомощность, замедляя, задерживая восстановление целого ряда умений, которые помогли бы ему приспособиться к изменившимся условиям жизни. Нередко, к сожалению, приходится встречаться и с другим, обратным вариантом отношения родственников к больному. Мы имеем в виду те случаи, когда больному не уделяется достаточного внимания, не оказывается необходимой помощи в овладении теми или иными навыками.

Больной же нуждается в разумном к себе отношении. Конечно, ему во многом надо помогать, но именно в том, в чем он беспомощен. Вместе с тем необходимо побуждать больного к самостоятельным действиям, обязательно отмечать их важность для семьи.

Еще более важной задачей является привлечение больного к общению с членами семьи и другими людьми. Поскольку у больного с афазией нарушено речевое общение с окружающими, наряду с накапливанием речевых навыков для использования их в целях коммуникации иногда можно предложить «неречевые» способы общения. К ним относятся жесты, рисунки, условные рисованные знаки. Эти «заменители» речи позволят хотя бы частично компенсировать утерянную способность общения. Как же организовать такое «неречевое» общение?

Во-первых, говорящие члены семьи могут попробовать объясниться с больным жестами и рисунками, придав этому характер своеобразной игры. В процессе «игры» можно выяснить, насколько больной понимает неречевые средства общения. Если больной понимает их, ему предлагают самому попробовать объясниться. В случае успеха от «игры» переходят к использованию неречевых средств общения в жизни. При этом необходимо иметь в виду, что каждое неречевое действие (жест или рисунок) должно сопровождаться словами говорящего члена семьи. Такое параллельное употребление неречевого и речевого средств общения способствует «оживлению слова», что в конечном счете является основной целью работы по организации общения больного в быту. При появлении первых успехов следует предпринять попытки в расширении рамок общения. С этой целью можно пригласить в гости близких друзей и незаметно для больного организовать беседу на близкие для него темы, имеющие положительную эмоциональную окраску. Очень важно, чтобы друзья, находящиеся в гостях, «подыгрывали» больному, вселяли в него уверенность в том, что дела идут лучше.

Полезно совместить приход гостей с празднованием какой-либо даты. Хорошее растормаживающее действие оказывает рассматривание семейных альбомов, просмотр слайдов, видеокассет, на которых запечатлены семейные торжества и т.д.

Налаживание быта обязательно предусматривает обучение больного какому-либо труду. Во-первых, это необходимо для общей активизации больного к приобретению полезных навыков, во-вторых, для того чтобы больной был занят.

Овладение доступным видом труда может приблизить больного хотя бы к частичному решению одной из самых важных для него проблем, а именно к проблеме участия в общественно полезной работе. Формы этого участия могут быть разными: надомный труд, труд в специальных мастерских, труд в облегченных, щадящих условиях с изменением его профиля и, наконец, возвращение к прежнему виду труда. Родственники должны исходить из реального положения дел, не переоценивать и не умалять трудовых возможностей больного. Не надо вселять в него необоснованных надежд, но и не надо убеждать, что отныне будет недоступен труд вообще. Всегда можно найти какое-нибудь дело, которое может стать основным занятием больного и позволит ему не чувствовать себя бесполезным.

Теперь перейдем к нарушению речи — последствию болезни, очевидно, самому тяжелому для больного.

Глава III
НАРУШЕНИЯ РЕЧИ

Афазия и ее формы

Речь — это использование языка в целях общения. Сложная структура языка требует разных сложных речевых умений: умения говорить и различать звуки речи, составлять из звуков слоги и слова, говорить и понимать их, умения составлять из слов предложения, используя правила грамматики, читать, писать и т.д. Инсульт или травма мозга лишает больных этого.

Нарушения речи, состоящие в потере способности выражать свои мысли словами, проявляются главным образом в виде афазии и иногда дизартрии. Они могут различаться у разных больных как по степени выраженности речевого расстройства, так и по форме его проявления. Так, одни больные с афазией теряют речь полностью, становятся «безречевыми», в речи других много искажений, третьи испытывают лишь легкие затруднения в разговоре. Некоторые из них перестают даже понимать речь других людей. Таким образом, существуют разные формы афазии.

Главным проявлением афазии в большинстве случаев является то, что при ней грубо нарушена устная речь. При этом в одних случаях больным трудно произносить отдельные звуки речи, т.е. совершать необходимые для этого движения языком, губами и другими органами артикуляции, в других случаях они произносят отдельные звуки, но не могут подобрать нужные слова, в третьих — не могут объединить слова в связные предложения.

Большинству больных не удается ни прочитать, ни написать звуки и слова, которые они не могут произносить или произносят с ошибками. Артикуляция и буква связаны между собой. Это наглядно демонстрирует тот факт, что ребенок учится писать, усиленно проговаривая то, что хочет получить на листе бумаги. Если до заболевания способность писать была развита очень высоко, то артикуляция может и не играть решающей роли. Однако чтобы это преимущество было использовано, необходима также сохранность автоматизмов письма, т.е. чтобы рука писала как бы сама. У больных же с афазией, как уже говорилось, часто именно пишущая рука (правая) бывает парализованной или паретичной. Это не дает им возможности писать за счет упроченного навыка руки. Некоторое исключение в степени зависимости письма от состояния речи составляют левши, но «чистых» левшей вообще немного, и поэтому способность писать при афазии сохраняется редко. Обычно это удивляет окружающих. Видя, что больной не может сказать, ему дают карандаш и просят изложить письменно то, что он хотел бы сказать устно. Вот тут и обнаруживается, что больной так же (если не более) беспомощен в письме, как и в устной речи. В том-то и состоит суть постигшей больного трагедии, что речевое общение становится невозможным практически никаким доступным прежде способом — ни устным, ни письменным.

Некоторые больные, как уже упоминалось, не только не говорят и не пишут, но и не понимают многое из того, что слышат от окружающих, хотя, как известно, понимать всегда легче, чем говорить. Не в состоянии они и прочитать адресованное им сообщение (по той же причине, что и не могут писать). Вы, вероятно, испытывали это на себе, если вам приходилось общаться на иностранном языке, который знаете не очень хорошо. Когда говорят другие, почти все понятно: а сказать самому трудно. Так бывает и при определенных формах афазии.

Таким образом, афазия — это не просто потеря способности говорить, выражать свои мысли устно, но и невозможность писать, читать, понимать речь.

Афазия принимает различные формы в зависимости от локализации очага поражения и, кроме того, по-разному проявляется у разных больных. Это связано с тем, что язык, которым мы пользуемся, имеет сложную структуру, а именно состоит из звуков, слов, разнообразных грамматических средств. Каждая из этих частей языка осуществляется определенной, своей собственной зоной мозга, т.е. имеет разную локализацию в нем: звуки речи в одних участках мозговой коры, слова — в других, грамматические средства — в третьих. Кроме того, за то, чтобы звук речи, слово или предложение были услышаны, отвечают одни участки мозга, за то, чтобы они были сказаны, другие, а за то, чтобы были написаны или прочитаны, — третьи.

На рис. 2 и 3[2] обозначены границы так называемой речевой области мозга, т.е. тех участков коры, которые имеют прямое отношение к осуществлению речевой функции.

Многие из известных в настоящее время форм афазии были описаны еще в прошлом веке знаменитыми неврологами разных стран, например, Брока, Вернике. На базе этих описаний и собственных фундаментальных исследований выдающимся отечественным ученым А.Р. Лурия создана наиболее распространенная не только в нашей стране, но и за рубежом классификация афазий. В ней показано, что при локализации очага поражения в одной зоне мозга непосредственно из-за гибели нервных клеток, т.е. первично, теряются одни речевые навыки, а при его локализации в другой зоне — другие. Остальные стороны речи страдают вторично, т.е. как следствие первичного дефекта. Таким образом, при одних формах афазии первично страдают звуки речи, а слова вторично, а при других, первично — слова, а вторично, допустим, способность построить предложение и т.д.

Рассмотрим это подробнее, исходя из того, какова суть разных элементов языка с точки зрения их лингвистических особенностей и осуществления мозгом.

ЗВУКИ РЕЧИ

Наша речь состоит из звуков. Иногда ее называют звучащей речью, в отличие от других видов коммуникации, например от жестовой. Жестовая речь предшествовала звучащей. В настоящее время она сохранилась в языке глухонемых. Жесты до сих пор широко используются и говорящими людьми как вспомогательное средство общения. С развитием мозга, а следовательно и мышления, «язык рук» перестал удовлетворять человека, поскольку набор жестов не может быть безграничным, а число понятий, смыслов, их оттенков практически бесконечно. Потребовался другой способ их обозначения, более вместительный, подвижный и «экономный». Таковым оказался способ звукового обозначения (кодирования) информации. В соответствии с потребностями звучащей речи у человека стали развиваться органы артикуляции и одновременно участки мозга, отвечающие за их работу. Сформировались звуки речи, выработались правила их сочетания в слова, за отдельными предметами закрепились определенные сочетания звуков, образующие те или иные слова. Чтобы произнести слово, необходимо совершить множество действий, которые настолько привычны для нас, что мы не замечаем всей их сложности. На самом же деле речь — один из наиболее сложных, но вместе с тем прочных и автоматизированных навыков, и сознание, контролирующее речь, не включается каждый раз в полную силу, а стоит лишь на страже, проверяя, все ли сказано правильно.

Говорящий должен уметь правильно произносить звуки речи, т.е. знать, как их артикулировать: что должны делать язык, губы, голосовые связки. Здесь необходим не обычный физический слух, а слух на звуки речи, который называется фонематическим. Кроме того, необходимо включение тактильного (осязательного) чувства. Ребенок благодаря фонематическому слуху запоминает и затем прочно усваивает, как звучит тот или иной язык, и «подгоняет» под это звучание свою артикуляцию. Благодаря же тактильному чувству он запоминает положение органов артикуляции в момент произнесения звука. Кроме того, произнесение слов и фраз требует умения соединять звуки речи между собой в серии. Произнести слово «стол» совсем не одно и то же, что произнести каждый из составляющих его звуков, поскольку необходимо осуществить сложные переключения с одной артикуляции на другую.

В результате длительных научных исследований выяснено, что слуховой образ звука речи обеспечивается специальными клетками мозга.

Сенсорная афазия

При этой, часто встречающейся форме афазии распадается представление о звуках, умение различать их на слух. Больной может принять один звук за другой, спутать их и в результате не разобрать звучания слова. В русском языке особенно легко смешиваются между собой такие сходные звуки, как «п» и «б», «д» и «т», «з» и «с» и т.д. (слово «почка» больной воспринимает как «бочка», а слово «дочка» — как «точка» и т.п.). Физический слух, т.е. способность слышать вообще, остается при этом сохранным. В результате страдает понимание речи: больной слышит одно, а воспринимает другое. Такая форма афазии, при которой больной плохо понимает речь, носит название афазии Вернике — по имени немецкого ученого, впервые описавшего ее. В настоящее время ее чаще называют сенсорной афазией. Больные с сенсорной афазией, как правило, сами говорят много, торопливо, сбивчиво, с разнообразными ошибками. Они не контролируют (не слышат) того, что произносят и пытаются восполнить это многоречием (вдруг что-нибудь да окажется «в точку»). Не в состоянии они и написать то, что хотели бы сказать. Такая афазия обусловлена поражением височной доли мозга (рис. 4а).

* См.: Атлас «Нервная система человека. Строение и нарушения», с. 59.

 

Моторная афазия

Существует еще одна распространенная форма афазии, которая проявляется в том, что больные теряют способность говорить, т.е. не могут произносить звуки речи и слова. Она носит название моторной. Ее называют также афазией Брока — по имени ученого, впервые описавшего ее.

Больные с моторной афазией либо совсем не говорят, либо искажают звуки речи, либо заменяют один на другой из-за того, что органы артикуляции принимают неправильное положение в полости рта. В этом случае распадаются сами схемы артикуляции. Речь больных, потерявших артикуляционные схемы звуков, прерывается паузами (поиски артикуляционной позы). В ней много ошибочных звуков, затрудняющих понимание окружающими того, что говорит больной. Иногда, замечая свои ошибки, больной либо резко сокращает попытки говорить, либо вовсе отказывается от речи.

Почему же органы артикуляции — язык, губы, челюсти — могут действовать, когда больной ест, пьет, дышит, напевает мелодию без слов и т.п., и так несостоятельны, когда больной пытается говорить? Дело в том, что помимо способности двигаться, непосредственно зависящей от состояния мышц, речевым органам нужна еще способность сформировать звук, привести в соответствие все многочисленные группы мышц, участвующие в артикуляции. Команду о том, как себя вести, мышцы получают от мозга, причем от его определенного участка, где они имеют свою «прописку». Если этот участок поврежден, то команда не поступает совсем или поступает в искаженном виде, неправильной. В результате — вместо «стол» получается «слот», вместо «папа» «мапа» и т.п. Такая афазия обозначена А.Р. Лурия как афферентная моторная. Она возникает при поражении нижнетеменной доли (рис. 4в). Если же больные затрудняются в произнесении серии звуков речи, т.е. слов, даже будучи способными произносить отдельные звуки речи, то имеющуюся у них афазию называют эфферентной моторной. При ней очаг поражения расположен в премоторной зоне мозга (рис. 4е).

Из сказанного ясно, что оперирование звуками речи — различение их на слух и произнесение — крайне важно для способности говорить. Недаром эти процессы регулируются основными речевыми зонами мозга.

СЛОВА
Амнестическая, акустико-мнестическая афазия

Если больной не может правильно слышать или произносить звуки речи, то неизбежно будет затруднено понимание или произнесение им слова.

Существуют, однако, формы афазии, при которых больные плохо владеют словом по другим причинам. Это прежде всего забывание названий предметов, а нередко действий, качеств и пр. Больной знает, что он хочет сказать, знает основное назначение, функцию предмета, о котором идет речь, но не находит его названия. Например, он говорит: «Мне нужен... ну как его... такой длинный узенький... ну чем рисуют...» (имея в виду карандаш), или «Я люблю такой сочный, сладкий, в желтой кожуре, растет на юге» (апельсин).

Конечно, хорошо знакомые слова исчезают из памяти реже. Они прочнее входят в речь и остаются в случае болезни дольше. Обычно это названия бытовых предметов, слова этикета — «здравствуйте», «спасибо», «до свидания» и им подобные, связанные с профессиональной деятельностью человека или же его постоянными непрофессиональными интересами — увлечениями Особенно часто забываются имена собственные: фамилии, географические названия и т.д. Часто во время поиска нужного слова речь больного сопровождается вставными оборотами, отражающими досаду. Например, вспоминая слово «телефон», больной говорит: «Ах, черт... звонить... алло... ну, как же я забыл?.. У меня дома есть... такой... ну, конечно, знаю... черт возьми!., забыл...»

Забывание слов в большинстве случаев не простое выпадение из памяти названия предмета. Сложность этого явления состоит в том, что теряются, обедняются смысловые связи между словами, а также страдает понимание переноса смысла слов, синонимов, антонимов и т.д. Так, больные с нарушениями словаря часто не могут найти обобщающего слова для группы однородных предметов (одежда, мебель, посуда и т.д.), выражение «золотая голова» понимают буквально: голова, сделанная из золота, и т.д. Афазию, при которой главным симптомом является забывание слов, издавна называют амнестической. Если при этом нарушается и способность удерживать в памяти только что воспринятую речевую информацию, т.е. если страдает оперативная слухоречевая память, то такую афазию обозначают как акустико-мнестическую. За эту функцию отвечает задневисочная область левого полушария (рис. 4б).

ПРЕДЛОЖЕНИЕ
Динамическая и семантическая афазии

Слово — основная единица языка, имеющая смысл. Естественно, что недостаток слов не позволяет построить полноценное предложение. Однако бывает так, что больной знает все слова, которые входят в предложение, правильно артикулирует звуки, а соединить их вместе не может. Почему же в его речи практически нет предложений? Почему она состоит из отдельных слов? Прежде всего потому, что он «забыл» правила грамматики, потерял «чувство языка». Без этого становится невозможным правильное согласование слов между собой, и они начинают употребляться в исходной форме. Например, вместо «мужчина читает газету» больной может сказать «мужчина... читать... газета...». Или же он употребляет неправильную грамматическую форму, аналогично тому, как это делают иностранцы. Например, «мужчина... читать... газетой...». Особенно трудно больным составлять сложную фразу с придаточными предложениями или причастными оборотами. Они практически отсутствуют в речи этих больных.

За такие языковые навыки отвечают зоны мозга, расположенные в заднелобных отделах левого полушария, благодаря которым человек усваивает и использует в течение жизни правила грамматики.

Форму афазии, когда больной не может правильно связать одно слово с другим, не может заранее составить «внутри себя» программу того, что будет говорить, А.Р. Лурия назвал динамической. Этим названием он подчеркнул, что страдает динамичность речи, в то время как отдельные единицы — звуки, слоги, слова могут быть произнесены. Она возникает при поражении заднелобной коры левого полушария (рис. 4д).

Существуют и другие грамматические знания, например те, которые позволяют нам понимать сложные обороты речи, называемые условно логико-грамматическими. Например: «ПетЮ ударил Ваня», «письмо подругИ» и «письмо подругЕ», «отец брата» — «брат отца» и т.д. Для того чтобы понять эти конструкции, необходимо вычленить грамматический элемент, от которого зависит общий смысл данного оборота речи, и расшифровать, понять его. Так, оборот «письмо подруги» становится сразу понятным, если добавить слова «от моей». Фразу «письмо от моей подруги» трудно истолковать ошибочно, поскольку в ней присутствуют опорные, вспомогательные слова от моей. В логико-грамматических оборотах речи их нет, поэтому смысл зависит здесь лишь от грамматического элемента в данной конструкции, а именно от окончания в слове «подругИ». Поэтому они так трудны для данного контингента больных.

Знаменитый русский лингвист Л.В. Щерба придумал шуточный текст, который ярко демонстрирует роль грамматических элементов в обозначении (кодировании) смысла. В этом тексте нет ни одного слова, которое существовало бы в русском языке, однако грамматическое оформление их соответствует правилам русской грамматики. Прочтите этот текст и попытайтесь расшифровать его. Как ни странно, вы увидите, что у вас складывается определенное мнение о содержании «текста». Итак: «Глокая Куздра штеко будланула Бокра и курдячит бокренка». Наиболее распространенное толкование «Глокой Куздры» выглядит следующим образом: «Какое-то животное сильно толкнуло или ударило другое животное и нянчит его детеныша». Вот так, опираясь на значение грамматических элементов, можно объяснить на первый взгляд бессмыслицу. Следовательно, грамматика — это не только правила связи слов в предложении, но и дополнительные значения смысла слов. Так, пальчик — это не просто палец, а маленький палец. Указание на размер содержится в грамматическом элементе слова, а именно в суффиксе -чик. Понятно, что слова «приплыть», «уплыть», «заплыть» имеют совсем разные значения в результате соединения слова «плыть» с разными грамматическими элементами.

В логико-грамматических оборотах речи грамматические элементы выступают в наиболее сложном виде. Они несут не добавочную, а основную смысловую нагрузку. Не зная, что винительный падеж существительного Петя имеет окончание -ю, мы не сможем понять, что в обороте «Петю ударил Ваня» Ване отведена роль драчуна, а Пете — того, кого побили. Ошибочное понимание оборота в данном случае провоцируется к тому же обратным порядком слов в предложении, допустимом в русском языке, но редко используемом в речи.

Афазия, проявляющаяся в трудностях понимания логико-грамматической стороны речи, а также слов, значение которых резко меняется от наличия или отсутствия грамматического элемента, называется семантической. Возникает она при поражении особой зоны, расположенной на стыке сразу трех областей мозга — теменной, височной и затылочной долей полушария (рис. 4г).

Мы остановились выше на формах афазии, связанных с нарушением в использовании основных единиц языка: звуков речи, слов, предложений. При этом были представлены не все формы афазии, а лишь наиболее часто встречающиеся[3].

В рамках каждой из них могут выступать, как уже обсуждалось, расстройства письма и чтения. Нарушение способности писать носит название дизграфии, а читать — дислексии[4].

Письмо и чтение

Письмо — менее прочный навык, чем устная речь, поскольку осваивается ребенком позже, что совпадает с более поздним появлением письменной речи в истории человечества. Поэтому больной скорее ошибется при письме, чем в устном высказывании. Практически любые расстройства устной речи, связанные с использованием средств языка (звуков, слов, фраз), при афазии проявляются и в письме. Это происходит потому, что как устная, так и письменная речь представляют собой разные способы выхода наружу внутренней речи, которая всегда предшествует тому, что человек хочет сказать или написать. Эту внутреннюю речь часто называют замыслом. Здесь необходимо не только преобразование замысла высказывания в соответствующие единицы речи (звуки, слова, фразы), но и перешифровка звуков речи (точнее, заключенных в них фонем) в букву (графему). Если связь фонемы и графемы до заболевания была полной и прочной, то она сохраняется в той или иной мере даже при грубых нарушениях устной речи. В противном случае она распадается, и требуется «посредник» для того, чтобы фонема и графема вновь соединились. Главным посредником в этом является артикуляция. Ведь ребенок учится писать, усиленно проговаривая каждый звук, который должен превратиться в букву.

Как мы уже знаем, существуют формы афазии (сенсорная и моторная), при которых страдают преимущественно звуки речи. Одни больные не различают их на слух, другие — не знают, как произнести. Эти «неполноценные» звуки большинству больных трудно использовать в качестве посредников для того, чтобы перевести в буквы. Вследствие этого возникают специфические ошибки в письме. В письменной речи афазиков присутствуют также ошибки в употреблении слов, но это является отражением общего дефекта.

Ниже приведены образцы письма больных с афазией:

 

Очень важно, на наш взгляд, остановиться на том, что состояние именно письменной речи часто отличает афазию от дизартрии. Внешне достаточно легко спутать нарушения устной речи при афазии с дизартриями, поскольку дизартрия является так же, как и афазия, следствием локального поражения (очага) в одной из речевых зон мозга. При афазии больной ошибается в звуках речи, словах и грамматике, потому что потерял должное представление об их роли в языке. При дизартрии же все эти «языковые» представления остаются сохранными, но больной не может говорить «по техническим причинам» — из-за паралича (пареза) речевой мускулатуры. У этой категории больных, в отличие от больных с афазией, нет «сбоев» во внутренней речи, поэтому в письменной форме они могут выразить свой замысел, а в устной — нет, так как у них отсутствуют нарушения письма как таковые.

Таким образом, при афазии нарушается и устная речь, и письменная (как правило, письменная речь страдает более грубо), при дизартрии — преимущественно устная.

Все сказанное справедливо для русского языка и языков с фонетическим, как говорят лингвисты, письмом, когда звуки речи записываются в виде букв. Однако существуют и другие языки, где иная система письма, например, японский, китайский и им подобные, в которых пишут рисунками-знаками, обозначающими целое слово или предложение — иероглифами. В старину иероглифы изображали то или иное понятие, и по рисунку можно было догадаться, о чем идет речь. Со временем рисунки становились все более условными. Они принципиально по-другому, чем при звуковом (фонетическом) письме, передают информацию. Иероглиф — это не буква, и ему соответствует не звук речи, а целое слово. Поэтому человек, пишущий иероглифами, может написать слово, даже если не знает, какие в него входят звуки. У больного-афазика японца или китайца, допускающего ошибки в звуках при устной речи, не бывает, как правило, ошибок в письме. Другое дело, если этот больной затрудняется в выборе нужного слова. Тогда он может вместо одного иероглифа написать другой, и в его письме появятся ошибки.

Современные научные разработки позволяют говорить о том, что буква — это продукт деятельности левого полушария, а иероглиф — правого. Поскольку к афазии приводят в основном левополушарные очаги, то «левополушарная» буква оказывается нарушенной, а «правополушарный» иероглиф — нет.

Письмо и чтение по существу очень похожи, т.к. имеют дело с общим средством передачи информации, с общим знаком, а именно — с буквой. Чтение по структуре проще письма, т.к. здесь необходимо только узнавать уже готовые буквы и слова, а при письме — самостоятельно изображать их. Поэтому чтение при афазии нарушается обычно в меньшей степени, но качественно так же, как и письмо.

Вместе с тем существует и особый вид нарушения чтения. Как правило, он выступает изолированно, т.е. без афазии, но может и сочетаться с ней. Этот вид расстройства чтения проявляется в том, что больной перестает узнавать букву. Он либо совсем не воспринимает ее графический образ, либо воспринимает искаженно: чаще всего больные путают направление элементов, составляющих букву (расположение вверху-внизу, справа-слева и т.д.). Этот вид дислексии (алексии, если способность читать потеряна полностью) носит название оптической[5]. Некоторые больные с этой формой нарушения чтения совсем не могут читать, т.к. вообще не узнают букв, другие допускают при чтении разнообразные ошибки, связанные с искажением восприятия буквы. Поскольку узнавание буквы происходит очень медленно, больные часто прибегают к чтению по догадке и делают в связи с этим много смысловых ошибок. В то же время больные с дислексией (алексией), независимо от ее вида, в состоянии узнавать слова, которые они прежде часто читали, а теперь воспринимают целиком, как картинку, точнее как иероглиф. Например, слова СССР, ЛЕНИН, МОСКВА и др., а также ряд слов и фраз, хорошо знакомых в связи с профессией, жизненными интересами и склонностями. Многих родственников удивляет, что больной, не умеющий ни говорить, ни писать, не помнящий ни одной буквы, способен вдруг отыскать в программе телевидения интересующую его передачу или прочитать газетный заголовок. Эти больные не прочитывают, а узнают слова и заголовки по тому же принципу, по которому узнают иероглифы. Так что способность больных с тяжелой формой афазии кое-что прочитывать не опровергает кардинальных теоретических положений об афазии, а иллюстрирует те многочисленные тонкости, которые присущи расстройству такой сложной функции, как речь.

Итак, инсульт или черепно-мозговая травма приводят к тяжелому расстройству речи, которое носит название афазии. Афазия может выступать в различной форме, в зависимости от того, где, в каком участке мозга локализован очаг поражения, и соответственно от того, какие средства языка (звуки, слова или предложения) становятся недоступными или не вполне доступными для использования в речи. Однако при любой из форм не бывает изолированного нарушения только звуков речи, или только слов, или только предложений. Не может быть также изолированных нарушений только устной или только письменной речи. Афазия — это системное расстройство речевой функции человека. Только при одной форме афазии главным будет нарушение звуков речи, а нарушения слов, предложений, письма, чтения будут вытекать из этого первичного дефекта; а при другой — будут страдать прежде всего слова, а все остальные расстройства будут являться следствием этого нарушения.

Помимо общих черт, характерных для группы больных с той или иной формой афазии, могут иметь место индивидуальные проявления афазии, которые зависят от характера больного, его образования, профессии, уклада жизни до заболевания и т.д. Это необходимо учитывать, имея дело со взрослым больным, личность которого и социальное положение к моменту заболевания уже были сформированы.

Наконец, следует иметь в виду, что разные больные, даже с одной и той же формой афазии, могут существенно различаться по степени активности, так как мозг разных больных по-разному реагирует на «поломку». У одних больных резко выражено так называемое охранительное торможение: они инертны, часто «застревают» на каком-либо действии, не в состоянии перейти к следующему. В разное время дня и в разные периоды заболевания степень общей заторможенности таких больных также может быть неодинаковой. У других больных наблюдается суетливость, непоследовательность в поведении. Для обеих групп больных характерна повышенная .утомляемость, они быстро устают и как бы выключаются из активной деятельности. Это объясняется тем, что восстановлением энергозатрат ведают образования, расположенные в глубинных (верхнестволовых) отделах мозга. Из-за наличия очага поражения нарушаются нервные связи, и нейроны коры головного мозга испытывают затруднения в восполнении истраченной энергии. Часто родственники таких пациентов считают их ленивыми, жалуются на то, что они не прикладывают должных усилий к лечению и обучению. Необходимо предостеречь родных больного от подобных поспешных выводов. Наши многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что ленивых больных практически не существует. Только в исключительных случаях больные проявляют инертность, связанную с ленью как с чертой характера. Как правило же, недостаточная активность больного — результат либо индивидуальной реакции на болезнь, либо распространения очага поражения в глубокие зоны мозга или в его самые передние лобные области, являющиеся главными регуляторами психической деятельности человека. Поэтому, прежде чем упрекать больного в лености, следует выяснить, не является ли такое состояние следствием заболевания, а затем продумать ряд мер по вовлечению его в активную деятельность, по уменьшению истощаемости его внимания и т.д. Установлено, что мышечная активность увеличивает энергоресурсы мозговых структур, обеспечивающих активность, необходимую для нормального поведения.

Афазия и мышление (интеллект)

Вопрос о состоянии мышления у больных с афазией — один из самых дискуссионных. Ученые до сих пор спорят о том, нарушает ли афазия мыслительную деятельность больного. Многолетние наблюдения свидетельствуют, что в мышлении больных с афазией существует ряд несоответствий, не позволяющих сделать однозначного вывода о его состоянии. Это объясняется тем, что мышление (интеллект) по своей структуре неоднородно. Прежде всего мыслительные операции делятся на две большие группы. К первой относятся задачи, решаемые с помощью речи, а ко второй — те, которые могут решаться относительно независимо от нее. Такая автономия возможна потому, что речь в свое время выполнила необходимые функции, помогла овладеть мыслительным навыком, причем настолько, что он может осуществляться без ее непосредственного участия.

Вполне естественно, что мыслительные операции, требующие опоры на речь, при афазии будут в той или иной мере страдать, а те, которые получили способность осуществляться без ее непосредственного участия, могут оставаться сохранными. Так, больной афазией, профессор-математик, полностью потерявший после инсульта речь, справлялся со сложнейшими математическими задачами и даже, находясь в больнице, правил диссертационные работы аспирантов, легко оперируя цифрами и формулами. При этом он не мог ничего написать словами.

Таким образом, состояние речевого и неречевого мышления у больных афазией может в значительной степени различаться. Более того, даже речевое мышление может расстраиваться в разной степени, со значительным разбросом показателей. Но это уже тема для особого обсуждения.

Итак, хотя мышление больных афазией в целом изменяется, по качеству его нельзя отождествлять ни с одним из известных интеллектуальных расстройств. Мышление больных-афазиков существенным образом отличается от мышления больных с психическими заболеваниями, т.к. при афазии отсутствуют нарушения сознания. Больной не совершает нелепых поступков. Он не откроет, когда не нужно, газ, не оставит на улице ребенка, если пойдет с ним гулять, не будет без причины ссориться с кем-либо, и т.д. Точно так же мышление больных афазией отличается и от деменции (слабоумия), когда уровень мыслительной деятельности снижается во всех ее проявлениях.

Следует признать, что вопрос о состоянии мышления при афазии требует дальнейшей разработки специалистами разных научных областей: врачами (прежде всего психиатрами), психологами, педагогами.

Дизартрия

Мы уже говорили о том, что дизартрия — это расстройство артикуляции. При дизартрии больные не теряют представления о звуках речи, буквах, словах, могут составлять предложения. Им мешает говорить парез (неполный паралич) органов артикуляции: губ, языка, мягкого нёба, голосовых связок, дыхательной мускулатуры (диафрагма, бронхи, легкие).

В отличие от больных с афазией больные с дизартрией (и даже с анартрией) могут читать и писать, они хорошо понимают речь. Состояние их внутренней речи не претерпевает существенных изменений.

Формы дизартрии

В стволе мозга расположены ядра, от которых отходят так называемые черепно-мозговые нервы. Они расположены парами. Эти нервы связывают ядра с теми отделами коры головного мозга, которые дают двигательные команды исполнительным органам. Среди ядер черепно-мозговых нервов имеются такие, которые иннервируют («снабжают» нервными импульсами) органы артикуляции. При поражении ядер этих нервов возникает вялый парез или паралич органов артикуляции. Их мышцы становятся слабыми, язык как тряпка лежит у нижних зубов, губы распущены, нёбная занавеска провисает. Объем движений этих органов резко ограничен, что естественно приводит к выраженным дефектам речи в виде дизартрии. Эта форма дизартрии носит название бульбарной.

При поражении специальных проводящих путей, соединяющих ядра черепно-мозговых нервов с определенными участками коры мозга, возникает центральный спастический парез, или, иначе, псевдопарез, поскольку в этом случае страдают нервные пути, а не сами ядра. Псевдобульбарный парез характеризуется напряжением (гипертонусом) мышц (в отличие от бульбарного — вялого). Объем движений органов артикуляции при этом также ограничен. Данную форму дизартрии называют псевдобульбарной. Для того чтобы она возникла, необходимо поражение проводящих путей с обеих сторон. При одностороннем поражении работа противоположной стороны усиливается, дефицит движения компенсируется, и дизартрия может не возникнуть. Иначе говоря, проводящие пути, расположенные на одной стороне, начинают работать за обе, и артикулирование осуществляется.

Для обеих видов дизартрии — бульбарной и псевдобульбарной — характерно: замедление темпа речи; нечеткость, а иногда и неразборчивость произнесения; снижение выразительности речи (однообразная интонация, бедная сопроводительная мимика); наличие носового оттенка в речи (назализация). Часто к этому присоединяются такие неречевые симптомы, как поперхивание. Для псевдобульбарных дизартрии характерно повышенное слюноотделение (саливация). Обилие слюны также мешает больному говорить и снижает уровень разборчивости речи. Наличие носового оттенка объясняется недостаточной подвижностью небной занавески — маленького язычка. В русском языке всего два носовых звука «м» и «н», остальные — ротовые. Это значит, что при произнесении звуков «м» и «н» выдыхаемый воздух проходит через нос, а при произнесении всех остальных — через ротовую полость. При этом небная занавеска поднимается и закрывает проход в нос. При парезе небная занавеска не успевает подняться, чтобы закрыть проход в нос, и появляется носовой оттенок. Его не следует путать с гнусавостью при насморке, аденоидах и других заболеваниях носоглотки. Такая гнусавость, в отличие от носового оттенка, носит название закрытой, поскольку при ней проход в нос всегда закрыт. По существу, при закрытой гнусавости страдают лишь два звука: «м» и «н», т.е. наблюдается картина, обратная тому, что мы видим при открытой гнусавости, когда именно эти два звука — «м» и «н» — произносятся правильно, а остальные — нет.

Замедление темпа речи при бульбарной и псевдобульбарной дизартриях объясняется затруднением артикулирования: органы речи плохо двигаются, затрачивается больше времени на перемещение языка, на смену положения губ и т.д.

Нечеткость, смазанность произнесения обусловлена напряженностью или ослабленностью мышц органов артикуляции, невозможностью выполнить движение в нужном объеме. В результате этого звук произносится искаженно, с призвуками других звуков. Например, «ш» больные с дизартрией могут произносить как «шс» (со свистящим призвуком) и т.п. Смазанность речи создается также за счет пропуска звуков (даже целых слогов) слова, особенно при слиянии согласных или в длинных, сложных словах. В некоторых случаях больные не оканчивают слова или меняют составляющие их звуки на другие, переставляют слоги. В результате у больного, знающего все слова и предложения, которые он хочет сказать, речь может стать полностью неразборчивой.

Снижение выразительности речи (интонация, изменение громкости речи, ударение) происходит по разным причинам. Во-первых, больные столько усилий затрачивают на выполнение движения в максимально доступном объеме, что выразительность отходит на второй план. Во-вторых, выразительность речи может быть нарушена из-за дефектов голоса, дыхания, мимики вследствие пареза мышц гортани, дыхательных путей, лица.

Несмотря на наличие описанных выше общих черт, характеризующих бульбарную и псевдобульбарную дизартрии, следует помнить, что сила и объем движений мышц при бульварной дизартрии снижаются из-за их расслабленности, а при псевдобульбарной, напротив, из-за их чрезмерной напряженности. Эти различия очень важны для выбора тактики лечения и методик логопедической работы.

Существуют еще и другие, менее распространенные виды дизартрии, например, мозжечковая. Она появляется при поражении мозжечка мозга. Основной чертой этой дизартрии является атаксия. Она проявляется в выкриках, «выпадах» при произнесении слов и сходна, например, с атаксией при ходьбе, когда человека шатает, «бросает» в стороны. В речи же атаксия приводит к отрывистому неплавному произнесению слов, к неожиданным выкрикам и затуханиям голоса.

Выделяются также дизартрии, условно называемые подкорковыми. К ним приводит поражение тех или иных участков подкорковых зон мозга. Наиболее распространена подкорковая дизартрия, при которой появляются лишние, неуправляемые движения органов артикуляции, носящие название гиперкинезов. Такая форма дизартрии редко появляется после инсульта, поэтому она почти не встречается у взрослых больных. В основном ею страдают дети, перенесшие родовую травму мозга. Как правило, у этих детей гиперкинезы не ограничиваются речевой сферой, а охватывают всю двигательную систему: у них постоянно и беспорядочно (неуправляемо) движутся руки, ноги, корпус, голова и т.д. Движения органов артикуляции у таких детей несоразмерны, неоправданно витиеваты, на них уходит большая часть воздушной струи и звучания голоса. Речь становится малоразборчивой, дыхание «рваным», т.к. неуправляемые процессы имеют место и в области дыхательных мышц. В результате «рваного» дыхания слово произносится толчками, с напряжением и другими характерными особенностями. Гиперкинезы являются наиболее грубым проявлением дизартрии, характерны для ДЦП — детского церебрального паралича (церебральный — мозговой).

Для больных, перенесших инсульт, гиперкинетические формы дизартрии не характерны, однако гиперкинезы могут вплетаться в картину дизартрии другого типа, осложняя диагностику и лечение.

Кроме гиперкинезов подкорковые дизартрии могут проявляться в виде нарушений темпа, пластики и элементарного ритма речи. В этом случае они могут выражаться в патологическом убыстрении речи (тахилалии), «свернутом» произношении («выпаливании»), носящем название батаризма, недоговаривании слов и т.п.

В целом подкорковые дизартрии отличаются нарушением мелодики речи (просодии), а не нарушением звукопроизношения. Как и при других формах дизартрии, при них не расстраивается способность пользоваться средствами языка, писать и читать (не считая трудностей двигательного характера).

Итак, дизартрия, в отличие от афазии, это нарушение преимущественно внешней, а не внутренней речи. Она проявляется в дефектах артикуляции. Вид дизартрии зависит от того, какие участки речедвигательных областей мозга пострадали. Успешность при лечении дизартрии зависит от правильной диагностики ее проявлений.

Нарушение неречевых функций

Имея дело с больным, перенесшим инсульт, нельзя не заметить, что, как правило, движения и речь — не единственные функции, которых «коснулась» болезнь. Часто можно наблюдать, что больной не только стал плохо двигаться, говорить, читать, писать, но и не может в достаточной мере ориентироваться в пространстве, узнавать время по часам, не способен нарисовать простейший план хорошо ему известного пути, своей комнаты и т.п. Многие больные теряют способность считать: даже простые арифметические действия становятся недоступными. Некоторые из них перестают «ощущать» части своего тела, особенно трудно оказывается показать и назвать пальцы рук.

Недоступна этим больным и конструктивная деятельность. У них распадается представление о форме, размере, расположении деталей предмета или фигуры в пространстве. Они не могут опознать или начертить геометрическую фигуру, собрать какую-либо конструкцию из деталей. Часть больных перестает узнавать или путает рисунки предметов. Например, сковороду могут принять за шляпу, апельсин — за футбольный мяч и т.д. Такие больные, как правило, не замечают, что у предмета на специальном «неправильном» рисунке отсутствуют существенные детали, без которых этого предмета в действительности не бывает. Например, больной не видит, что у кошки нет усов, у велосипеда — руля, у двери — ручки, у рыбы отсутствуют жабры, плавники.

Такое тяжелое расстройство узнавания зрительных изображений обычно встречается у больных с расположением очагов поражения не в одном, а в двух полушариях (как в левом, так и в правом) или же только в правом. Выше мы уже отмечали, что левое полушарие является главным (доминантным) в отношении речи и логических функций, а правое — в отношении неречевых (образных). Одной из этих неречевых функций и является зрительное опознавание предметов: а) реальных или реалистически изображенных (рисованных); б) художественно изображенных. Следовательно, нарушение узнавания предметов и их рисованных изображений — это в основном «правополушарный» симптом.

Однако узнавание предметов, изображенных по-другому, в частности схематически, представляет наибольшую трудность для больных с очагами поражения в левом полушарии мозга. К таким изображениям относятся стилизованные рисунки (теневые, контурные, специально «зашумленные», т.е. проступающие из-под посторонних, наложенных на них штрихов, точек и т.п.). Даже в том случае, когда больные с правополушарными очагами распознают нарисованные предметы, они далеко не всегда расшифровывают их символические значения. Больные же с очагами поражения, расположенными в левом полушарии, напротив, как правило, в состоянии связать рисованный символ с тем понятием, которое он изображает.

К «правополушарным» симптомам относится также нарушение слухового восприятия неречевых звуков, таких как крики животных, гудок паровоза, звон колокольчика, стук в дверь, звонок телефона и пр. Сюда же относится (в качестве наиболее сложного проявления расстройств слухового восприятия) потеря способности узнавать и воспроизводить знакомые музыкальные мелодии. Такое нарушение носит название амузии. В подавляющем большинстве случаев очаг поражения располагается в одном из полушарий, поэтому сочетание расстройств речи и неречевых «правополушарных» расстройств типа амузии, нарушений зрительного узнавания предметов и пр. встречается редко. Чаще преобладают либо речевые (левополушарные), либо неречевые (правополушарные) нарушения. Таким образом, больные с грубой афазией могут прекрасно узнавать музыкальные мелодии и воспроизводить их голосом. Иногда хорошо знакомые мелодии любимых песен или оперных арий «оживляют» в памяти больного слова. Музыка начинает «помогать» в восстановлении речи.

Учитывая различия в специализации полушарий («речевое» и «музыкальное»), перестает удивлять и становится понятным тот факт, что больные, которые не в состоянии произнести ни одного слова, неожиданно правильно поют мелодии.

К другим последствиям «правополушарных» очагов поражения относятся нарушения в узнавании лиц. Некоторые больные перестают узнавать даже друзей, родных, особенно на фотографиях, а также не опознают на портретах широко известных людей (Пушкин, Ленин, Гагарин и т.д.).

Правополушарные нарушения так же, как и левополушарные, весьма разнообразны. Однако в целом они менее значимы для человека, не столь грубо и трагично «выбивают» его из привычной жизни. Конечно, плохо, когда не узнаешь предмет на картинке или любимую прежде песню, но это все же совсем не то, что не понимать речь или же не уметь выразить словами свою насущную потребность, желание.

В связи с этим нарушения движений и речи, обусловленные поражением левого полушария, считаются самыми серьезными и тяжелыми последствиями инсульта. Они являются чаще всего главными причинами перевода больных на инвалидность. Устранение этих расстройств — важнейшая задача реабилитации, направленной на устранение последствий инсульта или травмы мозга.

Глава IV
ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ

Почему возможно восстановление способности говорить
и что такое «компенсация»?

Во всем мире ученые и практические специалисты разрабатывают пути реабилитации больных с последствиями инсульта и травмы мозга. Создаются сложные комплексы лечебно-восстановительных мероприятий, осуществление которых требует высокой квалификации специалистов (врачей, психологов, педагогов, среднего и младшего медицинского персонала).

Процесс реабилитации, направленный на компенсацию имеющихся у больного нарушений, является длительным. Несмотря на интенсивное совершенствование реабилитации в специализированных учреждениях здравоохранения, правильный уход за больным дома, оказание ему умелой помощи остается одним из важнейших условий в достижении положительного результата лечения в целом. Основная роль в этом виде помощи на всех этапах заболевания принадлежит родным и близким больного. Именно они под руководством специалистов могут сделать то, что никому кроме них не под силу. Больной может полностью довериться близкому человеку, несмотря на болезнь, почувствовать себя нужным семье. И напротив, неосторожное, необдуманное поведение родных, даже без дурных намерений, может нанести тяжелую психическую травму больному, в значительной мере помешать его выздоровлению и адаптации к жизни.

Родственники больного, если они не имеют соответствующего образования, не могут самостоятельно решать вопросы лечения и специального обучения. Им необходимо уяснить себе рамки своего участия в нем, т.е. быть ориентированными в том, какая именно роль принадлежит им в общих усилиях по оказанию максимальной помощи больному.

В последующих разделах мы постараемся дать представление родным и близким больного с последствиями инсульта или травмы мозга о том, какой вклад они могут внести в процесс реабилитации.

Вполне естественно, что каждый больной стремится выздороветь. Отсутствие этого желания — отклонение от нормы, вызывающее серьезную тревогу и необходимость специального психотерапевтического вмешательства, но, к сожалению, оно не решает проблемы полностью. Вернемся к тому, что перечисленные выше функции нарушаются в результате образования в определенных областях мозга очагов поражения. Иначе говоря, функции пропадают, выпадают или расстраиваются, потому что гибнут клетки мозга, благодаря которым эти функции осуществляются. Как же в таком случае нарушенные функции могут компенсироваться, т.е. восполняться, восстанавливаться.

Известно, что нервные клетки не оживают и не рождаются взамен погибших. Это правильно, однако нельзя забывать, что далеко не всегда погибают все клетки пораженной области мозга. Непострадавшие участки мозга могут быть заторможены благодаря защитной реакции мозга, чтобы «поломка» не распространилась и на них. Со временем это торможение «отступает», и соответствующие клетки мозга начинают постепенно функционировать. Кроме того, наш мозг обладает удивительной способностью: он умеет перестраиваться. Участки мозга, предназначенные для определенного вида деятельности, в случае необходимости начинают «овладевать смежной специальностью» и выполнять не только свою работу, но и «чужую». Сначала они это делают медленно, с большим количеством «сбоев», поисков и пр., но затем постепенно достигают достаточно высокого уровня умения, т.е. происходит процесс компенсации. Таким образом, компенсация пострадавших функций происходит за счет здоровых, не захваченных болезнью областей мозга.

Что же такое здоровый мозг? Во-первых, это тот мозг, клетки которого продолжают оставаться живыми, во-вторых, это мозг без выраженных явлений склероза, без патологии сосудов или приобретенной сосудистой недостаточности в результате системных сердечно-сосудистых заболеваний.

Компенсация может происходить за счет здоровых участков пораженного полушария или за счет непораженного противоположного полушария. Это зависит от биологического состояния структур мозга; от того, насколько у данного больного левое пораженное полушарие доминантно, т.е. насколько жестко та или иная нарушенная функция привязана именно к этому полушарию; насколько полно и прочно было владение больным пострадавшей функцией.

Поскольку речь у человека является одной из главных функций и ее компенсация наиболее важна для достижения максимально полного результата реабилитации, остановимся на различиях в типах компенсации именно речевой функции.

Принято считать, что левое полушарие у правшей, которых подавляющее большинство, в наибольшей степени доминантно по речи. У левшей распределение речевой функции по полушариям несколько иное, но их не так много, чтобы останавливаться здесь на этих отличиях подробно. Кроме правшей и левшей, существуют еще «двурукие» люди, или, иначе, амбидекстры, которые владеют обеими руками приблизительно в одинаковой степени. У этих людей речевая функция распределяется на два полушария: какие-то речевые операции осуществляются левым, а какие-то — правым полушарием. Какой именно объем речевой деятельности за каким из полушарий закреплен, определить крайне трудно. У разных амбидекстров распределение речи по полушариям различно, строго индивидуально.

К настоящему времени известно, что продукция правого полушария носит упроченный характер и отличается тем, что является «готовой», как, например, распространенные автоматизмы, речевые штампы. Некоторые из этих штампов являются речевыми рядами (один, два, три...; понедельник, вторник, среда...); общеупотребительными «этикетными» выражениями («здравствуйте», «извините»), эмоциональными возгласами («ну, как же так?», «эх, черт возьми» и пр.). Другие речевые штампы индивидуальны и связаны с прежней речевой практикой (профессиональные выражения, слова-поговорки, усвоенные в детстве от родителей, и т. п.).

В противоположность этому так называемая левополушарная речь выступает не в виде готовых упроченных формул, а активно строится говорящим соответственно ситуации. Механизмы речи, обеспечиваемые левым полушарием, позволяют выбирать нужные слова, объединять их в те предложения, которые наилучшим образом отвечают конкретным задачам общения. Говорящему необходимо учитывать ситуацию (речь в быту или на работе, в научном докладе или в художественном произведении резко отлична по многим показателям).

Кроме того, «левополушарная» и «правополушарная» речь отличаются друг от друга степенью произвольности, управляемости. Речь правого полушария характеризуется непроизвольностью. Контроль за ней осуществляется левым полушарием. В этом состоит межполушарное взаимодействие в речевой деятельности. Если левое полушарие не выполняет роль контролера, то «правополушарная» речь становится неуправляемой. Больной не может сказать что-либо по своему желанию, он находится во власти непонятных ему сил, которые то заставляют его говорить, то не позволяют повторить только что сказанное и препятствуют тому, чтобы заметить и исправить ошибки в речи.

В том, что правое полушарие действует автоматически и непроизвольно, а левое работает по принципу самоуправления, т.е. конструктивно и произвольно, и состоит главное различие в характере осуществляемой ими речевой деятельности. Это различие чрезвычайно важно учитывать.

Те больные, у которых компенсация происходит в основном за счет здоровых отделов левого полушария, идут по пути накопления произвольно управляемой речи. Они усваивают сначала одни звуки и слова, затем — другие, строят сначала простые фразы, затем — более сложные, активно и сознательно исправляют свои ошибки. Те же больные, у которых компенсация осуществляется путем включения непораженного, как правило, правого полушария, могут сказать целые тирады каких-либо упроченных фраз, пословиц и в то же время не суметь повторить даже простого слова. Они не в состоянии что-либо отбросить, выбрать, исправить, а говорят то, что получается. Если компенсация речевой функции протекает преимущественно путем «прорыва» и накопления непроизвольной, как бы нечаянной речи, ее нельзя ограничивать, раньше времени исправлять ошибки. Необходимо дать больному возможность свободно реализовать остаточную речь.

Следует добавить, что чисто левополушарный или чисто правополушарный путь компенсации на практике встречается редко. В основном мы имеем дело со смешанным типом, когда участвуют оба полушария, хотя какое-то из них является ведущим. Понимание различий в основных типах компенсации позволяет объяснить, почему больной иногда может сказать что-нибудь сложное, а иногда не может произнести совсем простое, почему он не в состоянии повторить то, что сказал. Такая осведомленность убережет вас от ложных выводов о том, что больной упрямится, не хочет сосредоточиться или не вполне серьезно относится к занятиям. Такие замечания родственников больного приходится слышать, и нередко. Кроме того, понимание родственниками закономерностей восстановления нарушенных функций у данного больного способствует более правильному и, следовательно, продуктивному их участию в процессе обучения.

Для того чтобы определить виды квалифицированной специализированной помощи и правильно построить процесс восстановительного обучения, необходима точная диагностика речевого расстройства, выявление его структуры, общих закономерностей и индивидуальных особенностей. Эту диагностику осуществляют логопеды и специалисты-нейропсихологи (не просто психологи, а психологи, изучающие мозг и нарушения его деятельности).

Прежде чем проводить первичное обследование больного, нейропсихолог или логопед собирает подробный анамнез, т.е. данные о причинах болезни, ее характере, течении, видах помощи, которые уже были оказаны больному, изучает историю болезни, опрашивает родственников больного, а если это возможно, то и его самого. Нейропсихолог интересуется характером больного, особенностями поведения до заболевания, его профессией, склонностями, увлечениями. Он выясняет также обстановку в семье пациента до болезни и после, старается получить сведения о том, какую роль играл больной в семье до болезни и какая роль ему принадлежит в настоящий момент. Очень важно представить себе и ту установку, которую имеют члены семьи и сам больной относительно будущего, как они оценивают реальные возможности возвращения больного в жизнь.

Все это помогает сделать правильный прогноз, определить линию поведения с больным и объем необходимых и возможных направлений восстановительной работы.

На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования больного выносится диагноз, в котором указаны:

• Какие высшие психические функции и как нарушены у больного.

• Какова форма речевого расстройства (афазия или дизартрия, вид афазии или дизартрии).

• Каковы особенности интеллектуально-эмоциональной сферы больного.

• Какова примерная мозговая локализация (топика) очага поражения.

• Преобладающий тип компенсации по каждой из нарушенных функций.

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу восстановительного обучения.

В процессе работы с больным нейропсихолог в специализированном стационаре или поликлинике несколько раз проводит дополнительные обследования для контроля за темпами и качеством восстановления, а также в целях коррекции программ восстановительного обучения соответственно новому этапу.

Непосредственно восстановлением речевой функции занимается логопед. В переводе «логопед» означает «педагог по речи». Однако работа в области реабилитации требует от логопеда знаний не только по общей и специальной педагогике, но и по ряду смежных дисциплин: психологии, неврологии, лингвистике и др. Кроме того, логопед-афазиолог[6] должен быть высококультурным и эрудированным человеком. Среди больных есть люди различного интеллектуального уровня, включая очень высокий. Логопед же не может успешно работать, не завоевав сразу, с первых занятий, авторитет у больного. В профессиональные качества логопеда должно входить умение располагать к себе людей, устанавливать предельно доверительные отношения.

Выбор наиболее эффективных методов работы, определение их дозировок и рамок использования — это чисто профессиональная задача, решать которую может только специалист по восстановлению речи. Родственники же больного не могут по собственному разумению ни назначать больному лекарства, ни выбирать методы логопедической работы. Их обязанность — осознанно, аккуратно выполнять указания логопеда, помогать больному готовить задание к следующему занятию, стимулируя его к активной речевой деятельности.

Существует мнение, что неправильно подобранными лекарствами можно навредить больному, а неправильно подобранные методы логопедической работы якобы безвредны. Это неверно. Применение неподходящих логопедических приемов может привести к серьезным отрицательным последствиям. Одно из них состоит в том, что больной разуверится в успешности обучения вообще, и его активность резко снизится вплоть до полного отказа от занятий. Другие последствия выступают в виде помех, тормозов для дальнейшей работы. Так, например, видя, что больной в состоянии повторять за кем-нибудь слова, и радуясь этой появившейся возможности, родственники начинают усиленно побуждать его к доступной повторной речи, не требуя от него собственных слов, самостоятельной речи. Чрезмерные старания в этом направлении могут привести к тому, что у больного разовьется иждивенческий подход к речи, он не будет настроен на мобилизацию собственных ресурсов. Приведенный пример только один из многочисленных примеров неправильного подхода к логопедической работе из-за непонимания ее сущности и серьезности. Можно привести много примеров, которые убеждают в том, что логопедические методы, их выбор и применение — дело чрезвычайно сложное и тонкое.

Попытаемся в общих чертах охарактеризовать сущность логопедической работы при разных формах афазии и дизартрии. Конечно, приводимые нами сведения не претендуют на описание методики восстановления речевой функции. Мы считаем, что родственники должны не изучать методы специальной работы с больным, а ориентироваться в них, чтобы осознанно, не вслепую помогать больному в выполнении заданий, а также при организации речевого режима. Нам приходится сталкиваться с тем, что одни родственники чрезмерно оберегают больного от речи, опасаясь, что ошибки, которые он допускает в разговоре, будут оказывать травмирующее воздействие. Другие же родственники, напротив, требуют от больного речевой активности тогда, когда он не в состоянии общаться с помощью речи, нанося ему из лучших побуждений серьезную психотравму. Эти факты красноречиво свидетельствуют о том, как велика роль родственников в процессе восстановления речи, а также их ответственность за конечный результат этого процесса.

Теперь перейдем к более частным вопросам логопедической работы. Напомним, что они излагаются для того, чтобы родственники больного имели возможность ориентироваться в материале и методах, используемых логопедом, а не для того, чтобы они брали на себя его функции.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 220; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!