Профилактика мочевых инфекций при катетеризации
Ограничение ненужной катетеризации
Рекомендации
1. К катетеризации необходимо прибегать только при наличии показаний (А-III).
а. К катетеризации мочевого пузыря не следует прибегать для лечения недержания мочи (А-III). В исключительных случаях, когда все другие методы терапии недержания оказались неэффективными, катетеризация может быть рассмотрена по запросу пациента.
2. В лечебном учреждении следует разработать список приемлемых показаний для катетеризации мочевого пузыря, обучить им персонал, периодически контролировать следование локально разработанным рекомендациям (А-III).
3. В лечебном учреждении показание для катетеризации должен оценить врач (А-III).
4. В лечебном учреждении следует рассмотреть вопрос об использовании переносных сканеров мочевого пузыря для выяснения, действительно ли катетеризация необходима послеоперационному пациенту (В-II).
Краткое изложение научных фактов
Вмешательства, которые позволяют отказаться от катетеризации мочевого пузыря, в значительной степени уменьшают КС-БСБ и КС-ИМП. Повторяющиеся исследования документируют, что мочевые катетеры часто устанавливаются по несоответствующим показаниям или остаются дольше, чем это необходимо. Общепринятые показания для катетеризации мочевого пузыря представлены в табл. 1. В проспективном исследовании, описывающем 202 госпитализированных больных с мочевыми катетерами, исходные показания для использования катетеров были расценены как неадекватные в 21%, а продолжительная катетеризация – практически в половине катетеро-дней (120). В ОИТР так называемого медицинского профиля во многих случаях катетеры предназначались для мониторинга темпа диуреза, в чем клинической потребности более не было. Четкие показатели отсутствовали в 26% необоснованных катетеро-дней. В терапевтических отделениях недержание мочи было основной причиной необоснованных исходных катетеризаций и сохранения ранее установленного катетера. В других исследованиях частота необоснованных показаний для катетеризации приводится равной 38–50% (122, 123), 200 (36%) из 562 катетеро-дней были признаны необоснованными (27). В одном из клинических стационаров неадекватные показания для катетеризации были выявлены в 54% случаев, врач или сестры документировали причину катетеризации только в 13% случаев, отсутствовало письменное предписание для катетеризации в 33% карт (124).
|
|
|
Табл. 1. Общепринятые показания для катетеризации мочевого пузыря
| Показание | Комментарий |
| Клинически значимая задержка мочеотделения | Временная мера или длительная катетеризация при условии неэффективности терапии и отсутствия показаний для хирургического вмешательства |
| Недержание мочи | Комфорт терминальных пациентов; при неэффективности менее инвазивных мероприятий (например, поведенческой терапии, фармакологических вмешательств) и неприемлемости в качестве альтернативы внешних собирающих мочу устройств |
| Потребность в мониторинге мочеотделения | Потребность в частом или по неотложным показаниям мониторинге мочеотделения, например, у больных в критическом состоянии |
| Пациент не способен или не желает удерживать мочу | Во время длительных хирургических вмешательств под общей или спинальной анестезией; отдельные урологические и гинекологические вмешательства в периоперативном периоде |
|
|
|
В ретроспективном когортном исследовании 170791 больных США, которые поступили в подразделения ухода после выписки из стационаров, где им были выполнены обширные оперативные вмешательства, выявлено, что госпитализация в северо-восточных и южных штатах сопровождалась меньшей вероятностью госпитализации в дома ухода с катетерами в мочевом пузыре в сравнении с госпитализацией в западных штатах (Р=0,002, Р=0,03 соответственно) (125). После коррекции показателей относительно характеристик больных у пациентов с катетерами было больше шансов повторной госпитализации по поводу ИМП и летального исхода, чем у пациентов без катетеров. Причина такого регионарного различия неясна, но существуют регионарные различия по использованию многих устройств системы здравоохранения среди пациентов, нуждающихся в уходе (126). Катетеризация мочевого пузыря повсеместно не показана, если больной переводится из дома ухода в другие подразделения системы здравоохранения.
|
|
|
Клиницисты часто в неведении, что у их пациента катетеризирован мочевой пузырь. В одном исследовании врачи и студенты-медики, ответственные за пациентов, поступающих в лечебные подразделения четырех университетских клиник, были опрошены, у кого из их пациентов катетеризирован мочевой пузырь (126). Оказывающие помощь не знали об этом в 88 (28%) из 319 случаев: данная частота составила 21% для студентов, 22% - интернов, 27% - резидентов, 38% - врачей. Использование катетера было расценено как неадекватное в 36 (31%) из 117 больных с катетером. Среди больных с неадекватной катетеризацией работники системы здравоохранения не знали об использовании катетера в 44 (41%) из 108 случаев. Катетеризация наиболее вероятно была адекватной, если респондент знал о ней (Р < 0,001).
|
|
|
Ряд стратегий считают эффективными в уменьшении неприемлемой катетеризации. В исследовании в ургентном отделении вмешательство, состоящее из обучения и применения листа показаний, вызвало значительное уменьшение суммарного количества используемых катетеров, но оказало меньше влияние на соответствующее использование и документирование в истории болезни (127). Суммарное количество установленных катетеров после вмешательства (2003 г.) уменьшилось с 2029 в 2001 г. и 2188 в 2002 г. до 300 в 2004 г. и 512 у 2005 г. В 2003 г. непосредственно перед вмешательством в сопоставлении непосредственно после вмешательства адекватное использование катетеров увеличилось с 37% до 51% (Р=0,06), врачебные запросы в отношении катетеризации существенно увеличились с 43% до 63% (Р < 0,01) (127). В контролируемом проспективном до-после исследовании, включавшем 1328 взрослых пациентов, направленных на ортопедические (группа интервенции) или абдоминальные (группа контроля) операции, многокомпонентное вмешательство, когда катетеризировать мочевой пузырь в операционной и отделении восстановления после наркоза, ограниченное до специальных показаний, одновременно с быстрым удалением катетера после операции привело к уменьшению частоты (31,5% в сопоставлении с 24,0%, Р=0,052) и продолжительности катетеризации (5,0 в сопоставлении с 3,9 сут, Р=0,02) (128). Частота ИМП (был определен нечетко) уменьшилась с 10,4 до 3,9 случаев на 100 пациентов (отношении частоты плотности 0,41, 95% доверительный интервал 0,20–0,79), применение антибиотиков по поводу ИМП также снизилось (Р < 0,001). В исследовании 60 послеоперационных больных с задержкой мочи катетеризация и КС-бактериурия была сопоставимой (и очень небольшой в каждой группе) у пациентов, рандомизированных в группу постоянной катетеризации и периодической катетеризации мочевого пузыря на протяжении 24 ч после операции (129).
Применение портативного ультразвукового сканнера мочевого пузыря для определения объема в мочевом пузыре также обладает потенциалом уменьшения неадекватной катетеризации. Сканирование мочевого пузыря в соответствии с некоторыми исследованиями позволяет точно определить объем (130, 131), но не всех (132) исследованиях. В исследовании типа до-после пациентов после ортопедической операции проанализировано 1920 больных, их катетеризировали при отсутствии спонтанного диуреза в течение 8 ч после операции, продолжительность исследования 4 мес, при этом 31% больных были катетеризированы, у 18 развился КС-ИМП. На протяжении последующего 4-месячного интервала были исследованы 2196 пациентов, их катетеризировали только, если объем мочевого пузыря был более 800 мл на протяжении 8 ч после операции, при этом катетеризированы были 16% больных, у 5 развился КМ-ИМП (131). Использование портативного ультразвукового сканера мочевого пузыря нуждается в дальнейшем исследовании у больных с олигурией (133, 134).
Извлечение катетера
Рекомендации
10. Катетер следует удалить как можно быстрее при отсутствии дальнейшей потребности с целью уменьшения риска КС-бактериурии (А-I) и КС-ИМП (А-II).
11. В лечебных учреждениях следует рассмотреть вопрос об использовании системы напоминания со стороны сестер или электронного врача для уменьшения неадекватной катетеризации мочевого пузыря (А-II) и КС-ИМП (А-II).
12. В лечебных учреждениях следует рассмотреть вопрос об использовании автоматических стоп-запросов для уменьшения неадекватной катетеризации мочевого пузыря (В-I).
Краткое изложение научных фактов
Оптимальный временной интервал извлечения мочевого катетера, если потребности в нем для оказания помощи пациенту нет, не определен. Кохрейновский анализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих влияние альтернативных стратегий по извлечению установленных на короткий промежуток мочевых катетеров на исходы больных, выявил 13 исследований, в которых сравнивалось влияние различной продолжительности катетеризации после лечения стриктур мочеиспускательного канала, острой задержки мочи, различных хирургических вмешательств (135). Имел место повышенный риск КС-бактериурии при более позднем удалении катетера вне зависимости от пола. Другой Кохрейновский анализ пациентов после урогенитальных хирургических вмешательств (136), в котором имеет место пересечение с ранее упомянутым обзором с точки зрения проанализированных исследований (135), также привел данные об уменьшении риска КС-бактериурии при раннем удалении катетера (1 сут в сопоставлении с 3 сут, относительный риск 0,50, 95% доверительный интервал 0,29–0,87). Ни в дном из анализов частота повторных катетеризаций не увеличивалась в группах раннего извлечения катетера.
Ряд стратегий в соответствии с результатами исследований эффективны в уменьшении продолжительности катетеризации и КС-ИМП. В исследовании типа до-после в ОИТР крупного госпиталя в Тайване ежедневные напоминания врачам со стороны сестер об удалении катетеров, в которых отсутствует потребность, начиная с 5 сут после госпитализации, в значительной мере сократило продолжительность катетеризации (с 7,0 до 4,6 сут, Р < 0,001) и частоту КС-ИМП (с 11,5 до 8,3 пациентов на 1000 катетер-дней, Р=0,009) (137). В другом исследовании типа до-после, в которое были включены 2412 больных стационара третьего уровня в Таиланде, исследовалось напоминание врачам со стороны сестер в отношении извлечения катетеров через 3 сут после постановки (138). Вмешательство уменьшило частоту неадекватной катетеризации мочевого пузыря (с 20: до 11%, Р=0,04), частоту КС-ИМП (с 21,5 до 5,2 инфекций на 1000 катетер-сут, Р < 0,001), продолжительность катетеризации мочевого пузыря (средней продолжительности с 11 до 3 сут, Р < 0,001), продолжительности госпитализации (средней продолжительности с 16 до 5 сут, Р < 0,001). Ежемесячные расходы стационара на приобретение антибиотиков для терапии КС-ИМП также сократились на 63%, затраты на терапию в стационаре на каждого пациента во время вмешательства уменьшились на 58%. Использованием дизайна контролируемого исследования типа до-после 2 из 4 отделений академического медицинского центра были отнесены в группы вмешательства, 2 служили в качестве контроля (139). Вмешательство заключалось в письменном напоминании врачу со стороны сестры о том, что у пациента катетеризирован мочевой пузырь. Средняя продолжительность катетеризации увеличивалась на 15,1% в контрольной группе, но уменьшилась в группе вмешательства на 7,6% (Р=0,007) без статистической разницы между двумя группами по частоте катетеризации.
Компьютерное напоминание может быть эффективным в совершенствовании оказания помощи пациенту (140). Использованием дизайна типа до-после с перекрестным исследованием запроса в отношении катетеризации с использованием компьютера показано уменьшение средней продолжительности катетеризации с 8 до 5 сут (Р=0,03) в подразделениях так называемого медицинского профиля и кардиологии без влияния на частоту повторной катетеризации (141). Из 36 пациентов с катетерами у 33 (92%) запрос был документирован в медицинской документации в сравнении с 10 (29%) из 34 в контрольной группе (Р < 0,001). В другом исследовании при использовании компьютерного запроса одновременно с ручными сканерами мочевого пузыря, обучением персонала, делегированием полномочий среднему персоналу, приведены данные об уменьшении частоты использования приспособлений на 81% (рассчитанный как процент катетер-сут в мочевом пузыре на 1000 пациенто-сут) и частоты КС-ИМП на 69% (36 в сопоставлении с 11 случаями на 1000 катетер-сут, Р < 0,001) (142).
| Для профилактики восходящей инфекции ухаживающий должен строго соблюдать правила. Введение катетера мужчинам значительно сложнее, поскольку мочеиспускательный канал у них имеет длину 22—25 см и образует два физиологических сужения, создающих препятствия для прохождения катетера. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях и разведенными ногами, между стопами помещают мочеприемник, лоток или кружку, куда по катетеру стекает моча. Производящий манипуляцию берет в левую руку половой член и тщательно протирает его головку, крайнюю плоть и отверстие уретры ватой, смоченной раствором борной кислоты. Затем левой рукой раздвигает губки наружного отверстия уретры, а правой рукой пинцетом или стерильной марлевой салфеткой с небольшим усилием вводит мягкий катетер, предварительно политый стерильным растительным или вазелиновым маслом. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появляется моча. Если не удается провести эластичный катетер, применяют металлический. Твердый катетер мужчинам вводит только врач. Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а немного раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера. УХОД ЗА МОЧЕВЫМ КАТЕТЕРОМ Наличие у больного постоянного катетера для удаления мочи из мочевого пузыря предусматривает тщательный гигиенический уход и соблюдение больным оптимального питьевого режима. Больному необходимо чаще употреблять жидкость, снижая концентрацию мочи и уменьшая, таким образом, вероятность развития инфекции мочевых путей. Гигиенические мероприятия должны включать уход за промежностью и собственно за катетером. При этом необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: — мыть промежность в направлении спереди назад; — следить, чтобы трубка' катетера была надежно прикреплена к внутренней поверхности бедра с по мощью пластыря; — прикреплять дренажный мешок к кровати таким образом, чтобы он находился ниже мочевого пузыря больного, но не касался пола; — следить за тем, чтобы трубка катетера не перекру чивалась и не образовывала петель. Для ухода за промежностью необходимо приготовить: резиновые перчатки, полотенце, клеенку, салфетки или бумажное полотенце, мешок для мусора, мешок для грязного белья, ватные тампоны, зажим, кувшин или тазик для подмывания, мыло. Для выполнения процедуры необходимо: — опустить изголовье кровати, чтобы больной лежал на спине горизонтально; — накрыть больного одеялом, оставив открытыми таз и ноги; — подложить клеенку под ягодицы больного и поста вить на нее судно; — попросить больного, чтобы он, согнув колени, приподнял ягодицы. Если он не в состоянии этого сде лать, перевернуть его набок и постелить клеенку, затем перевернуть вновь на спину; — налить в кувшин теплой воды; — надеть перчатки; — встать справа от больного, в правую руку взять за жим с ватным тампоном, а в левую руку — кувшин с теп лой водой. Обработку промежности начать сверху вниз: от половых органов до заднепроходного отверстия (ват ные тампоны нужно менять после каждого движения сверху вниз); — сухой салфеткой подсушить кожу промежности в том же направлении; — с помощью ватных тампонов вымыть и высушить 10 см катетера, начиная с того места, где он выходит из мочеиспускательного канала; — осмотреть область вокруг катетера, не подтекает ли моча; — прикрепить трубку катетера с помощью пластыря к внутренней поверхности бедра больного. Чтобы кате тер не вытягивался из входа в мочеиспускательный ка нал, ослабьте натяжение трубки и убедитесь, что дренажный мешок прикреплен к кровати; — убрать судно, клеенку, снять перчатки; — уложить больного поудобнее и накрыть его одея лом; — поинтересоваться о его самочувствии. Для опорожнения мочевого дренажного мешка необходимо: — надеть перчатки; — поместить под отводной трубкой дренажного мешка мерную емкость для сбора и измерения мочи; — освободить отводную трубку из держателя, находя щегося сбоку дренажного мешка, и открыть зажим труб ки.- Мочу слить в мерную емкость; — закрыть зажим, конец отводной трубки протереть салфеткой, смоченной спиртом, закрепить отводную трубку в держателе; - снимите перчатки и вымойте руки после процедуры. |
4.1 Уход за пациентом с трахеостомой. Стома - это искусственно созданное оперативным путем отверстие или искусственный наружный свищ в полый орган. Трахеостома - это искусственный наружный свищ трахеи. Ее накладывают:
- при затруднении дыхания после операций в подчелюстной области;
- обширных операциях в челюстно-лицевой области;
- расстройствах дыхания, связанных с нарушением проходимости гортани, вызванных инородным телом, опухолью, отеком гортани;
- для подачи наркоза, когда не удается дать наркоз через рот.
Цель. Освобождение трахеотомической трубки от слизи; обеспечение должного санитарного состояния трубки; уход за кожей вокруг трубки.
Показания. Ежедневный туалет 2 - 3 раза в сутки.
Оснащение. Раствор фурацилина 1:5 000; цинковая мазь или паста Лассара; 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната; вазелиновое или стерильное растительное масло; стерильные ватные шарики; стерильные марлевые салфетки; стерильный трахеобронхиальный катетер; стерильный пинцет, шпатель; почкообразные тазики - 2 шт.; стерильные ножницы; электроотсос или шприц Жане.
Виды трахеотомических трубок. а - из термолабильной пластмассы, б - нержавеющей стали.
Дата добавления: 2015-12-16; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!