Согласия на обработку персональных данных
Я, гр. ____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
_____________________________________________________________________ серия ____________, № ______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный __________________________________________________________________________ "_____" ________ года,
зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________________________________________________________,
за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)
1) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_______________________________________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) № __________, выдано _____________________________, зарегистрированного (ой) по адресу: _______________________________________________________________________,
2) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_______________________________________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) № __________, выдано _____________________________, зарегистрированного (ой) по адресу: _______________________________________________________________________,
3) сына (дочь), гр. РФ ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
_______________________________________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
|
|
|
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) № __________, выдано _____________________________, зарегистрированного (ой) по адресу: _______________________________________________________________________,
в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даем свое согласие Агентству Республики Коми по социальному развитию, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГБУ РК «Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения Удоского района», расположенному по адресу: Удорский район, с.Кослан, ул. Гагарина, 9, на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям)как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ________________________ 20__года. (или указать срок)
|
|
|
Подпись:
_______________________________________/ _____________________________________________/______________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи) (дата)
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!