Перечень документов на выдачу сертификата РСК
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата
на региональный семейный капитал
________________________ Иванова (Петрова) Екатерина Ивановна ________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус___________________________ мать ____________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол__________________________ женский ___________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения_________________ 01.01.1981г. _________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения__ п. Усогорс к, Удорский район, Республика Коми _______________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт 87 01 № 102102 выдан: 02.02.2003 г.
(наименование, номер и серия документа,
отделом внутренних дел Удорского района Республики Коми _________________.
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству___ гражданка РФ ______________________________.
(гражданка (ин) Российской _____________________________________________________________________________.
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)________
_________ 000-111-222-33 _______________________________________________________.
8. Адрес места жительства____ 169240, Республика Коми, Удорский район, с. Кослан, ул. Гагарина, д. 10, кв. 2_______________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
10. Дата рождения___________________________________________________________.
(число, месяц, год)
11. Место рождения__________________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
или доверенного лица__________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________________.
кем и когда выдан, дата выдачи)
3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица _____________________________________________________________
(наименование, номер и серия
_____________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты,
в том числе банковские, юридического лица ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
14. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Граж- данство |
| Иванов Егор Николаевич | м | I-ЕА №111222 от 01.05.2001г. | 26.04.2001 | Республика Коми п. Усогорск | гражда нин РФ | |
| Иванова Анна Николаевна | ж | I-ЕА №333444 от 31.08.2005г. | 20.08.2005 | Республика Коми п. Усогорск | гражда нка РФ | |
| Иванов Денис Николаевич | м | I-ЕА №555666 от 15.06.2011г. | 01.06.2011 | Республика Коми п. Усогорск | гражда нин РФ |
|
|
|
Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи с рождением________________ ________ третьего __________________________ребенка,
(указать очередность рождения ребенка)
_____________ Иванова Дениса Николаевича, 01.05.2012г. ________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________________.
дата рождения ребенка)
Сертификат на региональный семейный капитал ранее
______ не выдавался __________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _ не лишалась _____________________
_____________________________________________________________________________.
(не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
|
|
|
Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен (а) представить соответствующие документы.
На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим я разрешаю ГБУ РК «ЦСЗН Удорского района», Агентству Республики Коми по социальному развитию запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для выдачи мне сертификата на региональный семейный капитал.
Я согласен (на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о выдаче сертификата на региональный семейный капитал в соответствии с Законом Республики Коми «О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми» сроком до минования надобности.
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) паспорт- 1 шт.; __________________________________________________________;
2) свидетельство о рождении- 3 шт.; _________________________________________;
3) СНИЛС- 4 шт. ___________________________________________________________;
4) _________________________________________________________________________;
5) _________________________________________________________________________.
__ 01.06.2014г. _______ Иванова ________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам _____________________________________________________________________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) ___ _______________
зарегистрированы ________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
______________. __ ______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________________
______________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял ________________. ______________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Перечень документов на выдачу сертификата РСК
К заявлению прилагаются следующие документы (их копии, верность которых засвидетельствована в установленном законодательством порядке), подтверждающие право заявителя на дополнительные меры социальной поддержки:
1) документ, удостоверяющий личность заявителя;
2) документ, подтверждающий регистрацию заявителя по месту жительства (месту пребывания) на территории Республики Коми;
3) документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации лиц, указанных в части 1 статьи 2 Закона Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми";
4) свидетельство о рождении ребенка, а в случае рождения ребенка на территории иностранного государства - иной документ, подтверждающий факт рождения и регистрацию ребенка, в связи с рождением которого возникло право на получение дополнительных мер социальной поддержки, подтверждающий принадлежность ребенка к гражданству Российской Федерации;
5) документы, о рождении предыдущего ребенка (детей) либо решение суда об установлении усыновления (свидетельства об усыновлении) предыдущего ребенка (детей).
В случае смерти предыдущего ребенка (детей) представляется свидетельство о смерти;
6) сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета заявителя и детей в системе пенсионного страхования;
7) соответственно свидетельство о смерти матери, родившей детей, документы, подтверждающие объявление ее умершей, лишение ее родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, совершение ею в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, - соответственно для лиц, указанных в части 3 статьи 2 Закона Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми";
8) соответственно свидетельство о смерти родителей или единственного родителя, документы, подтверждающие объявление умершими родителей или единственного родителя, лишение родителей родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, совершение родителями в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, - соответственно для лиц, указанных в частях 4, 5 статьи 2 Закона Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми";
9) документы, удостоверяющие личность, регистрацию по месту жительства (месту пребывания) и полномочия законного представителя, - в случае представления интересов заявителя законным представителем, в соответствии с законодательством;
(пп. 9 в ред. Постановления Правительства РК от 12.01.2012 N 1)
10) документы, удостоверяющие личность и полномочия доверенного лица, - в случае предоставления интересов заявителя доверенным лицом, в соответствии с законодательством.
(пп. 10 введен Постановлением Правительства РК от 12.01.2012 N 1)
ГБУ РК «Центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения Удорского района»
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!