Малоимущими для назначения государственной социальной помощи

от__________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного (ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: ________________ ____________________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Номер телефона

Сведения о лице, являющемся представителем в соответствии с законодательством Российской Федерации:

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Семейное положение: замужем (не замужем); женат (не женат); разведен (а); одинокая мать; вдова (вдовец); опекун (нужное подчеркнуть)

Прошу зарегистрировать меня (мою семью) в качестве малоимущего (щей) и предоставить государственную социальную помощь в виде денежных выплат и натуральной помощи мне (моей семье)(выбрать один или несколько пунктов, пометив нужный квадрат):

¨ Социального пособия; ¨ Пособия на оплату проезда в общественном транспорте гражданам пожилого возраста; ¨ Пособия «От пособия к зарплате» (участия в проекте «От пособия к зарплате»); ¨ Пособия беременным женщинам, кормящим матерям на приобретение продуктов питания;

¨ Материальной помощи; ¨ Компенсации понесенных затрат на приобретение бытового сжиженного газа; ¨ Проезда по остросоциальным нуждам по территории РФ; ¨ Предоставление питания _______________ чел. №______________класса _______________________ наименование образовательного учреждения

Выплаты прошу перечислить через:

а) отделение федеральной почтовой связи________________________________________________

б) финансово-кредитное учреждение_____________________________________________________

отделение №_________________ филиала № ______________________________________________

на счёт №

Сообщаю следующие сведения:

1. О составе семьи по месту жительства (месту пребывания):

N п/п	Ф.И.О. гражданина и членов его семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер)	Родственные отношения	Категории регистрируемого (работающий, пенсионер, учащийся (N класса (группы), наименование образовательного учреждения, безработный, инвалид (гр. инв.), студент и другие категории регистрируемого)

2. Сведения о принадлежащем гражданину, членам его семьи имуществе на праве собственности (в том числе долевой собственности):

Наименование имущества	Да	Нет	Кол-во соток	Марка	Год выпуска	Год приобретения
1. Дача (дом, квартира)			х	х	х
2. Подсобное хозяйство				х	х	х
3. Земельный участок			х	х	х	х
4. Автомобиль			х
5. Прочее имущество

3) дополнительно сообщаю о социальных выплатах, получаемых мною и (или) моей семьей в виде (нужное подчеркнуть):

а) ежемесячного пособия на ребенка, рожденного до 1 января 2005 года;

б) ежемесячного пособия по уходу за ребенком до полутора лет;

в) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

г) меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

д) компенсации стоимости твердого топлива;

е) других выплат (указать) _____________________________________________________________.

Сообщаю, что ни я, ни члены моей семьи не получаем алименты на несовершеннолетних детей по причине _____________________________________________________________________.

Я обязуюсь извещать центр по предоставлению государственных услуг Удорского района об изменениях сведений о составе семьи по месту жительства (месту пребывания), о принадлежащем на праве собственности имуществе, о выплатах, получаемых мною и (или) моей семьей, являющихся основанием для отказа в предоставлении государственной социальной помощи, в течение двух недель со дня возникновения указанных изменений.

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные мне и моей семье суммы государственной социальной помощи вследствие представления документов с недостоверными сведениями взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Против проверки и обработки, предоставленных мной сведений и персональных данных, а также посещения семьи социальным работником не возражаю.

К заявлению прилагаю следующие документы:

№	Наименование документа	Кол-во
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный орган.

"____" __________ 201__ г. _______________ /__________________

(подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------- --------------------------

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. __________________________________________________________

принял специалист _________________________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г.

Расписка

Я ___________________________________________________________________________________ проживающий (ая)

(Ф.И.О.)

по адресу: _____________________________________________________________________________________________

паспорт: серия ____________№ _______________________ дата выдачи ________________________________________

кем выдан _____________________________________________________________________________________________

несу ответственность за предоставленные мною сведения и документы для получения государственной услуги.

Специалистом ГБУ РК «ЦСЗН Удорского района» разъяснено о том, что я обязан(а) сообщить в установленные законодательством сроки (изменение в составе семьи, заключение или расторжение брака, установление отцовства на ребенка, рождение или смерть члена семьи, регистрацию или снятие с регистрационного учета по месту регистрации заявителя или членов семьи, приватизацию жилого помещения, утрату права на жилое помещение – переход права собственности другому лицу, переход некоторой части доли жилого помещения в собственность другому лицу, заключение или перезаключение договора найма в частном или муниципальном жилом фонде, изменение в документе удостоверяющего личность, нахождение ребенка на полном государственном обеспечении, ограничение родительских прав, лишение родительских прав, объявление ребенка в возрасте до 18 лет полностью дееспособным в соответствии с законодательством РФ, нахождение ребенка под опекой (попечительством) и получение опекунами (попечителями) денежных средств на его содержание, выход из гражданства РФ одного из родителей и (или) ребенка, изменение доходов семьи, изменения реквизитов для получения выплат, о трудоустройстве меня и членов моей семьи, выезд на постоянное место жительства за пределы РФ, заключение под стражу, признание недееспособным, признание безвестно отсутствующим, получение пособия по безработице, досрочное прибытие супруга с воинской службы, лишение заявителя государственных наград и званий, на основании которых было назначено пособие, окончание ребенком обучения по очной форме в образовательном учреждении или достижение им 23 летнего возраста, о выплатах получаемых мною и (или) моей семьей, прекращение трудовой деятельности для специалистов ГУ и педагогических работников МОУ и ГУ, смена управляющей компании, и др.).

Я предупрежден(а) об уголовной ответственности предусмотренной статьей 159.2 «Мошенничество при получении выплат» Уголовного кодекса Российской Федерации:

1. Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных средств или иного имущества при получении пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, установленных законами и иными нормативными правовыми актами, путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение указанных выплат,

Расписка

Я _______________________________________________________________________________ проживающий (ая)

(Ф.И.О.)

по адресу: _____________________________________________________________________________________________

паспорт: серия ____________№ _______________________ дата выдачи _________________________________________

кем выдан _____________________________________________________________________________________________

несу ответственность за предоставленные мною сведения и документы для получения государственной услуги.

-наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до четырех месяцев.

2. То же деяние, совершенное группой лиц по предварительному сговору,

-наказывается штрафом в размере до трехсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до двух лет, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до пяти лет с ограничением свободы на срок до одного года или без такового, либо лишением свободы на срок до четырех лет с ограничением свободы на срок до одного года или без такового.

3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, совершенные лицом с использованием своего служебного положения, а равно в крупном размере,

-наказываются штрафом в размере от ста тысяч до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет, либо принудительными работами на срок до пяти лет с ограничением свободы на срок до двух лет или без такового, либо лишением свободы на срок до пяти лет со штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев либо без такового и с ограничением свободы на срок до полутора лет либо без такового.

4. Деяния, предусмотренные частями первой или третьей настоящей статьи, совершенные организованной группой либо в особо крупном размере,

-наказываются лишением свободы на срок до десяти лет со штрафом в размере до одного миллиона рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет либо без такового и с ограничением свободы на срок до двух лет либо без такового.

«____» ____________ 20____года ______________ /______________________________/

подпись расшифровка подписи

Один экземпляр расписки получил на руки ______________ /______________________________/ подпись расшифровка подписи

Подпись специалиста ГБУ РК «ЦСЗН Удорского района» _____________ /_______________________________/

подпись расшифровка подписи

«____» _____________ 20____ года

2. То же деяние, совершенное группой лиц по предварительному сговору,

«____» ____________ 20____года ______________ /______________________________/

подпись расшифровка подписи

Один экземпляр расписки получил на руки ______________ /______________________________/

подпись расшифровка подписи

Подпись специалиста ГБУ РК «ЦСЗН Удорского района» _____________ /_______________________________/

подпись расшифровка подписи

«____» _____________ 20____ года

Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!