Министерства здравоохранения Российской Федерации

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НСТИТУТ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России)

ул. 14-я линия 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, тел., факс: (863)300-30-05,e-mail: onko-sekretar@mail.ru

Выписка из медицинской карты амбулаторного больного №П4929/в

Ктениди Людмила Михайловна, дата рождения: 16.03.1933г.

Проживающая по адресу: Ростовская область, г. Ростов-на-Дону, пр-т Коммунистический, д. 6

Состоит на учете в РНИОИ с 20.02.2013г.

Жалобы: на кровянистые выделения из прямой кишки.

Объективно: Язык влажный чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отёков нет.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, слизистая гладкая, на 9см от ануса по левой боковой стенке пальпируется край плотного экзофитного образования.

Ранее проведенное лечение: не проводилось.

ОАК от 25.02.2013г.	Hb- 125Г/Л, Л-6,9Х10⁹/Л, Эр-4,2х10¹²/л, ЦП-0,88, Э-0, П-8, С-71, Л-18, М-2, СОЭ-15мм/ч
ОАМ от 25.02.2013г.	Уд.вес1012, цвет-темно-желтый; белок-нет, сахар-нет, ацетон – нет, Л -нет п./зр, Эр –нет.
Биох. от 25.02.2013г.	Об.белок 72,0г/л; мочевина 3,5мммоль/л; креатинин -33, билирубин общ. 8,5 ммоль/л, глюкоза 4,8 мммоль/л.
	Группа крови О(I)первая, резусфактор «+»(положительный), RW-отр, ВИЧ-отр, маркеры гепатитов (В,С)-отрицательные
ФЛО от 25.02.2013г.	Легкие и сердце без патологии.
МРТ органов малого таза от 21.02.2013г.	Инволютивные изменения матки и яичников. Миоматозные изменения матки.
Видеоректоскопия от 20.02.2013г.	на 9см от ануса по левой боковой стенке плотный экзофитный t-r до 2см в диаметре.
Верификация процесса от 23.01.2013г.	№2093-96 – G3 аденокарцинома
ЭКГот 25.02.2013г.	горизонтальная эл. позиция сердца, гипертрофия левого желудочка. Снижены восстановительные процессы.

Проведено обследование:

Диагноз: (С 20) c-r прямой кишки T2N0M0 St.I, гр.2.

Сопутствующий: Миома матки.

Больной показано оказание высокотехнологичной медицинской помощи в ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, согласно приказа Минздравсоцразвития России № 1629н от 29 декабря 2012 г. «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи».

Вид ВМП 09.00.001: Видеоэндоскопические внутриполостные и видеоэндоскопические внутрипросветные хирургические вмешательства, интервенционные радиологические вмешательства, малоинвазивные органосохранные вмешательства при злокачественных новообразованиях, в т.ч. у детей.

Код операции 009.000.373: эндоскопическая резекция прямой кишки микрохирургическая

Врач А.В. Дашков

Зав. поликлиническим отделением М.Н. Дурицкий

Главный врач А.А. Маслов

Г.

Жалобы: на кровянистые выделения из прямой кишки, периодические запоры.

Anamnesis morbi: страдает хроническим геморроем с 1963г., с периодами обострения до 1-2 раз в год. Последние 4 месяца отмечает постоянные кровянистые выделения из прямой кишки. 31.01.2013г. по скорой помощи доставлена в МБУ МЗ «ГБ №6» с ректальным кровотечением, где проводилась консервативная гемостатическая терапия с положительным эффектом. При ФКС – осмотр до слепой кишки, выявлен полип на 10см от ануса на короткой ножке, до 1,2см в диаметре, взята биопсия (г/а №2093-96 – G3 аденокарцинома). Долихосигма, дивертикулез сигмовидной кишки. Направлена в РНИОИ для дальнейшего дообследования и определения тактики лечения. В поликлинике РНИОИ при пальцевом исследовании прямой кишки – на 9см от ануса по левой боковой стенке пальпируется край плотного экзофитного образования. При видеоректоскопии от 20.02.2013г. на 9см от ануса по левой боковой стенке выявлен плотный экзофитный t-r до 2см в диаметре. При МРТ малого таза от 21.02.2013г. – инволютивные изменения матки и яичников. Миоматозные изменения матки. Госпитализирована в отделение общей онкологии для оперативного лечения.

Экспертный анамнез: Пенсионер. Не работает. В листке нетрудоспособности не нуждается.

Anamnesis vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Эпидемиологический анамнез благополучен. Гемотрансфузии отрицает. Отмечает выраженную аллергическую реакцию на новокаин. Со слов больной около 30 лет назад перенесла операцию по поводу тромбофлебита обеих нижних конечностей в РостГМУ. Около 20 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу которой наблюдается у терапевта по месту жительства, постоянно принимает тенорик, индап. Страдает ожирением 2ст. Около 15 лет назад перенесла холецистэктомию в ЦГБ №1 г. Ростова-на-Дону. Около 2 лет назад перенесла грыжесечение с пластикой по поводу левосторонней паховой грыжи, по месту жительства.

Рост – 168см, масса тела – 88кг. ИМТ – 31,53.

Status prаesens: Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 68 уд. в 1минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/90мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Легкие: аускультативно: везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет.

Status localis: Язык влажный чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отёков нет. Послеоперационные рубцы в паховой области слева и левом подреберье без особенностей. Определяется варикозное расширение вен обеих конечностей, послеоперационные рубцы без особенностей.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, на 9см от ануса по левой боковой стенке пальпируется край плотного экзофитного образования.

Диагноз: с-r прямой кишки T1-2N0M0, гр.2.

Сопутствующий: Состояние после оперативного лечения по поводу тромбофлебита обеих нижних конечностей в РостГМУ около 30 лет назад. Состояние после холецистэктомии в ЦГБ №1 г. Ростова-на-Дону около 15 лет назад. Состояние после грыжесечения с пластикой по поводу левосторонней паховой грыжи, по месту жительства около 2 лет назад. Артериальная гипертензия. Ожирение 2ст. ВБНК.

План обследования: общ. анализ крови, мочи, биохимия крови. Rh-фактор, коагулограмма. ЭКГ. ФЛО. Консультация гинеколога, терапевта.

План лечения: операция.

Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!