Тест на зворотність бронхообструкції

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 44Следующая ⇒

ХОЗЛ проявляється обмеженням потоку повітря, яке зазвичай прогресує, повністю не зникає і явно не змінюється протягом декількох місяців. Традиційно для вимірювання ступеня зворотності використовувалися бронходилататори або кортикостероїди, щоб підтвердити діагноз або диференціювати пацієнтів з бронхіальною астмою від пацієнтів з ХОЗЛ.

Оновлена настанова 2010 року рекомендує проведення постбронходилатаційної спірометрії для підтвердження діагнозу ХОЗЛ.

Вимірювання постбронходилатаційного ОФВ₁/ЖЄЛ використовується для підтвердження діагнозу, ОФВ₁ – для оцінки тяжкості ХОЗЛ, ступеня зворотності обмеження потоку повітря (зміна ОФВ₁ після прийому бронходилататора або глюкокортикостероїда) та прогнозування відповіді на довгострокове застосування бронходилататорів або глюкокортикостероїдів^46,69,70

Існують деякі труднощі у зв'язку з цією методикою:

· ступінь зворотності ОФВ₁ може варіювати від 10% до 20% при проведенні в різних умовах. Щоб уникнути хибних результатів пацієнтів з низьким ОФВ₁ рекомендується враховувати мінімальний приріст абсолютного значення ОФВ₁ на 200 мл. В реальній практиці може спостерігатись значна варіабельність ОФВ₁ у відповідь на різні подразники;

· проведення спірометричного тесту на зворотність бронхообструкції в різних умовах може надавати суперечливі дані;

· визначення величини значущої зміни винятково випадкове;

· тест на зворотність бронхообструкції не дає змоги адекватно оцінити реакцію на довгострокову терапію;

· діагностично достовірним може вважатися результат спірометричного тесту на зворотність бронхообструкції, якщо зміна ОФВ₁ складає більше 400 мл.

Тест на зворотність бронхообструкції пропонувався попередніми національними і міжнародними настановами [BTS⁷¹& GOLD⁷²], але в останніх настановах, розроблених спільно Американським торакальним товариством і Європейським респіраторним товариством, не рекомендується.

Настанова BTS/SIGN⁷³ рекомендує використання об'єктивного тесту для того, “щоб спробувати” підтвердити діагноз. У цьому розділі обговорюється факт, що істотна зміна ПОШвид (на 20 % або більше) дає підстави запідозрити наявність у пацієнта бронхіальної астми. Проте, на перший план висувається те, що у багатьох пацієнтів коливання буде менше ніж вказане вище, і висновком цього є те, що тест є “розумно визначеним, але не чутливим”.

Настанова також нагадує, що збільшення ОФВ₁ на 15 % або 200 мл після інгаляції b2-агоністів короткої дії або преднізолону для перорального застосування може спостерігатись при астмі, але це не є диференціально-діагностичним критерієм БА та ХОЗЛ.

В більшості випадків діагноз ХОЗЛ визначається поєднанням історії хвороби, симптомів і основної спірометрії. Тест на зворотність бронхообструкції не дає додаткової інформації для ідентифікації пацієнтів з бронхіальною астмою та ХОЗЛ.

Висновки досліджень	Рівень доказовості
Є значна варіабельність у коливаннях ОФВ₁ після інгаляції бронходилататора між індивідуальними і в межах індивідуальних тестувань, перевірених в різні дні^44,74	II b
Запропоновано багато різних методів для оцінки відповіді на бронходилататор^75-78	II b
Зміна ОФВ₁ принаймні на 160 мл вимагає виключити зміни в межах природної варіабельностіі ОФВ₁ у людей з вентиляційними порушеннями⁷⁹	II b
При дослідженні пацієнтів з доведеною постійною обструкцією дихальних шляхів, верифікованою як наявність ХОЗЛ або бронхіальна астма на підставі історії хвороби⁸⁰ встановлено, що клінічний діагноз був вірний, що підтверджено ознаками запалення при бронхіальних біопсіях і кількості диференціальних клітин у зібраних зразках харкотиння. Тест був неспроможний до диференціювання цих двох груп	III
Бронходилатаційні тести виконані з різними дихальними маневрами до і після застосування бронходилататора дають різні результати⁸¹	II b
Відповідь на короткий курс стероїдів для перорального застосування не прогнозує відповідь на довгострокову терапію⁸²	I b

№	Рекомендація	Ступінь рекомендованості
R12	Для більшості пацієнтів проведення спірометричного тесту на зворотність бронхообструкції, як частини діагностичного процесу або початкової стратегії терапії бронходилататорами або кортикостероїдами, не потрібне. Його проведення може бути даремне або дати неправильні результати тому що:	D
	· повторне вимірювання ОФВ₁ може демонструвати спонтанну зміну результату;	B
	· проведення тесту на зворотність бронхообструкції в різних умовах може давати суперечливі дані;	B
	· діагностично достовірним може вважатися результат тесту на зворотність бронхообструкції, якщо зміна ОФВ₁ має значення більше 400 мл;	B
	· визначення величини значущої зміни винятково випадкове;	B
	· тест на зворотність бронхообструкції не прогнозує відповідь на довгострокову терапію.	A

Рекомендації:

№

Рекомендація

Ступінь рекомендованості

R13

ХОЗЛ і бронхіальна астма часто при зборі анамнезу (і дослідженнях) диференціюються один від одного при первинному зверненні пацієнтів, що не лікувалися раніше. Ці діагностичні ознаки (такі як наведені тут в таблиці нижче) повинні використовуватися для розмежування астми від ХОЗЛ. Таб.6 Диференційна діагностика ХОЗЛ і бронхіальної астми.

Критерій	ХОЗЛ	Бронхіальна астма
Курець або колишній курець	Майже завжди	Можливо
Симптоми у віці після 35 років	Зазвичай	Іноді
Хронічний кашель	Зазвичай	Невідомо
Порушення дихання	Стійке і прогресує	Мінливе
Нічні прокидання з порушенням дихання та/чи задишкою	Рідко	Зазвичай
Значна денна або день від дня зміна симптомів.	Рідко	Зазвичай

R14	Подальше обстеження пацієнтів (з використанням спірометрії, пікфлуометрії або загальноклінічними методами) також сприяє диференціації ХОЗЛ і астми.	D
R15	При діагностичних сумнівах для ідентифікації астми повинні бути використані наступні критерії: · збільшення ОФВ₁(> 400 мл) у відповідь на прийом бронходилататорів; · збільшення ОФВ₁(> 400 мл) у відповідь на прийом преднізолону для перорального застосування по 30 мг щодня протягом 2 тижнів; · послідовні проведення пікфлуометрії демонструють коливання на 20 % або більше протягом дня або день за днем. Клінічно виражене ХОЗЛ не підтверджується за умов, що показники ОФВ₁ і ОФВ₁/ЖЄЛ повертаються до розрахункових при використанні медикаментозного лікування.	D
R16	Якщо діагностичний сумнів залишається, потрібне спрямування для детальнішого обстеження, яке включає використання методів візуалізації (рентгенографію, КТ та ін.) і вимірювання T _LCO.	D
R17	Якщо пацієнти повідомляють про помітне зниження вираженості симптомів у відповідь на інгаляційну терапію, діагноз ХОЗЛ повинен бути переглянутий.	D

Коментар робочої групи:

Робоча група вважає за необхідне доповнити клінічну настанову даними про методику проведення реверсивного спірометричного тесту.[203]

Оцінка результатів реверсивного спірометричного тесту (з бета-агоністом/бронходилататором). [203]

Підготовка

• Перед тестуванням стан пацієнта має бути стабільним, обов’язково відсутність респіраторних інфекцій. • Пацієнт не повинен приймати бронходилататори короткої дії впродовж 6 годин, бронходилататори пролонгованої дії впродовж 12 -24 годин, пролонговані форми теофілінів впродовж 24 годин перед тестом, холінолітики пролонгованої дії впродовж 36 годин

Спірометрія

• Провести базисну спірометрію • Бронходилататор призначається в певній дозі шляхом інгаляцій через спейсер або небулайзер. Відповідною є протокольна доза 200-400 мкг сальбутамолу * Повторити спірометрію через 15-30 хвилин після вдихання бронходилататора, оцінити зміну показників обструкції.

Оцінка тяжкості і прогнозу

ХОЗЛ є гетерогенним за проявами, тому жодне окреме дослідження не може дати відповідну оцінку дійсної тяжкості хвороби у конкретного пацієнта. Оцінка ступеня тяжкості важлива, тому що це має значення для вибору терапії і впливає на прогноз.

Інші настанови використовували спірометрію для класифікації ступеня тяжкості хвороби, але така тактика використання однієї тільки спірометрії може недооцінити вплив хвороби на деяких пацієнтів. Проте, спірометрія може використовуватися для оцінки тяжкості обструкції і впливати на терапію і оцінку прогнозу.

Для визначення легкої, помірної і важкої ступенів обструкції рекомендовані пороги 80 %, 50 % і 30 %, які дозволяють визначити межі і мають значення для вибору терапії і для оцінки прогнозу, а також корелюють із значеннями, що рекомендуються в GOLD і в настанові Aмериканського торакального товариства та Європейського респіраторного товариства.⁴⁶ [Національні Інститути Здоров'я NHLaBI. Глобальна стратегія діагностики, ведення і попередження ХОЗЛ, Глобальна ініціатива для ХОЗЛ (GOLD) 2011

Настанова NICE 2004 року стверджувала, що оцінка перебігу ХОЗЛ повинна включати оцінку ступеня обструкції дихальних шляхів, непрацездатності, частоти загострень і ряд прогностичних чинників. З того часу ряд клінічних індексів був порівняний з ОФВ₁ в оцінці наслідків ХОЗЛ^83-97.

Клінічні показники, включаючи переносимість фізичних навантажень, працездатність, повинні використовуватися разом із спірометрією, щоб забезпечити багатовимірний індекс, а подальші дослідження вивчали можливість використання зазначених показників для оцінки прогнозу клінічного перебігу в порівнянні з ізольованим використанням ОФВ₁ ^98-102.-

Необхідно оцінити, чи може багатовимірна оцінка використовуватися в звичайній практиці, щоб допомогти в прогнозуванні таких подій як загострення, госпіталізацію і смертність у людей із стабільним ХОЗЛ.

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 1809; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!