КОНТРОЛЬ ЗА ИЗМЕНЕНИЕМ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
ФИО ____________________________________________________________________ Дата рождения_______________________
Дата | Время | Изменение положения тела правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д. | Подпись | Дата | Время | Изменение положения тела правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д. | Подпись | Дата | Время | Изменение положения тела правый бок, левый бок, спина, верхняя часть выше, сидя в постели, коляска, стул, сидя на краю кровати и т.д. | Подпись |
| 8.00 |
| 8.00 |
| 8.00 | ||||||
10.00 | 10.00 | 10.00 | |||||||||
12.00 | 12.00 | 12.00 | |||||||||
14.00 | 14.00 | 14.00 | |||||||||
16.00 | 16.00 | 16.00 | |||||||||
18.00 | 18.00 | 18.00 | |||||||||
20.00 | 20.00 | 20.00 | |||||||||
22.00 | 22.00 | 22.00 | |||||||||
00.00 | 00.00 | 00.00 | |||||||||
2.00 | 2.00 | 2.00 | |||||||||
4.00 | 4.00 | 4.00 | |||||||||
6.00 | 6.00 | 6.00 |
В экстренных случаях действовать соответственно листовке «SOS»
Приложение № 6
КОНТРОЛЬ НАЛИЧИЯ БОЛЕЙ
ФИО_____________________________ Дата рождения ________________ палата_________ месяц _________________
|
|
Дата Время | Состояние боли по оценочной шкале | Локализация боли | Субъективная оценка состояния (общее состояние) | Возникновение боли (в покое, при движении, прикосновении) | Что предпринято | Результат | Подпись |
Приложение № 7
Информационно-титульный лист Фамилия Имя Отчество: |
Дата рождения: |
Контактное лицо: |
Телефон: |
Ответственный сотрудник в ЦСО: |
Телефон: |
Приложение № 8
Биографический опросник
ДЕТСВО И ЮНОСТЬ
Родители: |
Когда умерли: |
Сестры/братья: |
К кому из членов семьи имеет особенную привязанность: |
Место рождения, переезды: |
ПРОФЕССИЯ И СЕМЬЯ
Профессиональная деятельность (образование, место работы): |
Семейное положение (женитьба, разводы, потери): |
Дети (имена, даты рождения, где живут, живы/умерли): |
Близкие люди (соседи, друзья): |
|
|
ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ
Важные жизненные переживания (пережил войну, потеря близких, достижение успеха, жизненные удачи): |
Контактность (раньше и сегодня): |
Какие критерии особенно важны (аккуратность, точность, вежливость): |
Принадлежность к религии (что важно соблюдать): |
ВОСПРИЯТИЕ ОКРУЖЕНИЯ
Ограничения зрения: |
Ограничения слуха: |
Любимая музыка: |
Любимые запахи: |
Правша/левша: |
Какую роль играет активность (движение, участие в мероприятиях): |
Отношение к близости (прикосновения желательны/не желательны): |
ЗАНЯТОСТЬ
Чем получатель социальных услуг занимался с удовольствием раньше:
- Ведение домашнего хозяйства
- Хобби
- Спорт
- Путешествие
- Домашние животные
- Велосипедные прогулки
Какие темы интересны получателю (политика, кулинария и т.д.): |
Какие средства массовой информации предпочитает:
- радио
- телевидение
- газеты
Коллекционирование:
- марки
- монеты
- камни
- не коллекционировал
Любимые игры: |
ПРИВЫЧКИ В ОБЛАСТИ ГИГИЕНЫ:
Проведение утреннего/дневного туалета (время, последовательность: лицо, руки, зубы и т.д., частота, ванна, душ): |
|
|
- холодная вода
- теплая вода
Моющие средства: |
Крема, лосьоны: |
Как часто и чем чистил(а) зубы (протезы): |
Как часто брился: |
Как ухаживал(а) за волосами: |
ОДЕЖДА
Любимый вид одежды, цвет, карманы (есть/нет), украшения, часы и т.д.: |
ПИТАНИЕ, ПИТЬЕВОЙ РЕЖИМ
Любимая еда: |
Любимые напитки: |
Культура за столом (использование столовых приборов, салфетки): |
Телосложение раньше:
- худой
- плотный
- полный
- очень полный
Падает ли вес в последнее время:
- да
- нет
Если да, то почему |
ОТДЫХ И СОН
В какое время получатель ложился спать: |
В какой позе получатель привык засыпать: |
Какую позу получатель не воспринимает: |
Существуют ли ритуалы (музыка, второе одеяло для ног, ночник, не выключать свет, засыпать под телевизор и т.д.): |
В какое время получатель встает утром: |
Спит ли днем, если да, во сколько: |
От чего расслабляется (тишина, музыка, природа): |
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Были ли тяжелые заболевания в детстве, юности, старости (какие?): |
Как переживал(а) свои заболевания и болезни близких: |
Приложение № 9
Лист врачебных назначений лекарственных средств
|
|
Дата назначения/ Врач | Название медикамента | Форма | Примечание | Дозировка | Дата отмены | |||
утро | обед | вечер | ночь | |||||
Приложение № 10
Дневник контроля питания
Дата | Приготовленное блюдо | Съедено (да/нет) | Примечание | Иные блюда | Съедено (да/нет) | Примечание |
Приложение № 11
Д невник контроля артериального давления
Дата | Время | Артериальное давление | Пульс | Примечание |
Приложение № 12
Дневник контроля уровня глюкозы в крови
Дата | Время | Глюкоза в крови | Примечание |
Приложение № 13
Дневник контроля дефекации
Дата | Время | Примечание |
Приложение № 14
Дневник контроля питьевого режима
Дата | Время | Вид напитка | Количество, мл |
Приложение № 15
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 1831; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!